Течение средней степени тяжести

2.    Течение средней степени тяжести

ý  Обострения 3-4 раза в год, протекают с типичным длительным болевым синдромом;

ý  Выявляется панкреатическая гиперферментемия;

ý  Определяется умеренное снижение внешней секреторной функции поджелудочной железы и похудание;

ý  Отмечается стеаторея, креаторея, амилорея;

3.    Тяжёлое течение

ý  Частые и длительные обострения с упорным болевым синдромом;

ý  Панкреатогенные поносы;

ý  Падение массы тела, вплоть до прогрессирующего истощения;

ý  Резкое нарушение внешнесекреторной функции;

ý  Осложнения (сахарный диабет, псевдокисты, стеноз двенадцатиперстной кишки увеличенной головкой поджелудочной железы).

Этапы заболевания

В течение хронического панкреатита можно выделить этапы заболевания:

   1.    Начальный этап болезни протяженностью в среднем 1-5 лет (до 10 лет). Наиболее частое проявление - боль различной интенсивности и локализации: в верхней части правой половины живота при поражении головки поджелудочной железы, в эпигастральной области при поражении тела, в левом подреберье при поражении хвоста поджелудочной железы; боли опоясывающего характера связаны с парезом поперечно-ободочной кишки и встречаются нечасто. Диспепсический синдром если и наблюдается, то имеет явно сопутствующих характер и купируются при лечении первым.

   2.    Развернутая картина болезни выявляется чаще позднее и продолжается в основном 5-10 лет. Основные проявления: боль; признаки внешнесекреторной недостаточности; элементы инкреторной недостаточности (гипергликемия, гипогликемия). Признаки внешнесекреторной недостаточности выходят на первое место.

   3.    Осложненный вариант течения ХП (в любом периоде). Стихание активного патологического процесса или развитие осложнений чаще возникает через 7-15 лет от начала болезни. У 2/3 больных наблюдается стихание патологического процесса за счет адаптации больного к ХП (алкогольная абстиненция, санация билиарной системы, соблюдение диеты), у 1/3 развиваются осложнения. Изменяется интенсивность болей, или их иррадиация, динамика под влиянием лечения.

Осложнения хронического панкреатита

-      Холестаз (желтушный и безжелтушный);

-      Инфекционные осложнения (воспалительные инфильтраты, гнойные холангиты, перитониты, септические состояния);

-      Кровотечения (эрозивный эзофагит, синдром Мэллори-Вейса, гастродуоденальные язвы);

-      Подпечёночная портальная гипертензия;

-      Тромбоз портальной и селезеночной вен;

-      Выпотной плеврит;

-      Обструкция ДПК;

-      Гипогликемические кризы;

-      Рак поджелудочной железы;

-      Панкреатический асцит;

-      Абдоминальный ишемический синдром.

Кисты и псевдокисты к осложнениями не относят (имеется «кистозный» вариант ХП, за исключением больших кист.

Диагностика

Процесс развития диагностических технологий в панкреатологии прошёл 3 этапа – до начала 70-х гг, 70-80 гг., и 90-е годы.

I.     Этап

1)    Клиническое обследование;

2)    Изучение результатов копрограмм – типичный копрологический синдром недостаточности панкретического пищеварения развивается при утрате 80-90% функционирующей паренхимы;

3)    Рентгенологическое исследование органов брюшной полости – позволяет выявить кальцинаты на поздних стадиях у 30% больных.

II.    Этап

1)    «Золотой стандарт» - ЭРПХГ;

2)    УЗИ;

3)    КТ – можно выявить очаги некрозов, кальцинаты, кисты, которые не обнаруживаются при УЗИ. Кроме того, меньшее число неудач при тучности и пневматозе.

Общим недостатком методов визуализации является недостаточная информативность при раннем распознавании хронического панкреатита, когда морфологические изменения отсутствуют. В этом случае необходимо оценить функцию поджелудочной железы.

4)    Тесты, позволяющие оценить функцию поджелудочной железы:

ý  Прямые (требуют дуоденального зондирования):

ü  Секретин-холецистокининовый (секретин-церулиновый) тест;

ü  Тест Лунда;

ý  Непрямые (неинвазивные, косвенные):

ü  Химические методы оценки креатореи и стеатореи – РАВА-тест (бентираминовый) и панкреалауриновый;

ü  Радионуклидные методы – тест с меченным триолеином и масляной кислотой.

ü  Прямая количественная оценка содержания панкреатических ферментов в кале – эластазный тест.

III.  Этап

ý  Эндоскопическая ультрасонография – возможно раннее выявление изменений паренхимы и протоков при сравнении с обычной паренхимой (чувствительность – 86%, специфичность – 98%).

Лечение

При первом обращении пациента к врачу на первый план могут выступать различные синдромы: боль в животе, проявления экзокринной или эндокринной панкреатической недостаточности, осложнения панкреатита, например, желтуха. Соответственно с этим и лечение больных проводится по нескольким направлениям: большое значение имеет отказ от употребления алкоголя, даже у пациентов с неалкогольной этиологией заболевания; соблюдение диеты с низким содержанием жира (до 50–75 г/сут) и частым приемом небольших количеств пищи; купирование боли; проведение ферментной заместительной терапии, борьба с витаминной недостаточностью; лечение эндокринных нарушений.

Состоит из 3 этапов:

    1.    Оказание неотложной помощи с тяжелым обострением отечно-интерстициального панкреатита, приближающегося по симптомам к острому.

    2.    Оказание помощи при обострении, не достигшем степени острого.

    3.    Поддерживающая терапия после стихания явлений обострения.

Неотложная терапия больному с тяжелым обострением отёчно-интерстициального ХП

Характерными особенностями болезни обычно оказываются упорные боли в верхней половине живота, нередко сопровождающиеся рвотой и симптомами общей интоксикации. Принципы неотложной терапии:

Уменьшить до минимума функциональную активность ПЖ: голод (в первые 3 дня, разрешается пить минеральную воду, чай с мёдом, белковые омлеты на пару, объём жидкости должен обеспечивать потребности организма /1,5-2 литра), удаление содержимого желудка с помощью постоянного отсоса через назогастральный зонд, прием антацидов и Н₂-гистаминовых блокаторов 2-5 поколения, ИПП, сандостатина.

ý  Октреотид (сандостатин) – синтетический аналог соматостатина, оказывает подавляющее влияние на активность ацинарных клеток: уменьшает захват АК из плазмы крови, что приводит к снижению синтеза ферментов. Определённое значение имеет стимуляция высвобождения кальцитонина, который тормозит выход кальция из костей. Наиболее оправданно применение этого препарата при остром деструктивном панкреатите, однако он эффективен и при профилактике осложнений – кист, ферментативных серозитов, панкреатических свищей. Назначают по 100 мкг 3 раза в подкожную клетчатку первые 5 дней (выпускается в ампулах по 1 мл (50, 100, 500 мкг);

ý  e-АКК по 150-200 мл 5% раствора внутривенно, 10-15 вливаний;

ý  Ранитидин по 150 мг внутривенно каждые 8 часов;

ý  Фамотидин по 40 мг внутривенно каждые 12 часов;

ý  При выраженном и резистентном болевом синдроме – ненаркотические анальгетики – трамал, дипидолор, реже промедол. Морфин противопоказан.

Схожим образом тормозит панкреатическую секрецию синтетический опиоидный пептид даларгин, b-адреноблокаторы, антисеротониновые препараты (перитол), М-холинолитики (гастроцепин). Особого внимания заслуживает антагонист холецистокинина L-364-718.

Борьба с отёком ПЖ и парапанкреатической клетчатки (маннитол, фуросемид и др.). Предотвращение ферментной интоксикации (контрикал, гордокс). Уменьшение интенсивности болей (растворы парацетамола, анальгина, промедола в сочетании со спазмолитиками).

ý  50% -2 мл раствора анальгина + 2%-2 мл раствора папаверина;

ý  5 мл баралгина;

ý  Спазмолитический эффект может оказать эуфиллин, нитроглицерин;

ý  При упорном болевом синдроме у больных с обструктивными формами хронического панкреатита – эндоскопическая сфинктеротомия, дренирование и удаление конкрементов из главного панкреатического протока.

Коррекция водно-электролитного баланса. Предупреждение инфекционных осложнений (амоксициллин, цефобид). По показаниям – парентеральное питание.

После купирования болевого синдрома или с 4-го дня от начала лечения: дробное питание с ограничением животного жира, полиферментные препараты (креон, панцитрат по 1-2 капсулы 3 раза в сутки), постепенная отмена анальгетиков, инфузионной терапии, с продолжением приёма блокаторов секреции на протяжении 2-3 месяцев; прокинетики (мотилиум, координакс по 10 мг 3-4 раза в день)

Терапия при обострениях хронического панкреатита, не достигших степени острого

Больные, у которых часто возникают рецидивы панкреатита, очень чувствительны к характеру питания. При тяжелых обострениях с ночными болями и рвотой, целесообразно прибегнуть к голоданию в течение 1-3-5 суток, корригируя водно-электролитный баланс парентеральным введением раствора Рингера, глюкозы и др. Начинают с диеты 1б или 1б, а далее переходят на диету 5 или 5п.

В период «голодания» разрешают щелочную минеральную воду, чай с мёдом, отвар из шиповника, белковые омлеты на пару. Объём жидкости должен обеспечивать потребности организма (1,5-2 литра с сутки).

В последующем в диету включаются протёртые вегетарианские супы, кисели, картофельное и морковное пюре, жидкие каши на воде с ограничением животных жиров. По мере исчезновения диспептических явлений и уменьшения болей пищевой рацион расширяется – рекомендуются белые сухари, мясные блюда из варенного мяса, отварная нежирная рыба, обезжиренный творог с сахаром, крупяные пудинги.

Снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы:

Сандостатин (октреотид) – оказывает подавляющее влияние на активность ацинарных клеток, уменьшает захват аминоксилот из плазмы, приводит к снижению выработки ферментов. Определённое значение имеет стимуляция сандостатином высвобождения кальцитонина, который тормозит выведение кальция из костей (ионы кальция являются стимуляторами внешнесекреторной функции поджелудочной железы). Наиболее оправдано применение этого препарата при остром деструктивном панкреатите, однако он эффективен и при хроническом панкреатите, а также при профилактике осложнений: псевдокист, ферментных серозитов, панкреатических свищей. 5-фторурацил по 200 мг внутривенно в 300 мл физиологического раствора; ε-АКК по 150-200 мл 5% раствора внутривенно, 10-15 вливаний; Н₂-гистаминовые блокаторы; ИПП

Применение ингибиторов ферментов (контрикал, гордокс, трасилол). Они инактивируют трипсин, замедляют воспалительно-деструктивные процессы в поджелудочной железе, уменьшают интоксикацию.

Эти препараты не подавляют активность эластазы, фосфолипазы А₂, кининокининазы. Установлен быстрый распад препарата ещё до попадания в орган-мишень. Из химических ингибиторов трипсина применяют метилурацил (в дозе 0,5 г 4 раза в день) или пентоксил (по 0,2 г 4 раза в день) в течение 3-4 недель.

В период обострения потребление жира уменьшают до 70-80 г/сутки. В первые дни обострения желательно употреблять слизистые супы, домашний творог, жидкие каши, мясные тефтели и фрикадельки, подсушенный хлеб или белые сухари.

Медикаментозное лечение основано на сочетании холино- и спазмолитических препаратов с антацидами и Н₂-блокаторами, анальгетиками, ферментными и антиферментными препаратами.

При тяжелых болевых приступах как эффективные препараты показали себя глицерил-тринитрат и амилнитрит, возможно, за счет увеличения концентрации цАМФ и цГМФ в гладкомышечных клетках СО.

Бутилскополамин-бромид тормозит фазные сокращения при внутривенном введении, не влияя на уровень базального давления, и показан как при острых болевых приступах панкреатита (в виде внутримышечных инъекций), так и как поддерживающая терапия в течение нескольких месяцев при стойком болевом синдроме (в виде таблеток или свечей).

Дротаверин хлорид, аналог папаверина, приводит к расслаблению гладкомышечных клеток, ингибируя цитоплазматический фермент фосфодиэстеразу и тем самым увеличивая концентрацию цАМФ. Дротаверин обладает профилактическим действием у части больных, примерно в половине случаев пероральный прием дротаверина облегчает боль и снижает выраженность гиперамилаземии.

Другим миотропным спазмолитиком, который в последние годы с большим успехом весьма эффективно используется при лечении хронического панкреатита является мебеверин. Этот препарат снижает тонус панкреатического и желчных сфинктеров, и уменьшает сократительную активность желчного пузыря. Важным преимуществом этого препарата по сравнению с другими спазмолитическими средствами является отсутствие угнетающего влияния на нормальную перистальтику кишечника.

Тербуталин, b₂-агонист, который, как и аминофиллин, увеличивает уровень цАМФ в гладкомышечных клетках сфинктера, вызывает расслабление СО. Облегчает спазмы при дискинезии СО и пинаверин бромид, новый блокатор кальциевых каналов. Релаксирующим действием на СО обладают некоторые психотропные препараты. Так, некоторые исследователи рекомендуют использовать для лечения ГСО хлорпромазин, антагонист кальмодулина, который оказывает выраженное спазмолитическое действие на гладкие мышцы.

Одестон (гимекромон) оказывает селективное спазмолитическое действие на ЖВП. Применяют по 400 мг (2 таблетки) 3 раза в день.

Принято считать, что заместительная ферментная терапия необходима, если ежедневное выведение жира превышает 15 г и у больного постоянно уменьшается масса тела.

В регуляции панкреатической секреции важная роль отводится липазе и трипсину. В просвете ДПК количество трипсина, способное по закону обратной связи ингибировать панкреатическую секрецию, должно составлять 150-300 мг в течение 1 часа, а для обеспечения гидролиза нейтрального жира - липазы не менее 20 000 ЕД.

При выборе ферментов следует принимать во внимание значительную потерю активности фермента при его продвижении по ЖКТ пищи, особенно липазы. Поэтому при выборе препарата в первую очередь необходимо учитывать содержание в нём липазы.

При рН 4,0 и ниже активность липазы быстро утрачивается. В желудке (при рН 7,9) активность ферментов быстро снижается, лишь их небольшое количество поступает в ДПК в активной форме. Поэтому предпочтительнее приём препарата в форме микросфер. Микросферы должны покидать желудок одновременно с пищей.

Ферменты, заключенные в микросферу диаметром более 2 мм задерживаются в желудке после того, как произошла эвакуация жиров в ДПК (даже микросферы диаметром 1,2 мм эвакуируются с меньшим, но все же некоторым запозданием по сравнению с жирами). Таким образом, желательно, чтобы ферментные препараты были заключены в микросферы диаметром менее 1,2 мм.

Ферментные препараты в минимикросферах проходят следующий путь: в желудке растворяется внешняя капсула, высвобождая микросферы, которые равномерно перемешиваются с пищей, поступают в ДПК, где происходит растворение их оболочки и выделение содержимого.

Такими свойствами обладает только микросферические ферменты с высоким содержанием липазы, амилазы, протеаз со специальной кишечно-растворимой оболочкой (ликреаза, панцитрат, креон).

Препарат	Ликреаза	Панкреатин	Панцитрат	Фестал	Панзинорм форте	Мезим форте	Креон
Липаза	12 000	12 500	10 000	4 500	6 000	3 500	8000
Амилаза	14 000	12 500	9 000	3 600	7 500	4 200	9000
Протезаы	660	1000	500	300	1500	2500	450

Классификация ферментных препаратов

I.     Препараты, содержащие амилазу, липазу, протеазы:

1)    Панкреатин

ý  Креон

ý  Мезим форте

ý  Панцитрат

ý  Трифермент

ý  Фестал Н

2)    Панкреолипаза

II.    Препараты, содержащие панкреатин и желчегонный компонент:

ý  Панкурмен

III.  Препараты, содержащие панкреатин, гемицеллюлозу и компоненты желчи:

ý  Дигестал

ý  Инетал

ý  Мезим

ý  Фестал

ý  Энзистал

IV.   Препараты, содержащие панкреатин, желчные кислоты, аминокислоты, соляную кислоту:

ý  Панзинорм форте

Препараты, содержащие желчные кислоты при панкреатите противопоказаны; содержащие гемицеллюлозу – не желательны.

Адекватная ферментная терапия применяется сразу после перевода пациента на энтеральное питание. Назначают креон (или аналогичный препарат) по 2-3 капсулы во время или сразу после еды. Дозы препаратов устанавливают в зависимости от потребности в липазе. Для большинства достаточно 20000-40000 ЕД липазы на прием пищи. При особо тяжелых формах болезни с выраженной стеатореей суточную дозу увеличивают до 50000-60000 на прием пищи.

Критерием эффективности ферментной терапии является уменьшение диспепсии, прекращение поносов и стабилизация массы тела. В течение 6-12 месяцев желательно ферментную терапию не прерывать.

Показания к хирургическому лечению

1.    Осложнения хронического панкреатита (псевдокиста, абсцесс, панкреатический стеноз общего желчного протока, механическая желтуха);

2.    Интенсивные боли, требующие повторного введения наркотиков;

3.    Наличие конкрементов в ЖВП и дуктальной системе железы;

4.    Прогрессирование основного заболевания на фоне активной комплексной консервативной терапии.

Список литературы

1.    Банифатов П.В. Ультразвуковая диагностика хронических панкреатитов // Consilium medicum, 2002. № 1. (http://www.consilium-medicum.com/)

2.    Богер М.М. Панкреатиты (физиологический и патофизиологический аспекты) Новосибирск, «Наука», 1984. С. 6-33, 119-192.

3.    Гистология, цитология и эмбриология //под ред. проф. Афанасьева Ю.И. Москва, «Медицина», 2001 г. С. 609-612.

4.    Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Справочное руководство по гастроэнтерологии Москва, «МИА», 1997.

5.    Калинин А. В., Хазанов А. И., Спесивцев В. Н. Хронический панкреатит: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение. М.: 1999.

6.    Кокуева О.В. Лечение хронического панкреатита //Клиническая медицина, 1999. № 8. С. 41-45.

7.    Кокуева О.В., Усова О.А., Новоселя Н.В. Диагностика заболеваний поджелудочной железы: прошлое, настоящее и будущее //Клиническая медицина, 2001. № 5. С. 56-58.

8.    Кузин М.И., Данилов М.В., Благовидов Д.Ф. Хронический панкреатит Москва, «Медицина», 1985. С. 6, 49.

9.    Минушкин О.Н. Хронический панкреатит //Терапевтический архив, 2001. № 1. С. 62-65.

10.   Надинская М.Ю. Методы исследования функции поджелудочной железы //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1999. № 3. С. 24-29.

11.   Насонова С.В. Мемешко З.А., Цветкова Л.И. и др. Одестон в лечении и диагностике функциональных расстройств билиарного тракта //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, 2001. № 5. С. 86-89.

12.   Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. М., Медицинская литература, 2001. Т1

13.   Охлобыстин А.В. Современная тактика лечения хронического панкреатита //Consilium medicum, 2002. № 6. (http://www.consilium-medicum.com/)

14.   Скуя Н.А. Заболевания поджелудочной железы Москва, «Медицина», 1986. С. 5-33, 134-166.

15.   Справочник по хирургии //под ред. С. Шварца, Дж. Шатерса, Ф. Спенсера СПб, «Питер», 1999. С. 630-637.

16.   Физиология //под ред. Косицкого Г.И. Москва, «Медицина», 1985 г. С. 354-359.

17.   Частная хирургия //под ред. Шевченко Ю.Л. СПб, 2002 г. Т2. С. 92-97.

18.   Шалимов С.А., Радзиевский А.П., Ничитайло Н.Е. Острый панкреатит и его осложнения Киев, «Наукова думка», 1990. С. 13-16.

19.   Шульпекова Ю.О., Дранкина О.М., Ивашкин В.Г. Абдоминальный болевой синдром //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, 2002. № 4. С. 8-15.