Границы сексуальной нормы и современные классификации нарушений психосексуальных ориентаций

А.А.Ткаченко

История классификаций парафилий отражает длительный, далеко не завершившийся период естественно-научного познания данного феномена аномального поведения. Однако очевидным является тот факт, что все предлагавшиеся на протяжении последних ста лет классификации, отражая господствующие на тот или иной момент теоретические воззрения, заключали в себе одновременно попытку решения двух основных проблем: разграничения нормального и патологического сексуального поведения и объяснения его патогенетических механизмов.

Некоторые "адвокаты" маркиза де Сада утверждают, что в области дескриптивной сексопатологии он на сто лет опередил Р.Крафт-Эбинга и Хавлока Эллиса, а его произведения называют "непревзойденным по своей полноте описанием всех когда-либо наблюдавшихся половых отклонений". Ему же отводится и роль первого систематизатора в области сексопатологии, хотя, как оказалось, предлагавшееся им разделение страстей (вкусов) на 4 вида - простые, бичевания, жестокие, убийства - опиралось на классификацию наказаний в уголовном кодексе его времени.

Менее спорным приоритетом обладает В.М.Тарновский (1885), немецкое издание работы которого (Tarnowsky. Die krankhaften Erscheinungen des Geschlechtssinnes, Berlin, 1886) вышло в том же году, что и "Половая психопатия" Крафт-Эбинга, и последним широко цитировалось. Предложенная им классификация выглядела следующим образом:

А. Извращение полового чувства на почве наследственности

Врожденное половое извращение

Периодическое половое извращение

Эпилептическое половое извращение

Эротомания

Сатириазис

Б. Извращение полового чувства вне влияния наследственности

Приобретенное половое извращение

Половое извращение старческого слабоумия

Половое извращение паралитического слабоумия

Изменения полового отправления вследствие страдания спинного мозга

Приапизм

В. Сложные формы извращения полового чувства

В схеме половых неврозов, созданной Р.Крафт-Эбингом (1909), бывшим, как и большинство психиатров того времени, одновременно и неврологом, особое значение придавалось поражению мозга и локализации сексуальных функций. Интересующие нас состояния были отнесены к неврозам церебрального происхождения, среди которых выделялись:

I. Парадоксия

II. Анестезия (врожденная и приобретенная)

III. Гиперестезия

IV.Парестезия полового чувства (извращение полового влечения), которая подразделялась в зависимости от объекта - своего или противоположного пола - на две группы. Первую составляли:

А. садизм,

Б. мазохизм,

В. фетишизм.

Вторая была определена как превратное половое влечение и включала несколько его ступеней:

1 ступень: Простое извращение полового чувства;

2 ступень: Эвирация и дефеминация;

3 ступень: Стадия перехода к параноидному сексуальному превращению;

4 ступень: Параноидное сексуальное превращение.

В дополнение к этому делению предлагалось разграничение данных вариантов на врожденные и приобретенные состояния. Так, превратное половое чувство врожденного характера по степени нарастания его тяжести подразделялось на:

а) Психический гермафродитизм;

б) Урнинги (гомосексуалисты);

в) Эффеминация (вирагинизм у женщин);

г) Андрогиния (гинандрия у женщин).

Примечательно, что в обеих приведенных классификациях в одном ряду оказываются как гипер- и гиполибидонозные состояния, так и состояния кардинального уклонения от общепринятой цели сексуального поведения. Поэтому с определенной степенью условности можно считать, что сексологическая систематика предвосхитила последующую ясперсовскую дихотомию количественных/качественных болезненных нарушений и неразрывно связанное с ними понятие "нормы" (Jaspers K., 1913).

Идеи Крафт-Эбинга в более-менее явном или скрытом виде определяли до недавнего времени основные подходы к пониманию генеза и типологии аномальных форм сексуального поведения. Так, представления о принципиальном различии врожденных и приобретенных форм перверсий, в последующем в несколько преобразованном варианте истинных и псевдоперверсий, "первичных" и "вторичных" их вариантов, на долгие годы стали главенствующими в отечественной психиатрии. Примером может служить классификация П.Б.Посвянского (1969), который предложил распределить различные варианты перверсий по степени их патологичности в виде трех ступеней:

I. Перверзитеты: анормальное ложное сексуальное поведение, выступающее в роли переходной формы;

II. Факультативные, психогенно-функциональные, нажитые перверзии, куда были отнесены и "ситуационные перверзии", или "перверзии по нужде";

III. Истинные перверзии, обусловленные конституционально, в основе которых лежат особенности церебральной и нейрогуморальной регуляции.

Данное деление дополнялось классификацией клинических форм перверзий, подразделенных на две основные группы и третью, включавшую перверзитеты:

А. искажение влечения и способов его удовлетворения, являющееся доведенным до гротеска, иногда и до качественного искажения тех элементов либидо и осуществления половой близости, которые в зачатке или в какой-то форме наличествуют в широкой норме:

1) Количественные изменения влечения:

а) усиление полового влечения (сатириазис у мужчин, нимфомания, нимфоманическая фригидность у женщин);

б) ослабление или угасание полового влечения.

2) Аутоэротизм: нарцизм, патологический онанизм.

3) Алголагнии: садизм, мазохизм, садо-мазохизм.

4) Заместительные способы удовлетворения сексуального влечения, при которых сексуальное удовлетворение достигается вне полового акта:

а) вуайеризм (визионизм, миксоскопия);

б) фетишизм (включая пигмалионизм).

Б. сексуальные перверзии, представляющие собой качественное искажение влечения, "совершенно чуждое" нормальной половой жизни человека:

Границы нормы и классификация

а) эксгибиционизм, б) гомосексуализм (лесбианство, сафизм у женщин; активный гомосексуализм (с "мужской идентификацией"), пассивный гомосексуализм (с "женской идентификацией"); стадии развития; в) трансвестизм, г) педофилия.

В. Перверзитеты (Fehlhaltungen):

а) инцест, б) дон-жуанизм, в) содомия, г) фроттеризм, д) парадоксальные формы влечения: геронтофилия, пагизм, псевдолизм.

Вместе с тем давно уже существовала попытка создания классификации на иных началах. Попытка эта принадлежала З.Фрейду (1914), который ввел два новых термина: лицо, внушающее половое влечение, было названо сексуальным объектом, а действие, на которое влечение "толкает" - сексуальной целью. Классификация Фрейда предстает в следующем виде:

I. Отклонение относительно объекта

А. Инверсия

Б. Животные и незрелые

II. Отклонения по отношению к сексуальной цели

а) выход за анатомические границы

переоценка сексуального объекта

сексуальное использование слизистой оболочки рта и губ

сексуальное использование заднего прохода

другие части тела

несоответствующее замещение сексуального объекта - фетишизм

б) остановка (фиксация предварительных сексуальных целей)

возникновение новых намерений

ощупывание и разглядывание

садизм и мазохизм

Решение Фрейдом проблемы врожденного-приобретенного было достаточно радикальным: он попросту заявил, что "предрасположение к перверзии составляет общее первоначальное предрасположение полового влечения человека, из которого в течение периода полового созревания развивается нормальное сексуальное поведение вследствие органических изменений и психических тормозов". Основная же концепция генеза парафилий Фрейда, как известно, сводилась к тому, что в любом зафиксированном отклонении от нормальной сексуальной жизни следует видеть задержку в развитии и инфантилизм. Таким образом, по самой сути своей классификация Фрейда явилась первой, прямо вводившей дизонтогенетический принцип систематизации девиантных форм сексуального поведения.

Дискутируя со сторонниками концепции о первоначальном бисексуальном предрасположении как объяснении сексуальной инверсии, Фрейд оспаривал правомерность высказываний типа "женский мозг в мужском теле", в частности, утверждения Крафт-Эбинга о сосуществовании "мужских и женских мозговых центров". При этом он ссылался на отсутствие данных о каких-либо церебральных различиях между мужчинами и женщинами, а также вообще о существовании "центров" для половых функций. В связи с этим он расценивал подобные высказывания как замену психологической проблемы анатомической, являвшуюся, по его мнению, "в равной мере бессмысленной и неоправданной".

Однако исследования, особенно бурно развивающиеся с 60-х годов, казалось бы, дают сторонникам теории биологической (церебральной) бисексуальности серьезную поддержку. Г.С.Васильченко с соавторами (1983) при разработке дизонтогенетической теории нарушений психосексуальной ориентации во многом опирались именно на эти работы. Нарушениям половой дифференцировки мозга отводится немаловажное место в понимании некоторых видов аномального сексуального поведения, которые рассматриваются как следствие нарушения процесса психосексуального развития, подразделяющегося на три этапа. Согласно данной концепции, конкретный вид девиации сексуального поведения зависит от периода, в который произошло нарушение. В случае патологии первых двух этапов возникают различные формы аномалий сексуальности, формирующиеся на основе нарушений полового самосознания и полоролевого поведения, например, транссексуализм и гомосексуализм. Одновременно сюда же включаются такие разновидности парафилий, как мазохизм и садизм, рассматривающиеся как проявления патологического трансформированного и гиперролевого поведения, тогда как иные виды сексуальных перверсий рассматриваются особо в качестве отдельных форм отклонения в процессе психосексуального развития. В то же время такое разграничение противоречит клинической реальности, свидетельствующей в пользу неразрывной связи всех указанных феноменов девиантного сексуального поведения и наличия у лиц с парафилиями различных вариантов искажения полового самосознания. Не исключено поэтому, что теория нарушений половой дифференцировки мозга может быть использована для построения патогенетической теории всего комплекса отклоняющегося сексуального поведения.

J.Money (1992) считает возможным использовать в качестве оснований для таксономии в сексопатологии следующие "векторы", взаимно исключающиеся, с одной стороны, и наиболее полно охватывающие проблематику сексуальных расстройств - с другой:

- вектор филии (гипофилия, гиперфилия, парафилия);

- вектор телесного образа (мужской, женский, андрогинный; а также - конкордантный или дискордантный натальному полу);

- вектор возраста начала (пренатальный, подростковый, юношеский, половой зрелости, старческий);

- вектор партнерства;

- транскультуральный вектор.

К парафильным синдромам, определяемым первым вектором, J.Money относит те состояния, при которых сексоэротическое функционирование становится систематически ошибочным или склоняется в сторону, в частности, мышления и воображения процептивной или сексоэротической фазы возбуждения.

В понятие образа тела, определяющего второй вектор, входят три компонента: реконструкция или увеличение; облитерация или отказ; нарастание или дополнение. Во всех трех этих категориях образ тела может быть конкордантным натальному полу, в котором индивидуум зарегистрирован и к которому он принадлежит социально. Биологический пол и пол социальный могут противоречить друг другу. Данное несоответствие указывает на то, что телесный образ до некоторой степени ассимилировал транспозицию или перекрест мужских и женских стереотипов G-I/R (пол-идентичность/роль). В своей исчерпывающей форме транспозиция G-I/R представляется как транссексуализм. При трансвестизме (трансвестофилии) транспозиция является хотя и практически полной, однако эпизодической. При гомосексуализме и бисексуализме транспозиция может иметь настолько ограниченный характер, что она охватывает только сексоэротическую активность, не имея никакого отношения к другим аспектам или стереотипам полового диморфизма.

Вектор партнерства, указывает J.Money, заимствован из филогенетических принципов, в соответствии с которым человечество как вид основано на зависимости от групповых или парных связей.

Одно из первых определений патологического сексуального поведения принадлежит Крафт-Эбингу, по мнению которого извращением - при существующей возможности естественного полового удовлетворения - необходимо считать всякое проявление полового инстинкта, не соответствующее целям природы, т.е. размножению. При этом оно было для него однозначно определено психопатологическими условиями в отличие от извращенности половых действий, от которых извращение следует отличать, и где эти условия не обязательны. Однако дефиниция нормального сексуального поведения Крафт-Эбингом так и не была дана.

От определения нормы отказался и К.Ясперс, написавший: " Достаточно взглянуть на сущность человека с точки зрения постоянно свершающегося бытия и тут же становится ясной безнадежность и бесперспективность попыток определения понятия "здоровья". Тем не менее им было предложено следующее сложное определение болезни: 1. Как соматического процесса. 2. Как тяжелого, изменяющего становление всей душевной жизни соматического неблагополучия, нами не распознаваемого. 3. Как таких вариантов человеческого существования, которые при значительном уклонении от усредненной нормы представляют собой помеху для существования других, а, следовательно, требуют медицинского вмешательства (Jaspers K., 1913).

Тем не менее в последующем предпринимались неоднократные попытки сформулировать дефиниции сексуальной нормы. Так, Гамбургским сексологическим институтом были предложены шесть критериев партнерской нормы: 1) различие пола; 2) зрелость; 3) взаимное согласие; 4) стремление к достижению обоюдного согласия; 5) отсутствие ущерба здоровью; 6) отсутствие ущерба другим людям. Позднее (Godlewski, 1977) было введено понятие об индивидуальной норме, в котором акцентировались биологические аспекты. В соответствии с этими критериями нормальны такие виды сексуального поведения взрослого человека, которые: 1) по непреднамеренным причинам не исключают и не ограничивают возможность осуществления генитально-генитальных сношений, которые могли бы привести к оплодотворению; 2) не характеризуются стойкой тенденцией к избеганию половых сношений.

Примечательно, что одним из основных стимулов к обсуждению новых дефиниций психического расстройства явилась как раз дискуссия по вопросу об исключении из классификации психических заболеваний гомосексуализма. Так, вынужденно стали рассматриваться более тонкие разграничения не только "нормы" и "патологии", но также и пограничных с ними состояний, по отношению к которым могли бы быть применены иные термины - "нарушения", "аномалии" и т.п. В 1973 г. Роберт Спитцер, член комитета АРА по номенклатуре, попытался пересмотреть определение психического расстройства исходя из двух критериев. С одной стороны, расстройство предполагает, что человек действительно чувствует себя больным, т.е. страдает. С другой, он должен быть явно неприспособленным к нормальному "социальному функционированию". Понятно, что подобные оговорки не могут означать окончательного разрешения проблемы, поскольку являются достаточно спорными, особенно в отношении состояний анозогнозических. Любопытно, что на вопрос о возможном намерении исключить из списка психических болезней, к примеру, фетишизма и вуайеризма, Спитцер ответил в том смысле, что это принципиально возможно в случае, если эти люди будут столь же организованы, как и гомосексуалисты, и заставят рассматривать свои проблемы. Так или иначе, указанные ограничения в представлении о психической патологии начали активно использоваться в современных психиатрических классификациях, предлагающих подобные же определения.

В МКБ-10 такой дефиницией стал термин "расстройство", используемый с тем, чтобы избежать понятия "болезни". Не являясь столь строгим, как "болезнь", термин "расстройство" подразумевает существование клинически распознаваемого набора симптомов или поведенческих признаков, которые в большинстве случаев связаны с дистрессом или с нарушением функций и всегда проявляются на индивидуальном уровне и часто - на групповом или социальном (но не только на последних).

Те же тенденции определили введение термина "парафилия" как термина биомедицинского в качестве замены понятий "извращения" и "перверсии", ставших скорее юридическими обозначениями. Впервые он был использован I.F.Krauss, а затем был заимствован W.Stekel, чей ученик B.Karpman ввел его в американскую психиатрию в 1934 г.

Современные же подходы к парафилиям были во многом заложены в 1980 г. DSM-III, определяющей их как необычные или причудливые образы или действия, которые могут быть настойчиво и непроизвольно повторяемыми и обычно включают в качестве наиболее предпочтительного для сексуального удовлетворения нечеловеческий объект, повторяющуюся активность с людьми, подразумевающую реальное или изображаемое страдание или унижение, или повторяющиеся сексуальные действия с партнерами без их согласия.

Последующее развитие представлений об аномальном сексуальном поведении поставило задачу подразделения и разграничения "отклоняющихся" его форм от "патологических" вариантов. Именно эта попытка содержится в классификации, предложенной К.Имелинским (1982):

I. Сексуальные отклонения

А. В о т н о ш е н и и о б ъ е к т а: 1) педофилия; 2) геронтофилия; 3) зоофилия; 4) фетишизм; 5) трансвестизм; 6) прочие.

Б. П о с п о с о б у р е а л и з а ц и и: 1) садизм; 2) мазохизм; 3) эксгибиционизм; 4) вуайеризм; 5) прочие.

В. Н е т и п и ч н ы е: 1) гомосексуализм; 2) транссексуализм; 3) кровосмешение.

II. Патологические сексуальные отклонения

А. П р о г р е с с и р у ю щ и е ф о р м ы (половые извращения).

Б. И м п у л ь с и в н ы е ф о р м ы.

При этом под прогрессирующими формами Имелинский понимает те случаи, когда не удается интеграция девиации с личностью, вследствие чего индивидуум не в состоянии сопротивляться этого рода сексуальности, которая становится все более чуждой личности и существует как бы сама по себе. Импульсивные же формы возникают в результате внутрипсихической "расправы" личности с сексуальной девиацией путем ее подавления. В результате отсутствует предварительная борьба, конфликты и сомнения, девиантные действия возникают в благоприятствующей ситуации, в которой неспецифические факторы снижают контроль.

Если попытаться ухватить общие тенденции, имплицитно или явно определяющие все приведенные классификации, то можно выделить несколько основных осей:

- половозрастное статистическое соответствие проявлений сексуальности;

- характер взаимодействия субъекта сексуального влечения и его объекта;

- характер внутреннего переживания сексуальных побуждений их субъектом.

Таким образом, имеются определенные общие основания, способствующие выработке хотя бы рабочих дефиниций нормы, например, такого:

Нормальное сексуальное поведение - это поведение, соответствующее возрастным и полоролевым онтогенетическим закономерностям данной популяции, осуществляемое в результате свободного выбора и не ограничивающее в свободном выборе партнера.

Подобное определение вполне согласуется и с более общими современными подходами к понятиям нормы. Так, Б.С.Братусем (1988) было разработано понятие "нормального развития", под которым он понимал такое развитие, которое ведет человека к обретению им родовой человеческой сущности. Условиями и критериями этого развития являются: отношение к другому человеку как к самоценности, как к существу, олицетворяющему в себе бесконечные потенции рода "человек"; способность к децентрации, самоотдаче и любви как способу реализации этого отношения; творческий, целетворящий характер жизнедеятельности; потребность в позитивной свободе; способность к свободному волепроявлению; возможность самопроектирования будущего и т.д. Соответственно, аномальным, отклоняющимся развитием является такого рода развитие, которое ведет человека к отъединению, отрыву от его всеобщей родовой сущности. Его условиями (критериями) следует считать: отношение к человеку как к средству, как к конечной, заранее определимой вещи; эгоцентризм и неспособность к самоотдаче и любви; причинно обусловленный, подчиняющийся внешним обстоятельствам характер жизнедеятельности; отсутствие или слабую выраженность потребности в позитивной свободе; неспособность к свободному волепроявлению, самопроектированию своего будущего; неверие в свои возможности; отсутствие или крайне слабую внутреннюю ответственность перед собой и другими.

Сама форма поведения, также как и личностный его смысл, задается социальными условиями существования, в том числе характером тех запретов, которые существуют в данной культуре. Учет именно этого обстоятельства лежит в основе одной из попыток классификации парафилий с выделением общих их оснований (Money J., 1990). Одновременно данное разграничение основано на характерной для лиц с парафилиями психологической амбивалентности восприятия объекта влечения, который резко подразделяется на идеальный образ (комплекс Мадонны), в отношении которого реализуется платонико-эротический компонент либидо, и реальный, приземленный и пренебрегаемый (мизогиния), на который может быть направлена сексуальная составляющая либидо. J.Money выделил шесть основных категорий парафилий, каждая из которых представляет свою стратегию поведения, посредством которой сладострастие и чувственность отделяются от любви и романтического аффекта. Каждая из этих шести стратегий, имеющая при парафилиях сексоэротическое насыщение, приложима к таким неэротическим элементам западного общества, как религия, война, коммерция, магия, родство. Будучи приемлемыми в несексуальном контексте существования, они нежелательны, когда включаются в сексуальное и эротическое поведение. Однако они становятся кардинальными элементами при парафилиях, предоставляя возможность для сексуального экспериментирования со сладострастием при отсутствии любви как таковой. Классификация эта выглядит следующим образом.

1. Жертвенно/искупительная стратегия требует искупления греха сладострастия путем принятия кары и принесения жертвы. Крайним случаем жертвоприношения является сладострастное убийство, когда в жертву приносится партнер, и аутогомицидофилия, когда жертвой становится сам парафилик.

2. Мародерско/грабительская стратегия подразумевает похищение или принуждение сладострастного партнера из-за того, что "безгрешный" партнер не допускает греха сладострастия. Крайний вариант этой стратегии - синдром насильственного или агрессивного парафильного изнасилования (раптофилия или биастофилия). Спектр принуждения включает и случаи, когда возраст партнеров ниже законодательного совершеннолетия.

3. Меркантильно/корыстная стратегия требует, чтобы греховное сладострастие было куплено и оплачено либо обменено, из-за чего "безгрешный" любовник не вовлекается по договоренности в этот свободный обмен. Само существование этой стратегии маскируется использованием ее в торговле оргазмом. Несмотря на распространенный характер последнего, существуют некоторые проститутки, также как и их клиенты, которые обнаруживают особый вид парафилии (хрематистофилия) - маркетинг и покупка секса.

4. Фетишистско/талисманная стратегия щадит и избавляет "безгрешного" партнера от греха сладострастия подобием, фетишем или талисманом любовника. Фетиши связаны с запахом (при ольфактофилии) или тактильным ощущением (при гифилии), т.е. с признаками, основанными на сходстве запаха или ощущении частей человеческого тела.

5. Избирательно/клейменная стратегия требует, чтобы партнер в сладострастии был, метафорически выражаясь, неверующим язычником - в корне отличным по религии, расе, цвету, национальности, социальной (классовой) или возрастной принадлежности от "безгрешного" любовника своей социальной группы. Неравенство при морфофилии связано с несоразмерностью телесного облика, неравенство же при хронофилии определяется возрастной дистанцией. Исключительным случаем морфофилии является акротофилия, при которой партнер должен иметь ампутированную культю. Возрастные ограничения хронофилии связаны с инфантофилией/пеннофилией и геронтофилией.

6. Просительно/завлекающая стратегия предохраняет "безгрешного" партнера с помощью замещения акта копуляции в акцептивной фазе приглашающим жестом или инициативой в процептивной фазе. Она аналогична поведению приматов, у которых демонстрация гениталий и их осматривание является прототипическим приглашением к копуляции. При парафильном эксгибиционизме (педейктофилии) и при вуайеризме предварительная инициатива замещает основной акт своей собственной сладострастной значимостью.

Тем не менее официальные классификации отказываются от подобных системных попыток обоснования своих делений, и, декларируя "атеоретичность" своих подходов, ограничиваются феноменологическим принципом перечисления основных известных форм аномальных состояний сексуального влечения.

Во всех предшествовавших DSM-IV классификациях, включая и МКБ-10, описываемые состояния разводились по разным рубрикам. В DSM-III-R, например, расстройства половой идентичности находились за рамками собственно сексуальной патологии. В МКБ-10 существует несколько иное подразделение, подразумевающее соседство парафилий (5 - расстройства сексуального предпочтения) и расстройств половой идентичности (4) в группе "Расстройства зрелой личности и поведения", тогда как сексуальные дисфункции описываются в рубрике "Сексуальная дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием" (F52) группы "Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами".

Одной из немаловажных особенностей современных классификаций является наличие диагностических критериев для каждого психического расстройства, в том числе для психосексуального. Их введение состоялось впервые в DSM-III и в последующем сохраняется во всех классификациях. В DSM-III-R общими для всех парафилий являлись критерии их тяжести, подразделявшейся на три степени:

легкая: личность испытывает выраженный дистресс от периодических парафильных побуждений, однако никогда не реализует их;

средняя: личность изредка реализует парафильные побуждения;

тяжелая: личность реализует парафильные побуждения с периодическим постоянством.

Таким образом, степень тяжести парафилий увязывалась с характером соотношения между идеаторной и поведенческой активностью и ставилась в зависимость от способности индивида противостоять беспокоящим его парафильным импульсам. В DSM-IV произошел отказ от подобной оценки степени тяжести, а общими для всех парафилий стали два критерия:

А. существование на протяжении не менее 6 месяцев периодически повторяющихся, интенсивных, сексуально возбуждающих фантазий, сексуальных побуждений или поведения.

Б. фантазии, сексуальные побуждения или поведение вызывает клинически значимый дистресс либо нарушение в социальной, профессиональной или других важных областях функционирования.

Как видим, здесь оба компонента клинической картины парафилий - идеаторный и собственно поведенческий - уравнены в своей клинической значимости.

Систематика же парафилий в МКБ-10 выглядит следующим образом.

5 Расстройства сексуального предпочтения (парафилии).

Общими диагностическими критериями парафилий являются следующие:

1. Индивидууму свойственны периодически возникающие интенсивные сексуальные влечения и фантазии, включающие необычные предметы или поступки.

2. Индивидуум или поступает в соответствии с этими влечениями, или испытывает значительный дистресс из-за них.

3. Это предпочтение наблюдается минимум 6 месяцев.

5.0 Фетишизм.

Использование в качестве стимула для сексуального возбуждения и сексуального удовлетворения неодушевленного предмета. Указывается, что многие фетиши являются дополнениями к человеческому телу, например, предметы одежды или обуви. Другие фетиши могут характеризоваться особым материалом - резина, пластик или кожа. Также указывается, что значимость фетишей для индивида может варьировать - в некоторых случаях они служат просто для повышения сексуального возбуждения, достигаемого нормативным образом. В этих случаях, например, на партнера одевается какая-нибудь особая одежда.

Диагностические указания содержат принцип, в соответствии с которым диагностика фетишизма осуществляется только в том случае, если фетиш является наиболее значительным источником сексуальной стимуляции или является обязательным для удовлетворительного сексуального ответа. Отмечается, что фетишистские фантазии встречаются часто, однако они не могут считаться расстройством до тех пор, пока не приводят к ритуальным действиям, которые являются столь непреодолимыми и неприемлемыми, что препятствуют осуществлению полового акта и вызывают страдания у самого индивидуума. Указывается также, что фетишизм встречается почти исключительно у мужчин.