Преждевременные роды

2. Преждевременные роды

Процент преждевременных родов по 1 участку превышает показатели женской консультации только в 2001 году; за остальные годы этот показатель не только ниже данных по женской консультации, но и отмечается снижение по сравнению с 2001 годом на 1,3%

3. Перинатальная смертность (число родившихся мёртвыми и умерших в первые 6 дней на 1000 родившихся живыми и мёртвыми)

 

Уровень перинатальной и материнской смертности является основным интегрированным показателем, характеризующим эффективность охраны здоровья и качество оказания медицинской помощи женщинам и детям.

При анализе представленной таблицы видно, что показатели перинатальной смертности на моём участке в 2001 и 2002 году ниже, чем по женской консультации, а в 2003 году практически равнозначны с показателями женской консультации. Следует отметить, что показатели перинатальной смертности по Тюменской области за 2003 год лишь незначительно ниже (9,2‰). К сожалению, данные по РФ доступны только за 2001 год, и можно отметить, что эти показатели выше данных по женской консультации и моему участку (12,9‰ по РФ; 10,7‰ по женской консультации и 6,84‰ по 1 участку)

4.Структура перинатальной смертности

Из представленной таблицы видно, что за все 3 отчётных года в структуре перинатальной смертности по 1 участку преобладает мертворождение (антенатальная гибель плода), что, безусловно, дает повод к размышлению и необходимости в последующем обратить более пристальное внимание на эту проблему.

5. Оперативное родоразрешение

Сравнивая эти показатели, можно увидеть, что процент оперативного родоразрешения по 1 участку несколько ниже, чем по женской консультации, за исключением 2001 года, а также отмечается некоторое снижение показателей за 2002 и 2003 год по сравнению с 2001 годом. Это стало возможным за счёт снижения случаев наложения акушерских щипцов и отсутствия плодоразрушающих операций. Количество кесарева сечения в течение этих лет также несколько снизился, но в перспективе трудно ожидать дальнейшего снижения этого показателя, поскольку частота повторного абдоминального родоразрешения с рубцом на матке остается на высоком уровне.

Протоколы разбора случаев перинатальной смертности.

2002 год

Минова Наталья Михайловна, 18 лет

Брак не зарегистрирован; не работает

Менархе с 13 лет, сразу регулярно, по 3-5 дней, через 30 дней. Половая жизнь с 16 лет, беременность первая. Гинекологические заболевания отрицает. Соматические заболевания: простудные, спленэктомия в детстве (5 лет) по поводу травмы.

Группа крови 0(1) Rh(-) отрицательный.

Первая явка в женскую консультацию в 18-19 нед., направлена в отделение патологии с DS: Беременность 18-19 нед. Угроза прерывания. В отделении патологии находилась 4 дня, ушла самовольно. Патронаж на дому – со слов родственников, женщина уехала в деревню к родственникам мужа. Следующая явка в 33-34 нед, осмотр совместно с зав. женской консультацией. При осмотре: общее состояние удовлетворительное, АД 130/90 130/80, стопы пастозные. ВДМ 29 см, шевеление ощущает. Рекомендована госпитализация в ОПБ, женщина категорически отказалась. Амбулаторно назначено дообследование, лечение гестоза, СЗРП и хронической фетоплацентарной недостаточности. На приём приходила нерегулярно, дважды осмотрена с заведующей женской консультации. От госпитализации в отделение патологии беременных категорически отказывалась, несмотря на проведенные беседы в присутствии мужа. За время наблюдения было выполнено 10 патронажей на дому, 9 вызова на приём по телефону.

7.04.2001 года поступила в родильный дом с жалобами на боли внизу живота и отсутствие шевеления ребёнка в течение 3 дней. С DS: Беременность 42 недели, головное предлежание. 1 период родов. Антенатальная гибель плода. Сочетанный гестоз на фоне анемии средней степени тяжести. Rh-отрицательный тип крови. Родоразрешилась через 6 часов мёртвым мальчиком 2550гр, рост 46 см.

Патологоанатомический диагноз: Антенатальная асфиксия плода Мацерация плода. Аутолиз внутренних органов. Пороков развития нет

Вывод: по женской консультации замечаний нет, явное противодействие женщины. Случай условно-предотвратим.

По родильному дому: замечаний нет; случай непредотвратим.

2003 год

Елизарова Светлана Николаевна, 30 лет. Брак расторгнут, работает в ЧП Симонова, продавец

Менархе в 12 лет, сразу регулярно, по 5-6 дней, через 26-28 дней, безболезненные. Половая жизнь с 17 лет.1 беременность в 1990 году закончилась срочными родами, мальчик 3600. Ребёнок умер в 4,5 мес., причину смерти выяснить не удалось (женщина не представила никаких документов). С 1991 по 2002 год 3 мини-аборта, без осложнений.

Гинекологические заболевания: эрозия шейки матки, Д-коагуляция в 1996 году.

Соматические заболевания: анемия, хронический бронхит, стойкая ремиссия.

Группа крови В(111),Rh положительный

Течение беременности: до 12 нед перенесла ОРЗ; «Д» учёт по беременности в 13-14 недель. Обследована на ЗППП (трихомониаз, гонорею, ЦМВ, хламидии, микоплазмоз, уреаплазмоз), все результаты отрицательные. В 17-18 нед сдала кровь на АФП, ХГЧ – АФП ниже нормы. Осмотрена врачом генетиком в ЦПС г. Тюмень, заключение: риск по хромосомной патологии общепопуляционный.

УЗИ 14 нед – без патологии

УЗИ 23 недели (в ЦПС) без патологии

Осмотрена врачом терапевтом DS: анемия лёгкой степени

Врач эндокринолог – данных за эндокринную патологию нет

В течение всей беременности получала прерывистыми курсами лечение фетоплацентарной недостаточности, антианемическую терапию. Учитывая неясный генез смерти ребёнка в анамнезе, с 28 недель получала иммуномодулирующую терапию.

УЗИ в 34-35 недели – умеренное многоводие.

29.04.2002 года на приёме при осмотре выявлена повышенная возбудимость матки, женщина с DS:Беременность 35 недель. Крайне отягощённый акушерско-гинеколгический анамнез. Головное предлежание. Угроза преждевременных родов. Умеренное многоводие. Анемия 1 степени, направлена в отделение патологии беременных. 30.04.2002 года поступила в ОПБ, получала сохраняющую терапию, лечение фетоплацентарной недостаточности. КМ в течение 5 дней 8 и 9 баллов. 6.05.2002 года женщина пожаловалась на плохое шевеление плода. При осмотре УЗИ – антенатальная гибель плода. Назначен гормональный фон, и 9.05.2002 года родился мёртвый плод весом 3250, рост 55 см, без видимых пороков развития. Послед – без видимой патологии

Гистология: Зрелая плацента с признаками базального и париетального децидуита.

Патологоанатомический диагноз: Антенатальная асфиксия плода, связанная с внутриутробным инфицированием (межуточный миокардит, нефрит, гепатит)

Вывод: замечаний по ведению женщины в женской консультации и родильном доме нет. Случай условно-предотвратим.

Рахмангулова Эльза Николаевна, 19 лет

Брак зарегистрирован, не работает

Жительница города Тобольска, но на начало беременности проживала в Башкортостане, где в 16 недель и была взята на учёт. Последняя явка в 19 недель, после чего женщина вновь переезжает в город Тобольск, где в 26 недель взята на учёт в женской консультации.

Из анамнеза: менархе в 13 лет, менструальный цикл регулярный через 1 год, по 5 дней, через 30 дней, безболезненно. Половая жизнь с 18 лет, беременность первая.

Наследственность не отягощена (со слов) Гинекологические заболевания отрицает. Соматические заболевания: простудные

Группа крови А(11) Rh (+) положительный

При взятии на учёт выявлена анемия средней степени Hb 82 г\л, Ht 28% Назначена антианемическая терапия, профилактика фетоплацентарной недостаточности и гестоза. Через 3 недели Hb 100 г/л, Ht 32%, данные коагулограммы в норме.

От обследования на ЗППП женщина отказалась, мазки на микрофлору 2 степени чистоты.

УЗИ в 18 недель – без патологии

УЗИ в 33-34 недели – гипоплазия плаценты

4.09.2003 года направлена в дневной стационар отделения патологии беременных с DS: Беременность 34 недели Головное предлежание Хроническая фетоплацентарная недостаточность. Анемия лёгкой степени.

Общая прибавка веса за беременность составила 6 кг. АД в динамике 110/70-120/80 мм.рт.ст. Женщина не прошла гормональный скрининг, поскольку на учёт в городе Тобольске встала в 26 недель

10.09.2003г женщина поступила в род.дом по скорой помощи с жалобами на боли внизу живота и кровянистые выделения из половых путей в течение 30 минут. В условиях развёрнутой операционной осмотрена, и через 20 минут родоразрешена оперативным путём

DS: Беременность 34 недели. ПОНРП. Анемия средней степени. Нижнесрединная лапаротомия. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. Полная отслойка нормально расположенной плаценты. Антенатальная гибель плода

Признаков матки Кювелера нет, показатели гемостаза в норме; поэтому объём операции не был расширен.

Патологоанатомический диагноз: антенатальная асфиксия плода, связанная с острым нарушением плодово-плацентарного кровотока, отслойкой плаценты

Гистология последа: зрелая гипоплазированная плацента с частично компенсированной плацентарной недостаточностью без воспаления.

Выводы: причина отслойки – нарушение маточно-плацентарного кровотока, анемия средней степени

Случай на уровне ж/консультации и род.дома непредотвратим

Планирование семьи

Контрацепция

Сохранение здоровья женщины и обеспечение безопасного материнства – основная задача современной медицины. Одним из путей её решения является профилактика незапланированной беременности. В таблице представлены показатели по различным видам контрацепции у женщин 1 участка

	2001 год	2002 год	2003 год
Всего женщин на участке	6625	6625	6625
В т.ч. фертильного возраста	2632	2632	2632
ВМС	461	442	431
На 1000 фертильного возраста	171,5	167,9	163,8
КОК	134	201	306
На 1000 фертильного возраста	50,9	76,3	116,5
Чистые гестагены, в т.ч.	32	51	63
Норплант
Депо-Провера	21	28	31
Мини-пили	11	23	32
Чистые гестагены на 1000 фертильного возраста	12,1	19,3	23,9
Экстренная контрацепция	16	5	9
Добровольная стерилизация, в т.ч.	3	2	4
-мужская
-женская	3	2	4
Другие методы контрацепции	224	256	301
На 1000 фертильного возраста	85,1	97,2	114,3

Методы контрацепции можно разделить на высокоэффективные (гормональные, внутриматочные, добровольную хирургическую стерилизацию и метод лактационной аменореи при определённых условиях) и низкоэффективные (барьерные, химические, ритмические, прерванный половой акт). Согласно представленным данным, примерно 30% женщин фертильного возраста применяют контрацептивные методы. В структуре методов на протяжении всех трёх лет преобладает внутриматочная контрацепция и прочие методы. С другой стороны, отмечается увеличение количества женщин, применяющих гормональную контрацепцию.

Аборты.

Проблема абортов в современных условиях занимает особое место. Распространённость и динамика абортов – показатели эффективности мер по охране репродуктивного здоровья.

	2001 год	2002 год	2003 год
Всего абортов (без мини), из них	127	114	122
На 1000 фертильного возраста	48,2	43,3	46,3
Самопроизвольные	15	12	8
Искусственные легальные	99	64	90
По соц. показаниям	11	15	5
Криминальные	-	-	-
Неутонченные	12	13	19
Умерло женщин после аборта	-	-	-
Мини-аборты	47	54	61
На 1000 фертильного возраста	17,9	20,5	23,2
Роды/аборты	1/1,5	1/1,1	1/1,2

В России традиционно сложился стереотип решения проблем нежелательной беременности путём её искусственного прерывания, что наносит непоправимый вред репродуктивному здоровью.

Данные таблицы свидетельствуют о снижении числа абортов, но наряду с этим отмечается рост мини-абортов (17,9-20,5-23,2). Мини-аборт менее травматичен, чем прерывание беременности в сроке 6-12 недель, когда производится механическое расширение шейки матки и последующее опорожнение полости матки металлической кюреткой. Заметно снизилось количество прерываний беременности по социальным показаниям, что связано, в первую очередь, с ограничением показаний к данной манипуляции. В течение всех трёх лет не было ни одного случая криминального аборта, а также случаев материнской смертности.

Несмотря на совершенствование существующих методов прерывания беременности основная часть нарушений репродуктивного здоровья происходит за счет осложнений абортов (в том числе и отсроченных), поэтому профилактика абортов – одно из приоритетных направлений медицинской деятельности.

Эффективность диспансеризации гинекологических больных

	2001 год	2002 год	2003 год
Миома тела матки	10____ 115+28*100%=7%	14____ 110+46 *100%=8,9%	6_____ 124+27 *100%=3,9%
Кисты	5__ 3+7 *100%=50%	6____ 1+10 *100%=54,5%	11__ 9+14 *100%=47,8%
Хронические заболевания	10__ 6+12*100%=55,5%	12__ 8+8 *100%=75%	5__ 4+3 *100%=71,7%
О.эндометрит, аднексит	6__ 1+8 *100%=66,6%	10__ 3+9 *100%=83,3%	10__ 4+7 *100%=90,9%
Трихомониаз	112___ 19+134*100%=73,2%	151___ 11+178 *100%=79,9%	120___ 13+133*100%=82,1%
РОМФ	4__ 3+5 *100%=50%	8__ 6+5 *100%=72,7%	2__ 0+8 *100%=25%
Климактерические расстройства	2__ 1+3 *100%=50%	3__ 2+5 *100%=42,8%	1__ 2+3 *100%=20%
Эндометриоз	1__ 4+3 *100%=14,2%	5___ 7+10 *100%=29,4%	4____ 10+14 *100%=16,6%
Бесплодие	1__ 2+3 *100%=20%	2__ 1+4 *100%=40%	1__ 3+5 *100%=12,5%
Опущение половых органов	1__ 1+2 *100%=33,3%	1__ 2+4 *100%=16,6%	2__ 3+3 *100%=33,3%
Железисто-кистозная гиперплазия	5__ 2+6 *100%=62,5%	8__ 3+8 *100%=72,3%	6__ 3+6 *100%=66,7%

Все гинекологические больные с хроническим течением заболевания, относящиеся к группе риска по возникновению онкопатологии или нарушению репродуктивного здоровья, подлежат динамическому наблюдению. На каждую женщину заводится «Контрольная карта диспансерного наблюдения», где указывается диагноз, по которому она поставлена на учёт, частота осмотров, проводимые методы обследования и лечения.

 Впервые выявленные женщины с острыми гинекологическими заболеваниями направляются на стационарное лечение, после выписки также подлежат динамическому наблюдению.

 После излечения, подтверждённого контрольными обследованиями, женщина может быть снята сдиспансерного учёта.

В представленной таблице можно увидеть весьма различные цифры эффективности диспансеризации, что зависит от нозологической формы. Так, если процент эффективности диспансеризации при острых заболеваниях стабильно высок, то в строке «Миома тела матки» этот показатель весьма скромный. Это связано с тем, что женщины в этой группе могут быть сняты с диспансерного учёта только после оперативного лечения. После операции эти пациенты переводятся в другие диспансерные группы, поскольку операция не решает многих проблем, а иногда и усугубляет ситуацию. Поэтому практически все женщины с этим диагнозом находятся под диспансерным наблюдением до глубокой старости.

По данным этой таблицы видно, что значительно увеличилась заболеваемость трихомониазом. Практика показывает, что многие женщины уже имеют в анамнезе случаи этого заболевания; чаще всего это связано с тем, что многие пары нарушают врачебные рекомендации, а также с определенными сложностями проконтролировать лечебный процесс у партнера.

Также увеличилась заболеваемость эндометриозом, что может быть связано с более активным внедрением в практику современных методов диагностики. К сожалению, в условиях города Тобольска нет возможности для проведения гистероскопии и лапароскопии. Возможно, при наличии данной аппаратуры и возможности обследования эти цифры были бы ещё больше.

За отчётный период увеличилось число женщин с бесплодием, причём истинные цифры могли бы быть ещё больше, если учитывать пары с мужским бесплодием.

Показатели эффективности диспансеризации по перечисленным нозологиям не очень высоки, так как для достижения хорошего лечебного результата необходимо не только упорство и профессионализм со стороны врача, положительный настрой и желание лечиться со стороны пациента, но и значительные материальные затраты, что не всегда возможно.

Список литературы

Аскалонов А.А. Перфильева Г.Н. Обеспечение качества медицинской помощи матери и ребёнку – Барнаул, 1998

Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике – Н.Новгород, 1995

Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы. - М.: Медицина, 1998

Дуда В.И.“Гинекология.”, Минск, 2002.

«Здравоохранение» №1-4 2001, 2002, 2003гг

Краснопольский В.И., Радзинский В.Е. Кесарево сечение – Киев 1993

Краснопольский В.И. Принципы прегравидарной подготовки супружеской пары групп экологического риска, планирующих беременность (пособие для врачей) – Екатеринбург, 1999

Кулаков В.И., Серов В.Н., и др. Руководство по безопасному материнству – М., 1998

Кулаков В.И., Серов В.Н., и др. Руководство по охране репродуктивного здоровья – М., 2001

Милованов А.П. «Патология системы мать-плацента-плод» 1999

Научно-практическая программа Современные методы профилактики абортов (под руководством Шараповой О.В., Кулакова В.И.) – М., 2004

Отраслевые стандарты объёмов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии – М., 1999

Перфильева Г.Н. Материнская смертность в сельском регионе – Барнаул, 1999

Перфильева Г.Н. Экспертиза перинатальной смертности (методические указания) – Барнаул,1999

Полякова В.А. «Практическое акушерство в алгоритмах и задачах» - М., Медицинская книга, 2002год

Родзинский В.Е. Фармакотерапия плацентарной недостаточности. Клин фармак и тер 1998; 3:91-96.

Сметник В.П., Балан В.Е., Затикян Е.П. “Диагностика и лечение климактерических расстройств” Методические рекомендации, Москва, 1998, с. 24.

Савельева Г.М Пути снижения перинатальной заболеваемости и смертности Вестник Российской Ассоциации Акушеров-Гинекологов №2 1998

Савельева Г.М. Плацентарная недостаточность – М., 1991

Серов В.Н., Кудрявцева Л.И Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников – М., 1999

В. П. Сметник, Л.Г. Тумилович. “Неоперативная гинекология.” Москва, 2002.

Сметник В.П., Балан В.Е., Затикян Е.П. “Диагностика и лечение климактерических расстройств.” Методические рекомендации, Москва, 1998, с. 24.

Чернуха Е.Л. «Родовой блок» - М., Медицина, 2000год

Хетагурова Г.И., Перфильева Г.Н. Основы физиотерапии в акушерстве и гинекологии – Барнаул, 1999

Шехтман М.М. «Руководство по экстрагенитальной патологии беременных» Москва 2001 «Триада-Х»

Шифман Е.М. Преэклампсия, эклампсия, HELP-синдром – Петрозаводск, «Интелтек», 2002

Roger Freeman. Roger K. Freeman, MD, answers questions on antepartum fetal evaluation. Contemporary Ob/Gyn 2001;7.

Перевод и адаптация: В.А. Потапов, М.В. Медведев. Пренатальное исследование функционального состояния плода во второй половине беременности http://www.ukrmedsoc.dp.ua/

Научный вестник Тюменской медицинской академии №5, 2000г

Медицинские ресурсы Интернет

Нормативные документы

- Приказ Минздрава РФ и Российской академии медицинских наук "О реализации мероприятий федеральной целевой программы "Безопасное материнство" от 27 мая 2002 г. N 174/28.

 -Приказ Министерства здравоохранения РФ "Об утверждении инструкций о порядке разрешения искусственного прерывания беременности в поздние сроки по социальным показаниям и проведения операции искусственного прерывания беременности" от 14 октября 2003 г. N 484.

-Приказ Министерства здравоохранения РФ "О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей" от 28 декабря 2000 г. N 457.

-Приказ Министерства здравоохранения РФ "О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях" от 10 февраля 2003 г. № 50.

-Постановление Правительства РФ "О перечне социальных показаний для искусственного прерывания беременности" от 11 августа 2003 г. N 485.