Некоторые аспекты системной перестройки высшего медицинского образования

В.С.Цушко

Предисловие

В условиях избыточной централизации власти в приснопамятные времена построения утопического коммунизма (к несчастью, бродяжничая по Европе, этот призрак устатковался именно в нашей стране) создавались исключительно удобные условия не только для уничтожения миллионов своих сограждан, но и для коренного изменения психологии мышления остающихся в живых: в стремлении "создать человека новой формации - строителя коммунизма", власть таки вывела нового человека - совка, характерными признаками которого является неудержимое стремление отобрать, разделить (или стащить, потом - пропить), усреднить. Каждый должен чувствовать себя винтиком в огромной государственной машине (по утверждению главного строителя совковой психологии - И.В.Сталина - "незаменимых людей у Нас нет"). Иначе нельзя было расчитывать на практическую реализацию указаний "сверху", предназначенных неукоснительному исполнению при предельном ограничении свободы выбора. В этих условиях инициатива,творческая дерзость в решениях, готовность взять ответственность на себя были наказуемы - высоко ценились исполнители, но не творцы. Такая стратегия социального развития в настоящее время превратилась в тормоз прогрессу, обусловливая иннертность социума вследствие инфантильности личностей - членов общества, т. е. "человеческого фактора". И если миф коммунизма оказалось несложно уничтожить (он сам себя сожрал со временем), то чтобы переориентировать мышление с призыва "равнение на усреднённость" к лозунгу "да здравствует личность" с её неповторимой индивидуальностью и творческой неординарностью, обществу долго ещё трудиться прийдётся.

В равной мере всё сказаное относися к системе высшего образования - застойные явления здесь явились результатом подавления индивидуальностей: преподавателей - неисчислимым множеством всевозможных указующих методических инструкций, практически к нулю сводящих индивидуальное творчество преподавателя; студента - авторитарным гнётом преподавателя, исполняющего волю инструкций и добиващегося неукоснительное их исполнения студентом. В этих условиях преподаватель является простым исполнителем кем-то, но не им подготовленной методики преподавания конкретного предмета, а студент - пассивным "поглотителем" выдаваемой преподавателем информации.

Всго этого более чем достаточно для развития творческой беспомощности как со стороны преподавателя, так и студента: нельзя людей лишать способности летать, иначе они ползать научаются... и бывает - довольно шустро. Если всяческая неординарность, выбивающаяся из пут инструкций, является наказуемой, то господствующей становится ординарность - именно она в этих условиях диктует и контролирует ход общественных отношений. Укоренившиеся в интеллектуальной сфере господствующее положение ординарности извращает жизненные позиции, объявляет достоинством то, что на самом деле является злом, и злом то, что на самом деле является достоинством. Так, например, одним из наиболее расхожих "достоинств" ординарность объявляет скромость - нескромно иметь собственную, неординарную собственную позицию, крайне нескромно противопоставлять её общепринятой и т.д. Требование быть скромным является тем пресингом, которым ординарность с неизбежным успехом давит любое проявление неординарности.

Безусловно, скромность - категория высоконравственная... но к творческой продуктивности она никакого отношения не имеет. Здесь более действена дерзость, уверенность в себе и своих возможностях, умение отстаивать свои позиции, критичность мышления и много другое, "на дух" не переносимое ординарностью. В С В О Ё М деле надо стремиться быть на голову выше окружающих: срубят голову - будет видно:срубили ВЫСОКУЮ голову, возвысят - подело'м.

1. Аргументы к перестройке высшего медицинского образования. Цели.

Одной из наиболее распространённых формулировок целей перестройки высшего медицинского образования является создание условий для воспитания высококомпетентных специалистов, творческое мышление которых не связано оковами стереотипов, способных принимать обоснованные ответственные решения в своей профессиональной деятельности.

Практика показывает, что наиболее выпуклым недостатком выпускников отечественных медицинских вузов является то, что они слабы как диагносты и легко теряются в более-менее нестандартной клинической ситуации. С другой стороны, нередко выпускники из-за неспособности к всесторонней оценке конкретной клинической ситуации переоценивают свои профессиональные возможности, берутся решать непосильные им задачи. На наш взгляд,эти основные недостатки в той или иной мере присущи медицинским вузам любого ранга, сколь авторитетными они би ни были. Лишь спустя 2-3 года самостоятельной работы при усиленном самообразовании специалист достигает усреднённого значения профессионально-клинической компетенции. С таким замедленным становлением можно было-бы согласиться (в развитых странах становление самостоятельного врача занимает не меньше времени), если бы планка средней профессиональной компетенции наших врачей пребывала на уровне, удовлетворяющем современные требования здравоохранения. Однако это не так.

Известно, что российские врачебные дипломы не воспринимаются таковыми в большинстве развитых зарубежных стран. Драматизировать это, конечно же, не стоит, но и продолжать относиться к этому как к "традиционным козням капиталистов"тоже бессмысленно: стоит отыскать корни такой дескриминации.

Основополагающим качеством высококомпетентного врача является творческое (патогенетическое) мышление и самостоятельная жизненная позиция. Базой патогенетического мышления является способность к системному (интегративному) анализу явлений, а основой самостоятельной жизненной позиции - оптимальная внутренняя свобода личности. Средствами обеспечения способности к системному анализу является "сквозное" обучение, самообразование, освоение оптимального (не максимального или минимального, а оптимального!) объёма фактологического материала и свободное владение профессионально-практическими навыками. Наряду со свободой творчества, ориентированностью на конечный полезный результат и наличием возможности самовыражения, свободное владение практическими навыками является также основой формирования оптимальной свободы личности специалиста, а из этого - приобретение им самостоятельной жизненной позиции. В свою очередь, формирование полноценного специалиста в стенах института прямым образом зависит от исходных индивидуальных харатеристик абитуриента, таких как соотношение в нём социального и биологического, эгоцентризма и альтруизма, наличия совокупности базовых знаний и умений, личностных социальных устремлений и биологических детерминант.

Таким образом, формирование творчески мыслящего специалиста есть результат соответствующих тому совокупностей биологических и социальных предпосылок. В условиях главенствования принципов принудительной педагогики, на чем зиждется современная стратегия высшего образования, все условия формирования высококомпетентного специалиста практически сведены к минимуму. Поэтому "современое образование, которое преследует цель сообщить изестную и обязательную для всех сумму знаний, выглядит как массовое убийство талантов". В формировании этого негатива системы образования как целого для медицины особое значение имеет категория патогенетического мышления.

Патогенетическое мышление (единого понятия этого термина не существует) - мы понимаем как способность врача по совокупности явлений определить сущность патологического процесса. Другими словами, через анализ и целенаправленную интеграцию сведений о совокупностях изменённых функций распознать характер изменений структуры пораженного органа. В конкретной клинической ситуации поступать как учили, а не как требует сложившаяся индивидуальная совокупность явлений, породивших ситуацию, есть кореное отличие непатогенетического (симптоматического) мышления от патогенетического. Патогенетическое мышление может сформироваться только в ситуации, когда система обучения иерархически сочетает в целостную функциональную структуру фундаментальные, медико-биологические и клинические науки.

В этом определении многое воспринимается неоднозначно. Например, само понятие "патогенетическое" мышление зачастую подменяют понятиями "врачебное" или "клиническое" мышление, от чего сущность этих понятий теряется. Что значит "врачебное мышление"? Врач - человек, объектами его мышления является весь окружающий его мир, способ профессионального мышления этим определением не уточняется. Нет и не может быть специфического врачебного мышления, как нет и быть не может специфического слесарного, токарного, геологического, профессорского и т. д. специфического мышления. Эта же неопределённость содержится и в термине "клиническое мышление": это характеристика не способа мышления, а объекта осмысливания (объкт - клинический). Клиническое и врачебное мышление могут быть как симптоматическими, так и патогенетическими, конечный же результат использования этих противоположных типов мышления различен: диагностическое заключение, принятое на основе симптоматического мышление предопределит симптоматическую лечебную тактику; заключение же, принятое на основе патогенетических данных обусловит лечебный процесс, направленный на коррекцию не признаков и следствий, а сути патологии.

Слабость симптоматичесого мышления обусловливает положение, когда в клинике не врач "ведёт патологию", а патология "тащит" за собой мышление и действия врача. Мысль врача работает не на опережение событий, а на способ авральной компенсации явлений (симптомов),сиюминутно порождаемых патологией. Это же принуждает способ логического конструирования диагностического заключения подменять способом диагностики путём сопоставления совокупности наблюдаемых проявлений патологии с мысленными моделями (шаблонами) конкретных заболеваний: совпало с шаблоном одного из них - значит здесь данное заболевание, не совпало - перебирай спектр заболеваний до момента, пока какое-то из них наибольшим количеством признаков не совпадёт с каким-либо из них (у химиков аналогичное формулируется "титруй до посинения").

Сопоставим, например, один из диагностических алгоритмов (Л. В. Наумов, 1983), с нашей точки зрения, навязывающий шаблоный тип мышленияя с патогенетичесим.

Алгоритм шаблоного и патогенетического диагностического мышления

Шаги диагностического алгоритма

Шаблоного

Патогенетического

1

Выявить имеющиеся у больного признаки болезни