Гипертоническая болезнь

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра факультетской терапии лечебного факультета

имени академика А.И.Нестерова

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

Больная: Ерихова Людмила Николаевна. Диагноз: Гипертоническая болезнь 2-ой ст, НК 0.

куратор: студентка 416 Б гр

 Черчик М.С.

Преподаватель – Н.Ю. Карпова

Москва 1999г.

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1.    Ерихова Людмила Николаевна.

2.    Пол - женский

3.    Возраст – 45 лет (7.09.1954)

4.    Адрес – Москва, ул. Загородное шоссе 5-4-84

5.    Профессия – заведующая складом

6.    Дата поступления –17.09.99 г.

7.    Диагноз направившего учреждения – Гипертонический криз

8.Диагноз при поступлении: гипертоническая болезнь 2-ой ст, гипертонический криз от 17.09.99

9. Дата курации – 19.04.99.

2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Больная поступила с жалобами на высокое давление 245/130 мм рт. ст. (в норме 150/95 мм рт ст.), сопровождающемся сильной одышкой смешанного характера, резкой головной болью распространяющейся по всей голове, головокружением, шумом в голове, тяжестью в глазах, дрожью в теле, слабостью.

3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ( Аnamnesis morbi )

Пациентка считает себя больной с 1991 года, когда после перенесенной черепно-мозговой травмы с кровоизлиянием в мозг, по типу гематомы (после автомобильной аварии) первый раз появились головные боли и подъемы давления до 150/100. Давление повышалось периодически( что проявлялось сильной головной болью) и не было связано с какой-либо нагрузкой. Приступы снимались приемом 1 таблетки адельфана. Кризов ранее не наблюдалось. Настоящее ухудшение самочувствия с начала сентября, когда больную стали беспокоить непрерывная головная боль и одышка смешанного характера. К врачу не обращалась.17.09.99 одышка еще больше увеличилась, и присоеденилось головокружение, шум в в голове, тяжесть в глазах, дрожь в теле в связи, с чем больная вызвала скорую помощь и была направлена на стационарное лечение в 55 ГКБ.

4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО ( Anamnesis vitae )

Краткие биографические данные:

Родилась в городе Москве, первым ребенком в семье.

Росла и развивалась нормально. В школу пошла с 7 лет, окончила 10 классов, затем училище, получила специальное среднее образование.

 

Семейно-половой анамнез:

Время появления менструаций с 12 лет, цикл регулярный. За мужем с 20 лет. Имеет двоих детей. Было два аборта (искусственные). В 1997г. перенесла операцию по поводу разрыва кисты правого яичника, с удалением правого яичника и обоих маточных труб.

Трудовой анамнез:

Начала работать с 14 лет на заводе. Затем с 30 лет работает заведующей складом.

Бытовой анамнез:

Жилищные и санитарно-гигиенические условия хорошие. Живет в трехкомнатной квартире с мужем и двумя детьми.

Питание:

Приемы пищи регулярные. Пища калорийна и разнообразна.

Вредные привычки: отрицает.

Перенесенные заболевания:

Детские инфекции: краснуха, ветрянка, корь. В 1991г после автомобильной аварии была черепно-мозговая травма с кровоизлиянием в мозг по типу гематомы. В 1997г. перенесла операцию по поводу разрыва кисты правого яичника.

Производилась гемотрансфузия во время операции. В течение последних 6 месяцев не производилось парентерального введения лекарств.

Аллергические реакции на лекарственные в-ва, продукты питания и цветение аллергии нет.

5. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Родители живы: никто из них не страдает гипретонической болезнью, отец перенес инфаркт миокарда. Дети здоровы. Родственники отца страдали ИБС.

Наличие в семье венерических заболеваний, злокачественных новообразований, эндокринных и психических заболеваний, а так же алкоголизма, туберкулеза и сифилиса у ближайших родственников отрицает.

6. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ( Status praesens )

Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Положение больной активное, осанка нормальная, походка не изменена. Телосложение нормостеническое, рост – 160 см, масса тела –65 кг. Температура тела: 36,6 ⁰С. Озноба нет. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Лицо спокойное. Кожные покровы на момент осмотра бледно-розовые, чистые, умеренно влажные. Эластичность кожи хорошая. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены. Подкожный жировой слой развит умеренно (толщина кожной складки на животе на уровне пупка -1,5 см ), распределен равномерно. Отеков нет На передней брюшной стенке послеоперационный рубец, размером 8 см, безболезненный. Трофических изменений нет. Кожа нормальная, тургор- упругий, тип оволосения – женский.

Ногти нормальной формы, розовые. Видимые слизистые розовые, без высыпаний.

Лимфатические узлы:

Подчелюстные – безболезненные, несращенные с кожей 0,8 • 1,5 см, подвижные, округлые, плотно-эластической консистенции.

Шейные, надключичные и подключичные, локтевые, подмышечные и паховые лимфоузлы не пальпируются, пальпация безболезненна.

Миндалины зева – розовые, рыхлые 1,7 • 2,1 см, слабо развиты. Атрофии, болезненности при акте глотания нет.

Со стороны кожно-мышечной системы видимой патологии нет. Мышцы развиты удовлетворительно, тонус несколько снижен, при пальпации безболезненны. Видимых деформаций костей нет, болезненность при поколачивании и пальпации отсутствует. Конфигурация суставов не изменена, припухлости, болезненности при ощупывании, гиперемии и местного повышения t⁰ кожи над ними не отмечается. Концевые фаланги рук и ног без выраженной патологии. Объем активных и пассивных движений в суставах не изменен, движения в них безболезненны.

 

а)Система органов дыхания:

1.    Жалобы:

Одышка смешанного характера во время гипертонического криза.

2.    Осмотр:

Дыхание через нос, свободное. Деформаций и припухлости в области гортани не обнаружено. Голос чистый, громкий.

Грудная клетка гиперстеническая. Над- и подключичные выполнены, эпигастральный угол прямой, лопатки выступают умеренно. Грудная клетка симметрична. Окружность грудной клетки – 100 см. Дыхание грудное, ритмичное. ЧДД – 16 в мин.

3.    Пальпация:

Болезненные участки отсутствуют. Эластичность грудной клетки снижена, голосовое дрожание не изменено.

4.    Перкуссия:

Перкуторный звук –ясный легочный.

Верхняя граница легких:

Справа Слева

высота стояния верхушек спереди на 4 см выше ключицы

высота стояния верхушек сзади на уровне остистого отростка 7 ш. п.

ширина полей Кренига 6 см 6 см

Нижняя граница легких:

окологрудинная линия 5 межреберье не опр.

срединноключичная линия 6 ребро не опр.

передняя подмышечная линия 7 ребро 7 ребро

средняя подмышечная линия 8 ребро 8 ребро

задняя подмышечная линия 9 ребро 9 ребро

лопаточная линия 10 ребро 10 ребро

околопозвоночная линия остистый отросток 11 грудного позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легких:

срединноключичная линия 6 см 6 см

средняя подмышечная линия 6 см 6 см

лопаточная линия 6 см 6 см

5.    Аускультация:

Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон, не изменена.

б) Система органов кровообращения:

1.    Жалобы:

Жалоб нет.

 Грудная клетка в области сердца не изменена.

 Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный Сердечный толчок отсутствует.

Пульсации в эпигастральной области нет.

2.    Осмотр:

Патологических изменений вен и артерий шеи нет. Видимых пульсаций нет.

3.    Пальпация:

Верхушечный толчок не пальпируется (из-за чрезмерного развития подкожно-жировой клетчатки). Наблюдается усиленная пульсация аорты во 2-ом межреберье справа и в югулярной ямке. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не определяются.

4.    Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца:

правая - 1 см кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье; левая - 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье; верхняя - на уровне 3-го ребра (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины и параллельно ему).

Поперечник относительной тупости сердца 3 + 8 = 11 см.

Конфигурация сердца не изменена

Границы абсолютной тупости сердца

правая - левый край грудины;

левая - 2 см кнутри от левой среднеключичной линии

верхняя - на уровне 4-го ребра.

Поперечник абсолютной тупости сердца - 5,5 см.

Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины

 Поперечник сосудистого пучка - 5 см

5.    Аускультация:

Тоны сердца нормальной звучности. Частота сердечных сокращений 80 в минуту.

Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет

6.    Исследование сосудов:

1. Исследование артерий: артерии извиты и плотны на ощупь. Отмечается пульсация аорты в яремной ямке. Двойного тона Траубе и двойного шума Виноградова-Дюрозье на сонных и бедренных артериях нет.

2. Артериальный пульс: пульс симметричен на обеих руках, удовлетворительного наполнения, аритмичный/экстрасистолический. Частота пульса – 90 сокр./мин.

1.    Артериальное давление:

155/100

4. Исследование вен: выбуханий и видимых пульсаций нет. Венный пульс – отрицательный. «Шум волчка» отсутствует. Расширение вен грудной клетки, брюшной стенки не отмечается, вены расширены только на нижних конечностях.

в) Система органов пищеварения:

1.    Жалобы: нет.

2.    Осмотр:

Язык обложен белым налетом, влажный. Полость рта санирована. Слизистая оболочка розового цвета.

Живот правильной формы участвует в акте дыхания обеими половинами. Венозные коллатерали, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют.

Окружность живота на уровне пупка – 100 см.

3.    Перкуссия:

Над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук, свободной жидкости в брюшной полости не определяется.

4.    Пальпация:

При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет.

Сигмовидная кишка – плотная, безболезненная, очень мало смещаемая, не урчит, равномерного калибра.

Слепая кишка – мягкая, безболезненная, несмещаемая, урчащая.

Восходящая и нисходящая ободочные кишки, поперечно ободочная кишка, большая кривизна желудка и привратник не пальпируются из-за чрезмерного отложения подкожно-жировой клетчатки.

5.    Аускультация:

Перистальтика кишечника отчетливая.

Печень и желчный пузырь

а) Перкуссия:

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

по правой срединно-ключичной линии 5 межреберье

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

по правой срединно-ключичной линии 1 см ниже

реберной дуги

по передней срединной линии ниже границы верхней

и средней третей расстояния от пупка до мечевидного отростка

по левой реберной дуге левая парастернальная

линия

Симптом Ортнера отрицательный.

б) Пальпация:

Край печени закруглен, мягкий, безболезненный, поверхность гладкая.

Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии 13 см

по передней срединной линии 12 см

по левой реберной дуге 11 см

Желчный пузырь не пальпируется, безболезненный. Симптом Кера и симптом Мюсси отрицательные.

в) Аускультация:

Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.

Селезенка

При перкуссии: продольный размер – 8 см, поперечный размер – 6 см. Не пальпируется. Шум трения брюшины в области левого подреберья отсутствует.

Поджелудочная железа

Не пальпируется.

г) Система органов мочеотделения:

1.    Жалобы:

Дизурических расстройств нет. Диурез адекватен.

2.    Осмотр:

Поясничная область без видимой патологии.

3.    Перкуссия:

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

4.    Пальпация:

Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников отсутствует.

 

д) Нервно-психический статус

 

Больная ориентирована в пространстве и времени, менингиальной симптоматики не отмечено. Патологических знаков патологии н.с. не выявлено.

е) Вагинальное исследование

 

 Наружные половые органы не изменены. Слизистые розовые, влажные, чистые Шейка матки цилиндрической формы, не эрозивная. При пальпации матка и придатки безболезненны, не увеличены.

 

ж) Щитовидная железа

 

После черемномозговой травмы в1991 году у больной развился гипотериоз. Она принимает

а-тироксин(100 мг)и не отмечает у себя никаких симптомов гипофункциии щит железы.

При пальпации железа увеличена, в правой доле пальпируется узел.

С-мы Грефе, Мебиуса, Штельвала-отрицательные.

Тремора пальцев рук нет.

 

7. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1. Резус-фактор и группа крови;

2. Реакция Вассермана, ВИЧ;

3. ЭКГ

4. Общий анализ мочи;

5. Биохимический анализ крови

6. Клинический анализ крови;

7. Консультация окулиста

8. УЗИ брюшной полости и почек

9. Ретгенограмма черепа

8. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

Лабораторные исследования:

 

1.    Резус фактор и группа крови:

резус – Rh⁺

группа крови – АВ (IV)

2.    Реакция Вассермана, ВИЧ:

а/т к ВИЧ не обнаружено

а/т к НСV не обнаружено

НВ/аг не обнаружено

реакция Вассермана с антигенами кардиолипиновым, неспецифическим, из бледных трепонем (культуральным) отрицательная

3.    Клинический анализ крови:

гемоглобин	138,0 г/л	Палочкоядерные	2
Эритроциты	4,3*10	Сегментоядерные	0.7
Ц.п	0,97	Эозинофилы	4
Тромбоциты	297,0	Базофилы	---
Лейкоциты	4,8	Лимфоциты	24
нейтрофилы	---	Моноциты	3
Миелоциты	---	Плазматич-е кл	------
Метамиелоциты	---	СОЭ	6мм/ч

сахар 5.3

4.    Гемосиндром:

время свертываемости 4 мин.

5.    Биохимический анализ крови

Общий белок 71 г/л

Мочевина 7.1 ммоль/л

Креатинин 100

Билирубин 13.6 мкмоль/л

холестерин 6.8 ммоль/л

триглицериды 5.7 ммоль/л

в-липопротеиды 3 г/л

Nа плазма 154 ммоль/л

К плазма 4,9 ммоль/л

6.    Анализ мочи:

Цвет соломенно-желтый

Прозрачность прозрачная

Плотность 1016 г/см³

рН среды нейтральная

Количество 100 мл

Глюкоза нет

Белок нет

Лейкоциты нет

Эритроциты нет

Цилиндры нет

Ацетон нет

Инструментальные исследования: