Подход, где в центре помещаются проблемы переноса и контрпереноса

1.1.2 Подход, где в центре помещаются проблемы переноса и контрпереноса

В учебном контексте усложняющаяся клиническая информация представляется на супервизиях в дидактической (а не эмпирической) форме. Практикант имеет возможность использовать супервизорскую информацию в личных или практических целях, но делать это он должен в приватном порядке. Практикант может принять к сведению то, что он узнал на супервизиях о межличностной сфере жизни пациента, и обобщить на межличностную сферу терапии. При этом практикант мог 6ы приступить к выявлению и анализу соответствий между взаимодействиями пациента с самим практикантом при проведении терапии и его взаимодействиями с другими лицами. Таким образом, практикант превратил бы дидактическое обучение в эмпирическое. Эта форма обучения предполагает уважительное отношение к личным и защитным моментам в жизни практиканта, оказывая минимальное давление на сотрудничество между супервизором и практикантом, поскольку при таком обучении не ставятся на рассмотрение сведения, которые могут вызвать чувство неловкости или беспокойства. Кроме того, эта форма обучения позволяет практиканту выразить словами свои личные впечатления о пациенте на супервизии или сохранить их в тайне. Включение практикантом таких сведений в супервизорский диалог нередко свидетельствует о его доверии к опыту супервизора и о вере в благожелательное отношение супервизора к нему. В отличие от супервизорских подходов, ориентированных на пациента и межличностную сферу, подход, ориентированный на проблематику переноса и контрпереноса, характеризуется большей способностью воздействовать на эмоции терапевта. В тех случаях, когда на супервизиях преимущественно рассматриваются аффекты и процессы, связанные непосредственно с терапевтической ситуацией, терапевт утрачивает способность анализировать эмоционально дистанцированную ситуацию. Теперь терапевт понимает, что протекающие процессы затрагивают лично его, а не какое - либо другое лицо. Хотя терапевты в большинстве своем приступают к практике, обладая определенным интеллектуальным знанием о существовании переноса, тем не менее, понимание переноса, основанное на опыте, представляет собой нечто иное. Такое понимание составляет этап профессионального обучения, на котором терапевт осознает, что он сам приобрел особое значение (которое может быть как положительным, так и отрицательным) для человека, с которым недавно был не знаком. В то же время терапевт должен учитывать парадоксально безличный характер этой привязанности (Freud, 1915; Model, 1991). Первоначальное эмпирическое понимание терапевтом переноса составляет этап профессионального обучения, способного вызвать беспокойство. Практиканты нередко отмечают появление ощущения дополнительной нагрузки и ответственности, которые совпадают с ростом понимания переноса, реализуемого в процессе проведения терапии. Терапевту необходимо привыкнуть к этому новому элементу восприятия терапевтической ситуации. Превращаясь в объект переноса, терапевт должен освоиться с тем, что он быстро приобретает важное значение для другого человека без наличия общепринятых или семейных связей, сопровождающих процесс быстрого установления таких отношений. Если в случае пациента первоначальный перенос имеет относительно положительный и бесконфликтный характер, то для терапевта, впервые осознавшего, что он стал объектом переноса, терапевтическая ситуация приобретает дополнительное значение. Эмпирический (experimrntal) характер чувств контрпереноса оставляет отдельную проблему профессионального обучения терапевта. В этом случае терапевт также имеет общее интеллектуальное представление об их существовании и даже о динамике явлений контрпереноса. При "переживаемом" понимании своих чувств контрпереноса, однако, терапевт лишается модулирующих воздействий межличностной и интеллектуальной дистанцированности, которые вполне приемлемы в супервизорских подходах к рассмотрению аффектов с ориентацией на пациента и межличностную сферу. Теперь терапевт перестает быть только наблюдателем и включается в процесс, который необходимо подвергнуть анализу. По этой причине и в силу сопутствующей утраты других учебных подходов, модулирующих аффекты, супервизорское рассмотрение проблем переноса и контрпереноса должно в большей мере опираться на супервизорские отношение и педагогический такт супервизора, чтобы содействовать модулированию аффективной напряженности. Для модулирования уровня выражаемых и испытываемых эмоций на супервизиях применялись стратегии, которые не патологизировали практиканта и не противоречили профессионально-учебному подходу к аффектам. Эти стратегии ориентированы на решение следующих проблем: выбор языковых средств для обозначения аффектов на супервизиях; определение наличия трудностей, с которыми сталкивается терапевт при сдерживании, определении и интеграции рассматриваемого аффекта; определение пригодности клинического подхода и непреднамеренного обнаружения своих мыслей и чувств, обеспечиваемых супервизором; определение возможности опровержения представления терапевта о своей психике на основе разъяснения аффективной проблематики. В вышеупомянутом случае терапевт почувствовал раздражение главным образом потому, что столкнулся со следующей дилеммой: отказ пациента сотрудничать и требование плана лечения, с одной стороны, и рекомендация консультанта не выписывать пациента, с другой стороны. Терапевт воспринял клиническую ситуацию как неподконтрольную и поэтому почувствовал себя беспомощным. Кроме того, терапевт рассердился на пациента (и на руководство психиатрического отделения) за то, что тот вызвал у него это чувство. Ранимость терапевта в этой ситуации объясняется отсутствием достаточного опыта и трудностью проблем пациента. Динамика поведения пациента вызвала у терапевта ощущение беспомощности. Пациент опасался, что ни терапевт, ни лечебницы не будут лечить его и таким образом оставят наедине со своими чувствами покинутости и беспомощности. В равной мере он опасался, что терапевт и лечебница будут его лечить и оставят наедине с чувством подавленности ситуацией, а, следовательно, такой же беспомощности, как и в первом случае. В языке супервизорского диалога используется целый ряд слов для передачи напряженности данной эмоции: в нашем примере такой эмоцией является раздражение. Слова супервизора "терапевт вызвал у пациента чувство ярости" способны активировать у практиканта более сильную эмоцию, чем слова "терапевт вызвал у пациента раздражение", поскольку слово с более сильной эмоциональной окраской способно вызвать более сильную эмоциональную реакцию. Напротив, подчеркивая, что пациент действительно чувствует себя беспомощным, супервизор снижает уровень эмоциональной раздражительности терапевта с помощью новой формулировки раздражения, испытываемого пациентом. Полагают, что обсуждение аффектов целесообразно начинать с рассмотрения менее сильных формулировок. Супервизорские замечания о раздражении пациента вызывают менее сильный аффект, чем замечания о первобытной ярости пациента. Аналогично этому супервизору следует приступать к рассмотрению контрпереноса у терапевта, отметив, что пациент вызывает у учащегося чувство раздражения, но не ярости. Слова с менее интенсивной эмоциональной окраской практически не затрагивают личные и защитные моменты жизни терапевта и позволяют провести пробное исследование восприимчивости терапевта к рассматриваемому материалу. Практикант может усилить рассматриваемую эмоцию, ответив, например, следующим образом: "Этот пациент уже не раздражает меня; он меня бесит". Рассмотрим различия в следующих супервизорских замечаниях: "Этого пациента было бы неприятно лечить"; "Этого пациента действительно неприятно лечить"; "Этот пациент, вероятно, досадил бы терапевту"; "Мне кажется, этот пациент раздражает вас". Подобные языковые вариации ясно передают различия в подходах и в выражении аффектов. Что касается супервизора, то гипотетическое и безличное формулирование результатов наблюдений отражает более уважительное отношение к личным эмоциям практиканта и оставляет терапевту больше психологического пространства для осмысления замечаний супервизора.