Межличностный подход

1.1.3 Межличностный подход

Второй подход к модулированию аффектов на супервизорских консультациях состоит в определении супервизором наличия у терапевта затруднений при сдерживании, определении и интеграции рассматриваемого аффекта. Для супервизора важно не опережать терапевта в предложении рассмотреть результаты наблюдений. В вышеупомянутом примере терапевт знал, что пациент вызывал у него раздражение. Терапевт сдержал проявление этого чувства, а затем определил его класс. Терапевт работал над анализом и интеграцией своего чувства, вырабатывая терпимое отношение к нему.

Другой практикант мог бы иметь больше эмоциональных пробелов в определении аффектов. И поэтому, приступая к рассмотрению данных наблюдений за пациентом, он мог бы отметить, что знает о чувстве дискомфорта, вызываемом у него пациентом, но не знает, почему это происходит. Такое утверждение означает, что терапевт способен зафиксировать свое дисфорическое состояние, но затрудняется определить класс аффекта. В этом случае супервизору необходимо ориентировать свои замечания на разъяснение класса эмоции, с которой работает терапевт.

Третий терапевт мог бы приступить к супервизорскому занятию с поспешного заявления о том, что ответственность за клиническую ситуацию следует взять на себя начальнику отделения. Это означало бы, что такой терапевт затрудняется зафиксировать аффект и поэтому осуществляет его смещение, возможно, выходя за рамки своих задач. В этом случае супервизору необходимо ориентировать свои замечания на оказание терапевту помощи в сдерживании, определении и анализе своего беспокойства. Короче говоря, супервизор должен учитывать следующий этап обучения терапевта, чтобы обеспечить точное соответствие между супервизорскими вмешательствами и рассматриваемым материалом. Супервизорское замечание, опережающее материал, усваиваемый практикантом, может подвергнуть практиканта эмоциональному воздействию, не оказав ему никакой помощи. Третий способ супервизорских вмешательств при модулировании аффектов связан с предоставлением супервизором определенного объема дополнительной клинической информации и сведений о своей практике. Вообще говоря, сообщая клинические сведения и сведения о своем опыте клинической работы, супервизор создает атмосферу коллегиальности и сотрудничества, которая способствует рассмотрению данного терапевтического вопроса. При этом снижается уровень тревоги и/или смятения терапевта. Справедливо и обратное утверждение: чем больше терапевт ощущает свое одиночество и неуверенность, тем больше беспокойство терапевта и тем больше вероятность наступления смятения. По причинам, указанным в пятой главе, это в первую очередь относится к супервизорскому рассмотрению проблем переноса и контрпереноса.

В этом случае супервизор может оказать практиканту клиническую помощь. Очевидно, что вопрос "Как вы думаете, почему этот пациент вызывает у вас раздражение?" менее эффективен, чем замечание "Этот пациент многим досаждает; нам нужно понять, что это означает". Цель последнего замечания состоит в том, чтобы обеспечить клиническую нормализацию аффективной реакции и показать, что у практиканта есть доброжелательный собеседник.

Более эффективным, однако, оказывается сообщение супервизора о своей клинической ассоциации с целью разъяснения динамики: "Я постоянно задаю себе вопрос, не скрывается ли за всеми отказами пациента сотрудничать обычное чувство страха". При решении проблем контрпереноса супервизор также может сообщить сведения из области своей практики: "Этот пациент напоминает мне другого пациента, который в процессе лечения приводил меня в бешенство". В этих примерах внимание на какое - то время переключается с аффекта практиканта на супервизора, который выступает в роли коллеги. В то же время, сообщая сведения о себе как о профессионале, супервизор занимает более сдержанную позицию в качестве объекта фантазии практиканта. Такие сообщения не противоречат профессионально-учебному подходу к рассматриваемым проблемам аффекта. С педагогической точки зрения это означает, что работа с указанными аффектами составляет нормативную область профессиональной сферы, которую должен освоить каждый терапевт. И последнее. Супервизор должен учитывать, что на начальном этапе разъяснение определенной аффективной проблемы может оказать дестабилизирующее воздействие на представление терапевта о своей психической деятельности. В рассматриваемом примере терапевт, вероятно, устыдился бы, обнаружив, что его раздражение играет вторичную роль по отношению к ощущению своего врачебного бессилия и что этот процесс протекает параллельно реализации раздраженной реакции пациента на ощущение бессилия терапевта, которое остается невыраженным. Поскольку эта информация, вероятно, не окажет дестабилизирующего воздействия на представление терапевта о своей психической деятельности и профессиональной самобытности, супервизор вполне мог бы использовать и этот подход.

Тем не менее, ситуация могла бы повернуться иным образом. Некоторые терапевты приходят в смятение, обнаружив, что пациент вызывает у них раздражение. Рассмотрим пример, в котором терапевт сообщил, что пациентка прислала ему несколько телефонограмм с угрозой направить администрации лечебницы жалобу на неудовлетворительное лечение. В этом случае терапевт выдвинул предположение, что пациентка может причинить себе вред, однако просмотр результатов клинических наблюдений не подтвердил это предположение. Основой для него, вероятно, послужила реакция терапевта на свою фантазию об убийстве пациентки. Супервизорское разъяснение этого вопроса способно не только принести педагогическую пользу терапевту, но и поставить перед ним эмоциональную проблему: немногим начинающим терапевтам бывает приятно узнать о том, что они фантазируют об убийстве человека, за лечение которого они несут ответственность. Некоторые модулирующие вмешательства (например, привлечение внимания к языку и сообщения супервизора о себе) могут принести пользу супервизиям, когда супервизор разъясняет терапевту этот вид аффективной реакции.

Этот перечень, вряд ли, можно назвать исчерпывающим. Разумеется, такие достоинства супервизора, как скромность, сострадание, юмор и интеллект, имеют огромное значение. И все же модулирование аффективных переживаний и проявлений на супервизиях имеет принципиальное значение для формирования у терапевта понимания и способности переносить аффективные переживания, связанные с психотерапевтической учебой и практикой. Предыдущее рассмотрение супервизорских вмешательств показывает различные концептуальные подходы, с помощью которых супервизор может обращаться к рассмотрению на супервизиях степени напряженности аффектов терапевта. Какую величину аффекта следует считать полезной с точки зрения обучения? Какую величину следует считать слишком большой или слишком малой? На одном уровне ответ зависит от конкретных участников процесса, их привычных способов установления контактов и мышления, а также от того, какие проблемы личной и профессиональной жизни в данное время оказывают воздействие на супервизорский процесс. В таких случаях необходимо определить и рассмотреть слишком большое число потенциально значимых независимых величин. Тем не менее, учет конечного результата супервизии - процесса обучения - обеспечивает эмпирическую постановку вопроса о том, какую величину аффекта следует считать целесообразной с точки зрения обучения. Ответ необходимо искать в области контроля за качеством обучения терапевта. Хотя идеальная временная основа для оценки результатов учебы студента и возникает лишь по прошествии нескольких месяцев, тем не менее, супервизору необходимо исходить из других учебных параметров, которые дают более непосредственную оперативную информацию о контроле за аффективной напряженностью. Одним из полезных показателей служит непрерывность супервизорского диалога. Интеграция результатов наблюдений в супервизорском процессе обеспечивает непрерывность проработки учебных тем на одном занятии и при переходе от одного занятия к другому (или при переходе от рассмотрения одного пациента к рассмотрению другого пациента, если рассматриваются несколько пациентов). В случае с практикантом, у которого пациентка вызвала раздражение, супервизор должен ожидать, что терапевт вернется к обсуждению негативных аффектов контрпереноса. Неожиданное проявление равнодушия к этому вопросу свидетельствует о слишком высоком уровне аффективной напряженности. Постоянное выдвижение на первый план негативных аффектов в ущерб рассмотрению других данных также свидетельствует о существовании проблемы.

Другим супервизорским показателем оптимальной аффективной напряженности служит число забываемых или припоминаемых сведений о психотерапевтическом занятии в ответ на определенное супервизорское вмешательство. При удовлетворительном протекании супервизорского процесса терапевт обычно припоминает дополнительные подробности об определенном эпизоде или о соответствующих эпизодах терапевтической работы. В таких случаях дополнительная клиническая информация позволяет расширить диапазон дальнейшего супервизорского диалога. Другим супервизорским показателем служит степень открытости или ограниченности ассоциаций терапевта по материалам наблюдений за пациентом. Более свободные ассоциативные реакции могут охватывать дополнительные сведения о пациенте или соответствующие литературные произведения, кинофильмы, текущие события и даже впечатления из личной жизни. Вообще говоря, свобода ассоциативного мышления на супервизиях означает, что супервизорский процесс протекает нормально и что аффективный накал находится в норме. Ограниченность или неиспользование ассоциативного мышления означает, что супервизия проходит не совсем нормально и что аффективный уровень супервизии нуждается в корректировке. Отслеживание аффектов терапевта на супервизиях обычно сопряжено с риском обнаружить больше, чем супервизор и терапевт готовы рассмотреть. Источником этой проблемы служат парадоксальность и противоречивость чувств, испытываемых терапевтом в связи с открытым рассмотрением его личных чувств (даже в интересах обучения). Терапевтам необходимо воспитывать в себе способность большей терпимости и понимания аффективных переживаний, связанных с психотерапевтической практикой. Профессионально-учебный подход к этой части супервизорского курса обучения позволяет супервизору ориентировать свои учебные формулировки и вмешательства. Роль супервизора состоит в том, чтобы помочь в модулировании аффектов и разъяснить терапевту его впечатления об этой части профессионального обучения по мере его развертывания. Супервизорские вмешательства должны включать вопрос профессиональной выносливости терапевта к аффектам в супервизорском рассмотрении клинических нужд пациента. Терапевт обладает характерными способами чувствования, которые должны учитываться супервизором. Аналогично этому терапевт также обладает характерными способами познания того, что он знает, своего рода эпистемологией своей клинической работы. Для супервизора важно понимать оба аспекта характеристического подхода терапевта к клинической работе.