Анализ качества работы эндоскопического кабинета

Выпускная квалификационная работа

Тема: "АНАЛИЗ КАЧЕСТВА РАБОТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО КАБИНЕТА"

Введение

Эндоскопия представляет собой одну из отраслей практической медицины. Впервые эндоскопическая практика началась в 1976 году, приказом МЗ СССР №1164. в этом приказе говорилось об организации эндоскопической службы, как поликлинической, так и стационарной. Впервые вводилась должность врача – эндоскописта в поликлинике на 50 тысяч – одна ставка, в общих больницах, стационарах и в онкодиспансерах и онкологических стационарах на 100 коек – одна ставка.

Отделением в стационаре эндоскопии считалось тогда, когда было 4 ставки врача, в том числе один заведующий, соответственно, медсестер 4 ставки, в том числе одна старшая медсестра и полставки санитарки.

Амбулаторные эндоскописты обязаны были выполнять гастроскопию, бронхоскопию, колоноскопию. Стационарные эндоскописты в полной мере владели всеми видами эндоскопии: гастроскопией, бронхоскопией, колоноскопией, лапароскопией, дуоденоскопией, ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холецистопанкреатография) и ЭПСТ (эндоскопическая папилосфинктеротомия).

В настоящий момент в основе организации эндоскопической службы и ее деятельности лежит приказ МЗ РФ №222 от 6 июня 1996 года. В дополнение к приказу 1976 года в обязанности эндоскопистов вводятся внутрипросветные операции через лапароскоп.

В России первая эндоскопическая операция была произведена врачом Оттом в 1992 году и называлась кульдоскопия – осмотр брюшной полости через прокол в заднем своде влагалища и введением трубочки для осмотра брюшной полости.

С тех пор ригидными видами эндоскопических исследований остались только лапароскопия и торакоскопия. Такие исследования как гастроскопия, бронхоскопия, колоноскопия являются флексибильными и проводятся фиброволоконными эндоскопами.

Наиболее качественные эндоскопы производятся в Японии фирмам:

Олимпас, Пентакс, Фуджинон, Мачидан. Кроме этого, есть известная американская фирма Акмэ, русские фирмы: Ломо, Красногвардеец.

Лапароскопическую аппаратуру выпускают в основном фирмы в США

Одноразовые аппараты – Аутосьюче, Этикон; многоразовые – Шторц, Визап, Вольф (Германия).

В настоящее время большинство эндоскопических исследований в развитых странах производится на видеоаппаратуре, т.е. к эндоскопу присоединяется или встроена в него видеокамера, которая передает изображение из органа на монитор, параллельно производится запись на видеокассету или дискету. При осмотре видеосистемой осмотр производит не только врач – эндоскопист, но и лечащий врач:

·           Хирург

·           Терапевт

·           Онколог

Внедрение эндоскопических методов исследования в клиническую практику определило прогресс во многих разделах медицины:

·           Гастроэнтерологии

·           Педиатрии

·           Акушерстве

·           Пульмонологии

·           Гинекологии

·           Урологии

Разработка специального инструментария и использования при энтероскопических вмешательствах R – методик, электрического тока, УЗИ, лазера и д.р. физических, химических и биологических факторов превратили эндоскопию в самостоятельный раздел медицинской науки с возможностями изучения патогенеза и патофизиологии заболеваний, решение диагностических, тактических и лечебных задач. Квалифицированная работа врачей многих специальностей теперь невозможна без эндоскопических методов.

В настоящее время остро стоит вопрос о подготовке кадров средних медработников, которые во многом определяет успех и безопасность эндоскопических, диагностических и лечебных вмешательств. Знание теоретических и практических вопросов эндоскопии позволяет медсестре оценить значение современной эндоскопии в клинической практики. Описать общие принципы подготовки больных к исследованиям, проведение диагностических и лечебных вмешательств. Дать оценку опасностям и осложнениям современных эндоскопических методик.

Гастрофиброскопы OLYMPUS GIF-Q30/40

Наружный диаметр вводимой части эндоскопа в 11 мм позволяет легко и безболезненно выполнять исследования в сложных ситуация. Прибор идеально подходит как для рутинных исследований желудка и 12-перстной кишки, так и для терапевтических процедур. Переменная жесткость вводимой трубки эндоскопа облегчает проведение процедуры и манипуляции дистальным концом. новая конструкция инструментального канала и аспирационной системы позволяет быстро, легко и эффективно проводить очистку, дезинфекцию и стерилизацию эндоскопа.

GIF-XQ30/40

Наружный диаметр вводимой части эндоскопа в 9,8 мм позволяет легко и безболезненно выполнять исследования в сложных ситуация. Прибор идеально подходит как для рутинных исследований желудка и 12-перстной кишки, так и для терапевтических процедур. Переменная жесткость вводимой трубки эндоскопа облегчает проведение процедуры и манипуляции дистальным концом. новая конструкция инструментального канала и аспирационной системы позволяет быстро, легко и эффективно проводить очистку, дезинфекцию и стерилизацию эндоскопа.

GIF-1T30

В фиброскопе новой модели 1Т30 сохранены высокие технические характеристики фиброскопа модели 1Т20, которые позволяют проводить лечебные и диагностические манипуляции, и были высоко оценены в прошлом. Вместе с тем возросло удобство использования фиброскопа, а его основные технические характеристики еще более улучшены. Угол поля зрения расширен от 100° до 120°, и, таким образом, расширен диапазон наблюдения, кроме того, яркость наблюдаемого изображения возросла на 20% по сравнению с прошлой моделью. В результате, увеличилась легкость ориентации в исследуемом отделе. Затем, усовершенствована вводимая трубка, в результате чего вводить ее стало легко и удобно. Дистальный конец окрашен в белый цвет, благодаря чему повысилась простота использования при проведении лечебных манипуляций, например, с применением лазера. И наконец, фирма Олимпас, при сохранении по-прежнему небольшого наружного диаметра вводимой трубки – 11,3 мм – увеличила внутренний диаметр канала до 3,7. Это усовершенствование в значительной степени расширило функциональные возможности фиброскопа при проведении таких лечебных манипуляций, как эндоскопический гемостаз коагуляцией при использовании термозонда, склеротерапия и другие.

GIF-N30

В последнее время резко возросло число больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта среди новорожденных и грудных детей. Учитывая это, фирма Олимпас разработала новую модель фиброскопа N30, сверхтонкая вводимая трубка которого имеет диаметр всего 5,3 мм. Введение данного фиброскопа в пищеварительный тракт новорожденного ребенка безопасно, просто и удобно. Для облегчения ориентации, угол изгиба дистального конца увеличен в направлении вправо-влево до 160°, а в верхне-нижнем направлении доведен до 180°. Для обеспечения возможности проведения различных диагностических и лечебных манипуляций, например биопсии, удаления инородных предметов и других, фиброскоп оборудован каналом, внутренний диаметр которого 2,0 мм. Фиброскоп модели N30, при сверхтонкой вводимой трубке, обладает высокими оптическими характеристиками и маневренностью.

GIF-P30

Как и его предшественник, этот фиброскоп имеет тонкую вводимую трубку с диаметром 9 мм. Но на этом их сходства заканчиваются. Гастроинтестинальный фиброскоп P30 является первым в новом поколении тонких гастроинтестинальных фиброскопов общего назначения с высокими рабочими характеристиками. Эндоскописты отмечают, что новый гастроинтестинальный фиброскоп Р30 позволяет до минимума свести травмы, связанные с его введением. За счет увеличения диаметра инструментального канала до 2,2 мм удалось существенно улучшить как всасывающую способность, так и прохождение инструмента. Более широкое поле угла зрения в 120° сейчас позволяет упростить ориентацию и вести более детальное наблюдение за более широким участком. Использование технологии новой вводимой трубки обеспечивает разные уровни жесткости и улучшение секции управления для точного баланса, что в комплексе делает GIF-P30 лучшим среди тонких фиброскопов для верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

GIF-K20

Получить четкое, широкоугольное, крупное эндоскопическое изображение всех областей желудочно-кишечного тракта, вот требования которое предъявляют врачи к фиброскопам GIF модель K20 с регулируемым фокусом и углом зрения 30° призван выполнить поставленную задачу. Уникальная конструкция делает его универсальным. С его помощью можно легко наблюдать когда-то недоступные места задней стенки желудка, пищеводной стенки и луковицы двенадцатиперстной кишки. Увеличенное число светопередающих волокон обеспечивает высокую разрешающую способность. Канал 2,8 мм позволяет использовать имеющуюся гамму инструментов.

GIF-XK20

Представляет собой желудочно-кишечный фиброскоп с углом поля зрения 100° и углом зрения 45°. Он позволяет эффективно диагностировать области так называемых «слепых пятен» задней желудочной стенки и желудочного угла. Малый наружный диаметр 10,5 мм изгибаемой части и вводимой трубки обеспечивает превосходную вводимость. Легкость проникновения обеспечивает большее приближение к пораженному участку и облегчает наблюдение верхних зон желудка, что позволяет точнее поставить диагноз и провести эффективное лечение. Превосходная чувствительность ручки элеватора щипцов делает возможным точное позиционирование инструмента. Высокая разрешающая способность и яркость обеспечивают яркое, четкое изображение и большую потенциальную возможность для фотографирования.

GIF-2T20

Максимально расширить терапевтические возможности эндоскопического исследования, такую цель ставил перед собой Олимпус, создавая эндоскоп GIF модель 2T20. Данный эндоскоп оснащен двумя инструментальными каналами диаметром 3,7 мм и 2,8 мм соответственно. Канал 3,7 мм позволяет приспосабливать принадлежности, такие как термический зонд, лазер, а канал 2,8 мм при этом обеспечивает прекрасную аспирацию. Последний также снабжен элеватором, позволяющим точно позиционировать инструмент. Гастрофиброскоп GIF-2T20 открывает новые горизонты в эндотерапии.

GIF-E

Соединяет в себе все лучшее, что необходимо для стандартного, рутинного гастроинтестинального фиброскопа. Высококачественная оптика обеспечивает замечательное изображение, как для диагностики, так и для лечения. Благодаря малому диаметру введение происходит менее травматично для пациента. В то же время, благодаря широкому (2,8 мм) диаметру рабочего канала, терапевтические процедуры можно проводить стандартными инструментами. Дизайн аппарата позволяет легко и эффективно чистить его и полностью дезинфицировать, обеспечивая тем самым необходимый уровень предохранения пациентов и врачей от инфицирования. Когда Ваше лечебное учреждение по каким-либо причинам не может иметь много аппаратов, то многоцелевой, с высокой разрешающей способностью, не дорогой, но практичный и качественный гастроскоп GIF-E станет для Вас идеальным приобретением.

Эндоскопические отделения и кабинеты

 

Планировка и оборудование для эндоскопии во многом определяют качество и эффективность работы. Их особенности зависят от профиля ЛПУ, в которых развертываются кабинеты и отделения, видов и характера (плановые, экстренные, амбулаторные) эндоскопических вмешательств. Чаще под эндоскопию отводятся уже имеющиеся помещения, которые подвергаются планировке соответственно предстоящей работе.

Каждый эндоскопический кабинет должен быть строго специализированным. Лишь в небольших ЛПУ, как исключение в одном кабинете можно выполнять исследования, требующие асептических условий (торакоскопия, лапароскопия) и не требующие их (гастроскопия, бронхоскопия, сигмоскопия). Но в этом случае требуется строгое соблюдение порядка исследований и правил асептики.

В крупных многопрофильных учреждениях проводятся большое количество различных по виду и тяжести диагностических и лечебных эндоскопических вмешательств. Их выполнение невозможно без наличия комплекса эндоскопических кабинетов, которые могут быть либо сгруппированы в одном блоке (изолированное эндоскопическое отделение), либо размещенные в соответствующих отделения.

Эндоскопические кабинеты независимо от их предназначения должны быть изолированными, просторными, легко проветриваемыми с помощью искусственной и естественной вентиляции. Удобные для обработки и дезинфекции, иметь полы с электроизоляционным покрытием, контуры электрической защиты от радиации и оснащены необходимым оборудованием, позволяющим проводить диагностические и лечебные вмешательства (стол, рентгеновский и наркозный аппараты, установка для электрокоагуляции, каталки, мебель и системы для очистки, мытья, обработки и хранения эндоскопических инструментов и материала).

Важно иметь помещения для ожидания, в которых больные готовятся к исследованию и им производится примедикации и анестезия и комнаты отдыха для наблюдения за пациентами после эндоскопических вмешательств, в которых оцениваются состояние больных и их реакция на медикаменты, исследования и т.д.

Соблюдение охранного режима и психологического благополучия больных возможно лишь в том случае, когда потоки пациентов, готовящихся к исследованию, и потоки перенесших их не пересекаются.

Условия работы, несомненно, заметно сказывается на самочувствие персонала и естественно на качестве исследований. О них следует заботиться не только из гигиенических соображений и удобств, но и в связи с применением вредных для здоровья персонала и пациентов R-логических и других методик.

Каждый эндоскопический кабинет должен быть не только хорошо технически оборудован, но в нем необходимо рационально расставить мебель, приборы и инструменты в соответствии с характером эндоскопических вмешательств.

Операционный стол целесообразнее расположить в центре комнаты. Это создает удобства для персонала, расположения эндоскопического и R-логического оборудования, электрокоагулятора, наркозного аппарата и других приборов.

Минимальные требования, которые необходимо соблюдать при размещении и оборудовании эндоскопического кабинета:

комната по форме квадратная, площадью не менее 20 м²., вокруг стола, расположенного в центре комнаты, должно быть достаточное пространство для персонала и оборудования, последнее должно быть компактно размещено и предусмотрена возможность его перемещения в процессе исследований. Эндоскопы и инструменты должны быть размещены так, чтобы они были «под рукой», не мешали в перерывах между исследованиями (например, при перекладывании пациентов с каталки на стол), находились в безопасном положении.

Необходимо создавать такие условия, при которых после каждого исследования эндоскоп подвергался бы обработке и находился в безопасном состоянии – в подвешенном положении.

Кадры

 

Работа медицинской сестры значительно отличается от работы медсестры поликлиники и отделений больниц. Работа медицинской сестры в эндоскопии специфична, связана с применением сложной различной техники, электрического, рентгеновского и другого оборудования. Этот факт свидетельствует о необходимости тщательной подготовки среднего медперсонала и знания ими своей роли и места при проведении исследований, правил обработки и хранения приборов и инструментов.

Специализация медицинской сестры по эндоскопии не получила еще официального развития и осуществляется на местах в процессе проведения исследований и операций, на теоретических занятиях. Она проводится, как правило, врачами с которыми медицинские сестры работают в одной бригаде. В этой связи, при отсутствии программ и четко определенных обязанностей имеется опасность сделать работу медицинской сестры очень ограниченной, сводится к роли регистратора. Ведь медицинская сестра должна четко представлять возможности и задачи эндоскопических вмешательств вообще и в каждом конкретном случае. Только тогда она может быть активным помощником врача и обеспечить высокое качество исследований. Нередко приходится констатировать, что неграмотность и добросовестность медицинской сестры сводит на нет огромные возможности эндоскопии, дискредитирует, метод в глазах пациентов.

Обязанности медсестры эндоскопического кабинета

 

·           осуществляет вызов пациента на обследование:

подготовку их и участие в диагностических, лечебных и

хирургических, эндоскопических вмешательств в рамках

отведенных технологических операций

·           регистрирует пациентов и исследования в учетной документации в установленной форме

·           регулирует поток пациентов, очередность исследований и предварительную запись на исследование;

·           осуществляет общую подготовительную работу по обеспечению функционирования диагностической аппаратурой и инструментов для хирургических вмешательств, современной регистрации неисправностей, создание необходимых условий труда в диагностических и операционных кабинетах и на своем рабочем месте;

·           тщательно, согласно рекомендациям, производить очистку, дезинфекцию высокого уровня и стерилизацию аппаратуры и инструментов;

·           контролирует сохранность, расходование необходимых материалов и своевременное их пополнение;

·           повседневно поддерживает надлежащее санитарное состояние помещений и своего рабочего места, а также соблюдает требования гигиены и санитарно – противоэпидемического режима

·           качественное ведение медицинской документации;

·           повышает свою квалификацию;

·           выполняет правила охраны труда, пожарной безопасности и внутреннего трудового распорядка.

Права медсестры эндоскопического кабинета

 

·           вносит предложения старшей медсестре или врачу по вопросам организации работы и условий труда;

·           принимает участие в совещаниях, проводимых по вопросам, относящимся к ее компетенции;

·           повышает свою квалификацию не реже чем один раз в 5 лет.

Ответственность медсестры эндоскопического кабинета

 

Несет ответственность за своевременное и качественное выполнение своих обязанностей, предусмотренных инструкциями и правилами внутреннего трудового распорядка.

Документация

 

Необходимая в регистрации и накоплении сведений об эндоскопических исследованиях и операциях вполне очевидна и является трудной проблемой, как в связи с разнообразием и широтой получаемой информации, так и в ввиду различия их целей (практическая, научная) Приходится регистрировать и суммировать особенности самих вмешательств (визуальных, R, оперативных), результаты клинических, лабораторных, морфологических исследований и т.д. Простейшим способом регистрации является ведение протоколов исследований, иллюстрируемых рисунками, штампами.

Наиболее эффективно использование в эндоскопии компьютерной системы. Этот способ требует дополнительных материальных затрат и времени для накопления и ввода информации.

Фотографирование (цветные слайды, фотографии, фильмы и видеозапись) являются наглядным и информативным, но трудоемким и дорогостоящим видом регистрации.

При всех видах и формах учетной документации необходимо соблюдать принцип преемственности, т. к. эндоскопические исследования диагностического и лечебного плана повторяются. Для этого необходимо ввести картотеки по фамилиям пациентов и по нозологическим формам заболеваний.

Если учет осуществлялся только по журналам исследований, то очень простым и ценным методом в быстром получении информации является алфавитная книга, в которую заносятся паспортные данные пациента, сроки обследования и номер протокола обследования.

Регистрационные документы:

·           алфавитную книгу, в которой указаны Ф.И.О. больного, год и номер исследования;

·           журнал (малый) протоколов исследований;

·           журнал (большой) проведенных исследований без текста эндоскопических вмешательств, включающие результаты морфологических исследований;

·           картотеку перфокарт по нозологическим формам заболеваний

Плановые и неотложные исследования. Стационарная и амбулаторная эндоскопия

 

Условия и обстановка при которой проводятся эндоскопические исследования, разнообразны. Основная роль в проведении эндоскопических исследований возлагается на врача, который осматривает больного, проводит эндоскопию, пишет заключение и проводит лечебные мероприятия через эндоскоп.

Требования высокого профессионализма предъявляются к непосредственной помощнице врача – медсестре, в содружестве с которой ему удается правильно решать вопросы эндоскопической тактике; последние включают определение вида примедикации и анестезии, выбор первичного эндоскопического обследования и переход от диагностического исследования к эндоскопии и хирургической операции.

У медсестры эндоскопического кабинета или отделения функции не менее важные, чем у врача. И первая функция – ассистирующая, т.е. помощь врачу при проведении эндоскопического исследования или эндоскопической операции.

При необходимости медсестра моется на лапароскопию, как на операцию, как врач.

Этика и деонтология в эндоскопии

 

В эндоскопии важными являются вопросы медицинской этики и деонтологии, т. к. эндоскопические методы позволяют дать заключение о диагнозе непосредственно после исследования. При обнаружении злокачественных новообразований могут возникнуть сложные психологические и организационные ситуации, т. к. пациенту нужно объяснить суть болезни, необходимость незамедлительной госпитализации и хирургического лечения. У пациентов и его родственников может возникнуть ряд вопросов, на которые во всех случаях ответ должен давать врач, проводящий исследования, либо лечащий врач. Средний медперсонал не имеет право, давать какие либо разъяснения больному или его родственникам о сути выявления изменений.

Во всех случаях одной из важных сторон деятельности медперсонала эндоскопических отделений является охрана психологического состояния больных, строгое сохранение врачебной тайны и медицинской информации.

На всех этапах диагностики лечения больных медсестры помогают врачам решать много др. проблем.

Проблемы:

·           отбор больных к исследованиям;

·           определение показателей и выбор наиболее рациональных видов эндоскопических вмешательств;

·           обеспечение безопасности эндоскопических исследований и операций;

·           пропаганду эндоскопии, как нового эффективного диагностического и лечебного направления в медицине.

Психологическая подготовка пациента

Зачастую, в процессе комплексной подготовки больного к исследованию недостаточно или вообще не проводится психологическая подготовка больного. А это имеет значение в успешном проведении исследования. Психологическая подготовка больного к исследованию – это работа медсестры, а не врача. Психологически не подготовленные больные задают массу вопросов врачу-эндоскописту, не понимая для чего нужно исследование, как оно проводится, как нужно себя вести. Они испытывают острое чувство страха и тревоги. Врачу приходится длительно беседовать с каждым из этих пациентов, выполняя чужие функции и затрачивать на исследование значительно больше времени.

Примером непродуманности психологической подготовки может служить такой случай: пациента транспортировали на каталке вперед ногами, что он счел дурным предзнаменованием, во время исследования был испуган, беспокоен, затруднял работу бригады.

Примедикация

В зависимости от вида эндоскопического исследования, его целей и задач проводится примедикации. Подбор медикаментов проводится с учетом индивидуальных особенностей пациента, особенностей самого вмешательства. Доза зависит от массы тела и состояния с.с.с. больного.

Анестезия

При проведении анестезии необходимо учитывать все те же особенности, что и при проведении примедикации. Нужно помнить о возможности появления осложнений при введении анестетиков. В первую очередь это анафилактический шок. Перед анестезией медсестра должна обязательно спросить у больного, не было ли у него в прошлом непереносимости лекарственных препаратов, и всегда иметь под рукой средства для оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке.

Неотложные мероприятия при анафилактическом шоке

 

·           Прекращение введения наложение жгута проксимальнее места введения аллергена.

·           Уложить больного и зафиксировать язык для предупреждения асфиксии

·           Подкожно 0,5 мл. 0,1% раствора адреналина в место введения аллергена и в/в капельно 1 мл. 0,1% р-ра Адреналина в изотоническом 0,9% р-ре Хлорида Натрия

Обязательный контроль за состоянием пульса, дыхания и АД!

·           Если АД остается низким, через 10 -15 минут введение Адреналина повторить в тех же дозах.

·           в/в ввести стероидные гормоны:

75 – 150 мг. Преднизолона или

4 – 20 мг. Дексаметазона или

150 – 300 мг. Гидрокортизона.

При невозможности в/в введения, кортикостероиды можно ввести в/м

·           Антигистаминные препараты вводятся в/м:

2,5% р-р Пипольфена – 2 – 4 мл. или

2% р-р Супрастина – 2 – 4 мл. или

1% р-р Димедрола – 2 – 3 мл.

При тяжелом шоке все указанные препараты вводят в/в

·           При выраженном бронхоспазме:

в/в 10 – 20 мл. 2,4% р-ра Эуфиллина

1 – 2 мл. 0,05% р-ра Алупента п/к или

2 мл. 0,5% р-ра Изадрина п/к

·           При появлении признаков сердечной недостаточности в/в

1 мл. 0,06% р-ра Коргликона в изотоническом 0,9% р-ре Натрия Хлорида.

40 – 60 мг. Фуросемида в изотоническом 0,9% р-ре Натрия Хлорида.

Для стабилизации АД:

·           1 мл. 1% р-ра Мезатона в/м

200 мг. (5 мл.) Допамина (или Допмина) в 5% р-ре Глюкозы в/в.

·           в/в 200 мл. 4% р-ра Гидрокарбоната Натрия.

При необходимости – проведение реанимационных мероприятий:

 

·           закрытый массаж сердца

·           искусственное дыхание

·           интубация

·           трахиостомия – при отеке гортани

·           до купирования тяжелого состояния проводить кислородную терапию.

После проведения комплекса необходимых лечебных мероприятий – немедленная госпитализация в реанимационное отделение.

 

Неотложные мероприятия при инфекционно-токсическом шоке

 

·           подача кислорода;

·           катетеризация центральной вены или обеспечение доступа к двум периферическим;

·           забор крови на посев, электролиты плазмы, креатинин, общий анализ крови тромбоциты, гематокрит, общий билирубин, сахар крови;

·           катетеризация мочевого пузыря;

·           введение, а/б в/в струйно;

·           ввести физиологический р-р 20 мл/кг за 20 минут;

·           после окончания инфузии оценить: гемодинамику, микроциркуляцию, диурез;

·           если эффект есть – продолжить инфузию до полной ликвидации нарушений микроциркуляцию из расчета 10 – 20 мл/кг в час;

·           если эффекта нет, то повторно ввести физиологический р-р 20 мг/кг в час;

·           через 20 минут после повторного введения снова оценить гемодинамику и микроциркуляцию;

·           если гемодинамика и микроциркуляцию улучшились, то перейти на постоянную инфузию физиологического р-ра из расчета 20 мл/кг в час до полной ликвидации нарушений микроциркуляцию

·           если улучшения гемодинамики и микроциркуляцию не наступает, то снова ввести физиологический р-р из расчета 20 мл/кг за 20 минут;

Таким образом, суммарный объем 60 мл/кг за 1 час!

·           если улучшение микроциркуляцию и гемодинамики наступило, то продолжают инфузию 10 – 20 мл/кг в час до полной ликвидации нарушений микроциркуляцию и гемодинамики;

·           если эффекта не отмечено, то начинают постоянную инфузию из расчета 3 – 5 литров на 1м². в сутки + Допамин 5 – 10 – 15 -20 мкг/кг в 1 мин. (увеличение по шагам каждые 20 мин.);

·           если появляются признаки сердечной недостаточности, то к Допамину добавляют Добутамин 5 – 10 – 15 – 20 мкг/кг в 1 минуту (увеличивать по шагам каждые 10 – 20 минут).

Критерии восполнения объема – улучшение перфузии органов

 

·           заполнение капилляров менее, чем за 2 секунды;

·           теплые конечности;

·           пульс хорошего наполнения;

·           улучшение уровня сознания;

·           уменьшение тахикардии

·           восстановление АД;

·           увеличение диуреза;

·           дефицит объема должен быть восполнен в течение 1 часа.

Антибиотикотерапия

 

Наиболее целесообразно использовать следующие комбинации, а/б:

·           Цефтазидим / Цефепим + Ванкомицин / Линезолид + Аминогликозид;

·           Ванкомицин + Антипсевдомональный Пенициллин (Тикарциллин, Мезлоциллин, Пиперациллин – Тазобактам) + Аминогликозид;

·           Ванкомицин + Теинам + Аминогликозид;

·           при подозрении на грибковую инфекцию добавить Амфотерицин Б;

·           при подозрении на герпетическую инфекцию добавить Ацикловир

Заместительная терапия

 

·           эритромасса – при гемоглобине менее 100 г./л.

·           тромбоконцентрат – при тромбоцитах менее 20000 в куб. мм

·           альбумин – при уровне менее 65 г./л

·           при снижении антитромбина 3 – свежезамороженная плазма

·           при наличии иммунодефицита – в/в человеческий иммуноглобулин

В этой статье отражена тактика выведения больного из эндотоксического шока впервые 2 часа терапии. Эта задача выпадает, как правило, на долю дежурного врача, который не может организовать немедленную консультацию реаниматолога, но имеет возможность начать интенсивную терапию, направленную на сохранение жизни больному до оказания специализированной реаниматологической помощи. Также этот этап является подготовкой для эвакуации больного в специализированное отделение реанимации и интенсивной терапии, например, вызов реаниматолога по санитарной авиации.

 

Предупреждение профессиональных заражений

 

При порезе или проколе инструментом, контактирующим с биологическими жидкостями:

·           если кровь идет – не останавливать,

·           если крови нет, то выдавить несколько капель крови, обработать ранку 70% спиртом, вымыть руки под теплой водой с 2-х кратным намыливанием, а затем обработать ранку 5% спиртовым р-ом йода.

При попадании биологических жидкостей:

На незащищенную кожу:

обработать кожу 70% спиртом, вымыть руки дважды под теплой водой, повторно обработать 70% спиртом,

В глаза:

промыть струей воды и закапать 1% водный р-р борной к – ты или 0,05% водным р-ом Марганцовокислого калия,

В нос:

промыть струей воды и закапать 1% р-р Протаргола или обработать 0,05% р-ом Марганцовокислого калия,

В рот:

прополоскать водой, а затем 1% водный р-р Борной к-ты или 0,05% водным р-ом Марганцовокислого калия, или 70% Этиловым спиртом.

На каждом рабочем месте должны быть сформированы и укомплектованы аптечки оказания первой помощи в выше указанных случаях. Кроме необходимых антисептиков укомплектовать аптечки лейкопластырем, напальчником и пипеткой. О каждом случае повреждения, связанного с возможным загрязнением кровью или др. биологическими жидкостями при выполнении своих обязанностей, ставить в известность зав. отделением и старшую медсестру отделения и регистрировать их в журнале несчастных случаев, хранящимся на рабочем месте.

Перечень основных расходных материалов

 

·           Средства для очистки: перекись водорода 3% – 200 мл. – 1400 мл. стиральный порошок – 1 гр. – 7 гр.

·           Средство для окончательной очистки эндоскопа: Сайдезим – 40 мл. концентрата на 5 литров воды – 280 мл. концентрата на 35 литров воды.

·           Средство для дезинфекции глубокого уровня: 6 литров на одну дез. установку на 2 недели работы – 7 литров

·           Стерильные перчатки: 3 пары – 21 пара

·           Простыни чистые; стерильные: 1 – 7 шт.

·           Салфетки большие стерильные: 4 – 28 шт.

·           Операционные халаты: не менее 3 шт.

·           Шприцы стерильные: 2 – 14 шт.

·           96% этанол: 50; 70 гр. – 350; 490 гр.

·           Щипцы для биопсии: 1 -7 шт.

Рабочая инструкция по обработке гибких эндоскопов при применении средств «Сайдезим» и «Сайдекс»

 

Предварительная очистка:

·           Сразу после окончания исследования, у рабочего места, видимые загрязнения с наружной поверхности эндоскопа, в том числе объектива, удалите тканевой (марлевой) салфеткой, смоченной в р–ре одного из средств, разрешенных для предстерилизационной очистки, в направлении от блока управления к дистальному концу – 1 минута.

·           Поочередно подавайте воду и воздух по 10 секунд в каналы вода – воздух – 1 минута.

·           Погрузите дистальный конец эндоскопа в воду или р-р для очистки и аспирируйте около 10 секунд, затем поочередно аспирируйте воду и воздух – 2 минуты

·           Инструменты к эндоскопу, клапана и заглушки снимите с эндоскопа и немедленно погрузите их, обеспечивая контакт всех поверхностей с р-ом средства, используемого для очистки эндоскопа – 2 минуты.

·           Проверьте эндоскоп на герметичность: отсоедините эндоскоп от источника света; отсоедините контейнер с водой и шланг отсоса; подсоедините течеискатель, и согласно инструкции для данной модели проверьте эндоскоп на отсутствие утечки воздуха; отсоедините течеискатель от источника воздуха и через несколько секунд от эндоскопа – 5 минут.

Эндоскоп с повреждением наружной поверхности, открывающим внутренние структуры, или с нарушением герметичности не подлежит дальнейшему использованию.

Окончательная очистка:

·           Наденьте спецодежду, а также маску, защитные очки, и резиновые перчатки, поверх халата – водонепроницаемый фартук – 11 минут. Эндоскоп и инструменты к нему полностью погрузите в емкости с р-ом средства, разрешенного для предстерилизационной очистки, обеспечивая его полный контакт с поверхностями изделий. Для удаления воздуха из каналов используйте шприц или специальные устройства, прилагающиеся к эндоскопу. Внешние поверхности эндоскопа и инструменты к нему очищайте под поверхностью р-ра средства при помощи тканевых салфеток, не допуская его разбрызгивания. При очистке принадлежностей и инструментов к эндоскопу используйте, кроме того, щетки. Для механической очистки каналов эндоскопов используйте специальные щетки, соответствующие диаметрам каналов и их длине. Механическую очистку каналов осуществляйте согласно инструкции производителя эндоскопов; для промывания каналов эндоскопа и инструментов к нему р-ом средства используйте шприцы или иные приспособления – 20 минут.

Ополаскивание от моющего р-ра:

·           После окончательной очистки эндоскоп и инструменты к нему перенесите в емкость с питьевой водой и отмойте от остатков средства, включая внутренние каналы – 7 минут.

Сушка перед дезинфекцией:

·           После ополаскивания эндоскопа и инструментов к нему, перенесите на чистую простынь, или установите на чистый штатив для удаления влаги с наружных поверхностей. Влагу из каналов удаляйте аспирацией или инсуфляцией воздуха при помощи шприца или специальных устройств – 5 минут.

Дезинфекция высокого уровня:

·           Дезинфекцию высокого уровня проводит способом полного погружения эндоскопа в соответствующий р-ор, обеспечивая его полный контакт с поверхностями изделий – 15 минут. Все внутренние каналы принудительно заполняйте дезинфицирующим р-ом. Дальнейшие процедуры проводите в условиях, исключающих вторичную контаминацию микроорганизмами. После дезинфекционной выдержки р-ор из каналов эндоскопа удаляйте путем прокачки воздуха стерильным шприцем или специальным устройством. Перед выниманием эндоскопа из дез. раствора наденьте стерильные перчатки.

Отмывание от р-ра:

·           После дезинфекции высокого уровня эндоскоп переносите в емкость с водой и отмойте его от остатков дезинфицирующего средства согласно методическим указаниям по применению конкретного дезинфицирующего средства. Бронхоскопы промывайте дистиллированной водой, отвечающей требованиям соответствующей фармакопейной статьи, а гастродуоденоскопы, колоноскопы, ректоскопы промывайте питьевой водой, в том числе и водопроводной, если она по своим микробиологическим показателям соответствует питьевой. Во время промывки не допускается контакт эндоскопа к одежде медицинского персонала – 6 минут.

Окончательная просушка:

·           После отмывки эндоскопа переложите его на стерильную простынь или штатив и удалите влагу с внешних поверхностей при помощи стерильных салфеток или простыней; воду из каналов удаляйте стерильным шприцем или специальным устройством. Для лучшего высушивания каналов предотвращения роста микроорганизмов промойте их 70% этиловым спиртом и повторно продуйте воздухом. Это особенно важно, если эндоскоп не будет использоваться в течение трех и более часов. Продезинфицированные эндоскопы хранят в условиях исключающих вторичную контаминацию микроорганизмами в специальном шкафу, вертикально подвешенными. Съемные элементы и загубник на время хранения не подсоединяются и хранятся отдельно в сухом виде в условиях исключающих вторичную контаминацию. После длительного хранения перед применением у пациента, эндоскоп следует продезинфицировать – 5 минут.

Итого: 75 минут.

 

Подготовка к эндоскопическому исследованию

 

В диагностике многих заболеваний видное место занимают специальные методы исследования. Применение некоторых из них требует специальной подготовки, как самого больного, так и того органа, в котором протекает патологический процесс. Эту подготовку обычно выполняет медсестра. От того, насколько правильно она его проведет ее, во многом зависит достоверность полученных при исследовании данных.

В настоящее время в клинической практики широко применяют эндоскопические методы исследования. Эндоскопы позволяют оценить состояние внутренней поверхности исследуемого органа. С помощью этих методов удается выявить заболевания: пищевода, желудка, ДПК, толстого кишечника и прямой кишка, мочевого пузыря, суставов, брюшной и грудной полости. Исследования: пищевода, желудка, ДПК производится с помощью специальных эндоскопов, снабженных фиброволоконной оптикой. Основная задача подготовки больного к данному исследованию – очистить желудок и ДПК от содержимого. Для этого больной накануне исследования должен поужинать не позднее 20 часов, утром перед исследованием нельзя: принимать пищу, пить воду, курить, чистить зубы. При явлении застоя в желудке перед исследованием необходимо промыть желудок с помощью толстого зонда до чистых вод.

Если предполагается произвести вмешательство на большом дуоденальном соске ДПК, в комплексе подготовки пациента к исследованию включают применение препаратов, вызывающих релаксацию (расслабление) ДПК (1 мл. 0,1% р-ра Метацина в/м за 20 – 30 минут до исследования). Такое же действие на ДПК оказывает введение в ее просвет за 40 – 60 минут до исследования 1 мл. 0,1% р-ра атропина или 2 мл. 2,5% р-ра Бензогексония.

Промывание желудка

 

Методика

Больной сидит, расставив ноги. Один конец толстого желудочного зонда диаметром 10 – 12 мм. смачивают водой, на другой конец надевают воронку. Больной открывает рот, глубоко дышит. Врач, стоя справа, быстро вводит зонд за корень языка. Затем больного просят делать глотательные движения после вдоха носом, во время которых зонд осторожно продвигают. Зонд вводят до первой метки на нем (на расстоянии 40 см. от конца) и опускают воронку. Если зонд в желудке, то в воронку поступает желудочное содержимое. В противном случае, зонд продвигают дальше. Держа воронку на уровне колен больного, наполняют ее водой и поднимают выше уровня рта пациента. Когда воронка опустеет, ее вновь опускают над тазиком или ведром, куда выливается содержимое желудка. Процедуру повторяют до чистой промывной воды. После промывания в желудок через зонд шприцем вводят слабительное.

Если больной без сознания, для промывания желудка его укладывают на правый бок. Чтобы избежать аспирации желудочного содержимого, предварительно интубируют трахею трубкой с надувной манжетой.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия

Для осмотра пищевода, желудка, ДПК – применяются эндоскопы с фиброволоконной оптикой. Большинство современных эндоскопов, созданы на основе волоконной оптики. Высокая разрешающая способность определяет их широкое клиническое применение. Принцип передачи света по волокну световода диаметром в несколько десятков микрон заключается в его полном внутреннем отражении: луч света, попавший на конец длинного волокна, последовательно отражается от его внутренних стенок и полностью выходит на противоположном конце. Светопередача осуществляется при любом изгибе волокна. Для того чтобы исключить потерю света и улучшить его отражение от стенок, каждое волокно покрывают слоем стекла с низким показателем преломления. Отдельное волокно передает изображение одной точки объекта. Волокна складывают в жгуты и из них формируют волоконно-оптическую систему эндоскопа, которую покрывают защитной оболочкой и размещают внутри тубуса эндоскопа.

Показания к ФЭГДС (плановой):

показана во всех случаях, когда она способна установить или уточнить диагноз изменений в пищеводе, желудке, ДПК.

Показания к ФЭГДС (экстренной):

выявления причин кровотечения, диагностика и удаление инородных тел, установление характера пилородуоденального стеноза.

Противопоказания ФЭГДС абсолютные:

состояния пищевода, при которых невозможно провести эндоскоп в желудок: химический ожог, рубцовый стеноз пищевода, аневризма аорты.

Противопоказания ФЭГДС относительные:

тяжелое состояние больного в связи с наличием тяжелого сопутствующего заболевания.

Методика фиброэзофагогастродуоденоскопии

 

Исследование начинается с эзофагоскопии, которая выполняется на горизонтальном столе лежа на боку или на спине. Изогнутый конец эндоскопа по форме ротоглотки подводят к входу в пищевод и во время глотка проводят в трубку пищевода. Осмотр его проводят, как во время введения, так и во время выведения. Проведение эндоскопа по просвету пищевода происходит с предпосылкой порций воздуха. Наиболее удобно проводить осмотр пищевода торцевой оптикой.

Осмотр желудка производят в определенной последовательности после четкой ориентации дистального отдела эндоскопа. Вращая прибор вокруг своей оси, сначала производят осмотр малой кривизны, субкардиального отдела и прилегающей переднюю и заднюю стенки тела желудка, далее – большую кривизну. Избегая конец эндоскопа, осматривают дно желудка и кардиальный отдел. Следующий этап – осмотр тела желудка. Особенно тщательно осматривают угол желудка. Далее осмотр продолжается в антральном отделе. Продвигая аппарат вперед, производится круговое движение с осмотром привратника. Пройдя через кольцо привратника, можно осмотреть большую стенок ДПК до постбульбарного отдела. При дальнейшем прохождении эндоскопа необходимо повернуть вокруг своей оси по часовой стрелке. При хорошей релаксации ДПК можно пройти по всем ее отделам и осмотреть форму и функцию БДС, что очень важно для проведения ЭРХПГ. Продвижение эндоскопа по ДПК должно быть осторожным.

Нозология

 

D.S. для пищевода:

·           Норма

·           рефлюкс – эзофагит

·           варикозное расширение вен пищевода

·           доброкачественная стриктура

·           злокачественная опухоль

·           пищевод Барретта

·           язва

·           халазия

·           дивертикул

·           доброкачественная опухоль

·           инородное тело

·           кандидозный эзофагит

·           кольцо Шацкого

·           нерефлюксный эзофагит

·           подслизистая опухоль

·           полип

·           послеоперационный вид

·           разрыв Маллори – Вейса

·           рубец

·           свищ

·           состояние после склеротерапии

·           хиатальная грыжа

D.S. для желудка:

·           Норма

·           гастропатия эрозивная

·           гастропатия эритематозная

·                                     гастропатия гипертрофическая

·                                     гастропатия геморрагическая

·           атрофия слизистой оболочки желудка

·           гастропатия при портальной гипертензии

·           язва желудка

·           кровотечение из язвы желудка

·           язва анастомоза

·           злокачественная опухоль

·           полипы

·           ангиэктазия

·           варикозное расширение

·           гастростаз

·           геликобактер пилори

·           дивертикул

·           доброкачественная опухоль

·           инородное тело

·           кровотечение из неустановленного источника

·           папулезная гастропатия

·           подслизистая опухоль

·           поражение Дьелафуа

·           ранний рак желудка

·           рубец

·           свищ

D.S. ДПК:

·           Норма

·           дуоденопатия эрозивная

·           дуоденопатия эритематозная

·           дуоденопатия застойная

·           дуоденопатия геморрагическая

·           язва ДПК

·           кровотечение из язвы ДПК

·           язвенная деформация

·           ангиэктазия

·           болезнь Крона

·           гиперплазия Бруннеровых желез

·           дивертикул

·           доброкачественная опухоль

·           злокачественная опухоль

·           кровотечение из неустановленного источника

·           паразиты

·           подслизистая опухоль

·           полип

·           рубец

·           свищ

Дуоденоскопия

 

В настоящее время проблема лечения больных с желчнокаменной болезнью, с хроническим панкреатитом приобрела особую актуальность.

Причины:

·           неумолимый рост числа больных с ЖКБ

·           возрастание числа хирургических вмешательств с вытекающими из этого нежелательными последствиями.

Все эти причины привели к значительному развитию такого метода эндоскопии, как дуоденоскопия с осмотром дуоденального соска (БДС), проведение ретроградной эндоскопической холангиопанкреатографии, папилосфинктеропластики и папилосфинктеротомии.

Методики

Аппаратура – дуоденоскопы с боковой оптикой.

·           Осмотр привратника и луковицы ДПК.

·           Осмотр стенок луковицы ДПК.

·           Осмотр БДС

Дуоденоскопия технически является наиболее сложным методом эндоскопического исследования. Сложность заключается в нетипичном боковом осмотре, который переходит в осмотр инверсионный. При инверсионном осмотре движение эндоскопа производится зеркально (наоборот). Но наука не останавливается перед трудностями, и в 70 годы широкое распространение в клинической практике получил новый метод исследования желчных и панкреатических протоков – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).

Методика эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии

 

ЭРХПГ включает следующие этапы:

·           Ревизия ДПК и БДС

·           Канюляция БДС, прямое введение контрастного вещества

·           Контрастирование одной или обеих протоковых систем

·           Рентгенография

·           Контролировать эвакуацию контрастного вещества

·           Мероприятия для профилактики осложнений

Показания к ЭРХПГ:

·           Наличие клинических и лабораторных признаков заболеваний поджелудочной железы и желчных протоков

·           Уточнение причин механической желтухи

Противопоказания к ЭРХПГ:

·           Тяжелые заболевания, при которых опасно проводить эндоскопические исследования

·           Острый панкреатит

·           Инфекционный гепатит

·           Воспалительные заболевания желчных протоков с септическими осложнениями

Осложнения ЭРХПГ:

·           Острый панкреатит

·           Инфицирование протоковых систем

Методика эндоскопической папилосфинктеротомии

 

·           Дуоденоскопия

·           Введение и правильная установка папиллотома

·           Рассечение БДС

·           Экстракция конкрементов из холедоха

·           Контрольная ЭРХПГ

Рассечению подлежит дистальный и средний сфинктеры, а также часть внутреннего. Длина разреза колеблема от 5 до 30 мм. Оптимальный разрез до 10 – 15 мм.

Рассечение производят канюляционным способом, неканюляционным, смешанным супрапиллярным.

·           Канюляционный способ – проток канюлирован, введен папилотом и произведено ЭПСТ; направление рассечения в проекции 10 – 11 ч. Длительность включения тепла 2 – 3 сек.

·           Неканюляционный способ – торцевым электродом вверх от устья.

·           Супрапапилярная холедоходуоденотомия – производится прожигание «крыши» БДС торцевым электродом.

·           Смешанный тип – начинается с рассечения наружного сфинктера БДС торцевым электродом, далее в надсеченный БДС вводится «лучковый» папилотом и производится до рассечение БДС на необходимую величину.

Показания к ЭПСТ:

·           Постхолецистэктомический синдром с оставленными конкрементами

·           Желчно – каменная болезнь

·           Рак БДС, как этап папилосфинктеропластики

Противопоказания к ЭПСТ:

·           Протяженный стеноз БДС

·           Стеноз устья протока поджелудочной железы

·           Парафатериальный дивертикул

·           Дуоденотез

Осложнения ЭПСТ:

·           Кровотечения

·           Ретроперитонеальная перфорация

·           Тяжелая форма острого панкреатита

·           Холангит

·           Рестенозы

 

Фиброколоноскопия

При колоноскопии точность диагностики выше, чем при рентгеновском методе исследования толстой кишки. Кроме того, колоноскопия позволяет уточнить неясные рентгенологические данные, применив биопсию.

Каждому больному, который обращается с жалобами на кишечный дискомфорт, кровотечения из заднего прохода, выделения слизи, показано обследование толстого кишечника по возможности всего.

Результат колоноскопии во многом зависит от качества подготовки кишечника к исследованию. Поэтому за 3 дня до исследования больному назначается бесшлаковая диета, препарат Фортранс.

Противопоказания к колоноскопии:

·           Ущемленный геморрой

·           Анальная трещина

·           Острые, воспалительные заболевания в области ануса

·           Выраженный стеноз ануса

·           Ранний период после операции на толстой кишке

·           Тяжелые формы язвенного колита

·           Болезнь Крона

·           Кахексия

Тяжелые участки прохождения:

·           Ректосигмовидный отдел

·           Долихосигма

·           Переход сигмы в нисходящий отдел

·           Поперечноободочная

Осложнения колоноскопии:

·           Перфорация стенки кишки

·           Кровотечение из стенки кишки или из опухоли

·           Сворачивание эндоскопа в просвете кишки

·           Перераздутие кишки воздухом

Любое осложнение связано с неправильной техникой проведения эндоскопа по просвету кишки. Наиболее распространенная методика проведения эндоскопа – ротационная. Эндоскоп проводится только в просвет мягкими поступательными движениями. Обезболивание не производится.

Бронхоскопия

 

Бронхоскопия – это метод визуального (зрительного) инструментального исследования (осмотра) бронхолегочной системы с помощью эндоскопов, вводимых в дыхательные пути больного.

Показания к бронхоскопии:

·           Хронические заболевания легких

·           Затянувшиеся пневмонии

·           Немотивированный упорный кашель

·           Кровохаркания неясной этиологии

·           Явления стеноза бронхов, трахеи

·           Необходимость биопсии

·           Гистологическое исследование выявленной опухали

·           Подозрение на туберкулез бронхов

·           Инородные тела бронхов

·           Взятие мокроты на бакпосев и чувствительность к а/б

·           Установление индивидуальных особенностей развития бронхов

·           Лечебные манипуляции, лаваж бронхиального дерева

Противопоказания к бронхоскопии:

·           Кахексия

·           Инфаркт миокарда

·           Тяжелая гипертензия

·           Аневризма аорты

·           Опухоль со сдавлением сосудов

·           Опухоль в неоперабельной форме

Оснащение для бронхоскопии:

·           Жесткие эндоскопы Фриделя и Шторца

·           Приспособление для ИВЛ

·           Инструменты для промывания бронхов и аспирации их содержимого

·           Инструменты для биопсии и оперативные вмешательства в просвете бронхов

·           Оптические телескопы для визуальной биопсии и катетеризации периферических расположенных внутрилегочных полостей

·           Бронхофиброскопы и фотокамера к ним

Эндоскопическая хирургия

 

Впервые применили камеру в лапароскопических операциях на органах малого таза в 1977 году Yuzpi. Развитие микропроцессорной техники позволило в середине 80-х годов создать цветные малогабаритные видеокамеры весом 100 – 150 гр. и мощные источники холодного света до 400 – 500 w., сделавшие возможным осмотр брюшной полости и проведения хирургических операций без утомительного подглядывания в окуляр оптики. Это дало толчок к существенному расширению спектра малоинвазивных вмешательств.

Nezhat в 1986 году и Mouret в июне 1987 года впервые выполнили операции холецисэктомии под видеоэндоскопическим контролем.

Холецисэктомия

 

Точки введения троакаров:

·           Манипуляционный троакар 10 мм.

·           Троакар 5 мм. среднеключичная линия.

·           Троакар 5 мм. передняя подмышечная линия

·           Видеотроакар

Этапы операции:

·           Введение троакаров в брюшную полость по выше указанным точкам после предварительного наложения СО₂ перитонеума до 8 мм.рт. ст.

·           Тотальный осмотр брюшной полости с исключением сопутствующих заболеваний

·           Введение в брюшную полость манипуляторов для проведения собственно холецистэктомии

·           Выделение пузырной артерии и пузырного протока

·           Клиппирование и пересечение пузырного протока и пузырной артерии

·           Выделение желчного протока

·           Удаление желчного пузыря из брюшной полости

·           Дренирование брюшной полости и прошивание ран передней брюшной стенки

На 2-3 сутки после операции контроль УЗИ о наличии жидкостных образований в области произведенной операции удаляются дренажи.

·           Вспомогательная эндоскопическая аппаратура: петли, иглы, биапсионные щипцы, корзинки Дормиа, сфинктеротомы, канюли, зонды для диатермокоагуляции.

Лапароскопия

 

Это эндоскопический осмотр брюшной полости с помощью оптического прибора – лапароскопа.

В 1901 году русский акушер – гинеколог Д.О. Отт впервые применил эндоскопический осмотр брюшной полости при помощи лобного рефлектора, электрической лампы и зеркала, введенного в разрез свода при влагалищном чревосечении. Этот метод был назван вентроскопией. В 1910 году стокгольмский доцент Якобеус опубликовал статью, в которой излагаются возможности эндоскопического осмотра трех больших серозных полостей: брюшной, плевральной и перикардиальной. Первый метод Якобеус назвал лапароскопией.

Аппаратура с помощью которой производится лапароскопия:

·           Аппаратура для наложения пневмоперитонеума

·           Лапароскоп

·           Аппаратура для манипуляции и хирургических вмешательств

Аппаратура для наложения пневмоперитонеума:

Для прокола брюшной стенки и введения воздуха в брюшную полость необходимы:

·           Игла для наложения пневмоперитонеума

·           Инсуфлятор для введения газа в брюшную полость и для контроля над

Давлением

Правила:

·           Игла должна быть достаточно длинной, чтобы при наличии хорошо выраженной клетчатки передней брюшной стенки можно было попасть в брюшную полость

·           Напряжение мышц живота, дыхательные движения больного не должны вызвать образование эмфиземы

Для наложения пневмоперитонеума используется игла Вереша. Принцип иглы Вереша заключается в том, что при прохождении иглой передней брюшной стенки острая часть ее меняется на тупой цилиндр. Это происходит при помощи пружины, которая срабатывает в момент прекращения сопротивления тканей.

Лапароскоп:

Лапароскоп состоит из трех частей:

·           Троакар

·           Футляр троакара

·           Оптика, одинакового с троакаром диаметра, которая является одновременно носителем освещения

Методика лапароскопии:

·           Наложение пневмоперитонеума

·           Введение троакара в брюшную полость

·           Осмотр брюшной полости.

Прокол брюшной стенки можно производить в различных точках. Ранее чаще всего для прокола избиралось место на границе наружной и средней трети линии, соединяющий пупок и верхнюю ость подвздошной кости. Наиболее удобная точка введения иглы по средней линии выше пупка на 0,5 – 1,0 см.

При введении в брюшную полость иглы для наложения пневмоперитонеума в точке, опасность ранения органов брюшной полости наименьшая. При проколе могут быть осложнения, особенно если имеет место раздутие кишечника или находится патологически увеличенный орган, или петля тонкой кишки подпаяна к париетальной брюшине.

Введение троакара эндоскопа:

Конструктор классического лапароскопа Калька предложил 4 точки введения троакара эндоскопа:

·           На 3 см. выше пупка, на 0,5 см. справа от срединной линии

·           На 3 см. выше пупка, на 0,5 см. слева от срединной линии

·           На 3 см. ниже пупка, на 0,5 см. справа от срединной линии

·           На 3 см. ниже пупка, на 0,5 см. слева от срединной линии

Иное место для введения иглы и троакара эндоскопа используется для осмотра брюшной полости больного, перенесшего когда-либо оперативное вмешательство на органах брюшной полости со срединной лапаротомией. В таком случае используется место в мезогастрии слева на уровне пупка по среднеключичной линии. В случае если производится осмотр брюшной полости больного со срединным рубцом и сигмостомией, точка введения лапароскопа располагается на линии левее срединного рубца или раны на 2,0 – 3,0 см. и выше пупка на 5,0 – 7,0 см. После выбора места для введения троакара р-ом новокаина инфильтрируют последовательно все слои брюшной стенки от кожи до брюшины. Производят инфильтрацию слоев брюшной стенки, ощущается прохождение иглы через брюшину и тогда производится отсасывание шприцом. Если игла действительно прошла, через брюшину, то шприц аспирирует воздух. Это означает, что место для введения эндоскопа выбрано правильно. Если воздух в шприц не поступает, то значит, игла при введении не прошла в брюшную полость и находится в кровеносном сосуде и необходимо ввести иглу в другом месте. После контроля иглой в рану, сделанную копьевидным скальпелем размером 0,7 см., вводят троакар эндоскопа и просят сократить брюшной пресс. Троакар с острым концом легко проходит мышечную ткань и брюшину. По ощущаемому *провалу* можно определить, когда троакар прошел через слои брюшной стенки. После прокола брюшной стенки троакар удаляют из эндоскопа и в брюшную полость, вводится оптика эндоскопа. Оптику предварительно необходимо нагреть. Одновременно автоматически инсуфлятором поддерживается давление газа в брюшной полости. После введения оптики производится осмотр брюшной полости.

Лапароскоп может двигаться в трех направлениях:

·           Оптику в брюшной полости можно вращать по окружности основания воображаемого конуса, вершина которого находится в стенки живота

·           Оптику можно двигать вперед и назад

·           Оптику можно вращать вокруг своей оси

Врач, имеющий достаточный опыт, может совмещать и комбинировать все три движения и легко осмотреть всю брюшную полость. Для расширения границ осмотра брюшной полости необходимо менять положение больного на столе, поворачивая больного влево и вправо, поднимая ножной конец и головной конец стола. Меняя положение тела больного, тем самым достигаются в осмотре глубоко расположенные патологически измененные органы, такие как червеобразный отросток.

Осмотр брюшной полости:

Во время осмотра целесообразно разделить брюшную полость на шесть секторов и тщательно обследовать эти сектора.

Описание секторов:

·           Правый верхний квадрат живота. Здесь можно смотреть правую долю печени, желчный пузырь, правую половину диафрагмы, часть большого сальника. Эта область ограничена слева серповидной и круглой связками печени.

·           Левый верхний квадрат живота. Здесь обследуется левая доля печени, передняя поверхность желудка, левая половина нижней поверхности диафрагмы, часть большого сальника, селезенка.

·           Брюшина левой половины живота.

·           Малый таз и его органы. Исследования производятся в положении Тределебурга. Осмотр женских половых органов облегчается путем приподнимания матки вверх через влагалище. Это производят пальцем или инструментом. У мужчин осматривая мочевой пузырь, достаточно поднять на валик таз.

·           Брюшина правой половины живота

·           Основание брюшной полости. Эта часть брюшной полости расположена между нижнем краем печени и малым тазом. Здесь можно осмотреть большой сальник, основную массу тонкого и толстого кишечника, слепую кишку и червеобразный отросток.

После методического осмотра брюшной полости тщательно провести обследование приборов, использованных во время исследования, промыть их, произвести предстерилизационную обработку и заложить на стерилизацию. Сразу после окончания исследования необходимо описать лапароскопические данные. Нельзя откладывать описание увиденного, ибо даже самым способным людям память может изменить, и не все нужное будет зафиксировано.

Показания к лапароскопии:

Они подразделяются на общие и местные. В общем виде показания к лапароскопии можно сформулировать следующим образом: на лапароскопические исследования направляется тот больной, у которого не удалось установить диагноз на основании данных клинико – лабораторных исследований и у которых с помощью лапароскопии имеется возможность исследовать пораженный орган. Кроме того, должна быть уверенность в том, что исследование не принесет вреда больному.

Лапароскопия показана не только в тех случаях, когда клинические, рентгенологические, лабораторные исследования не устанавливают диагноза заболевания, но и в случаях, когда требуется разрешить проблему дифференциального диагноза двух – трех заболеваний. Тогда лапароскопические исследования будут решающими.

Наиболее частыми показаниями к лапароскопии является необходимость уточнения диагноза острого аппендицита, нарушенной или ненарушенной трубной беременности. Очень важным заболеванием в плане показаний к лапароскопии и решении вопроса об оперативном вмешательстве является острый панкреатит с панкреанекрозом. При дифференциации острого панкреатита с панкреанекрозом и перитонита появляется возможность консервативного ведения больных с панкреанекрозом, а последнее время эндоскопических операций – и оперативного лечения с лапаротомией при различного рода перитонитах. Количество лапароскопий при диагностике панкреанекроза варьируется от 100 до 200 в среднем за год.

Часто, производятся исследования в связи с воспалительным процессом желчного пузыря, и особых сложностей в данном случае нет.

Очень сложным и довольно редким является контингент больных преклонного возраста с хроническим заболеванием сердца, приведшим к аритмиям. Эти больные поступают с сильными болями в животе и лапароскопическое исследование призвано дифференцировать грозное осложнение мерцательной аритмии – тромбоз мезентеральных сосудов, сопровождающийся некрозом кишечника, от острого инфаркта миокарда или других заболеваний.

При заболеваниях желудка и кишечника можно получить ценные лапароскопические данные только в том случае, если патологические изменения расположены непосредственно под брюшной стенкой. Злокачественные образования этих органов можно определить другими методами. Метастазы в печени определяются легко лапароскопически, чем можно предотвратить ненужное оперативное вмешательство.

На диафрагме и брюшной стенке определяются внутренние отверстия грыжи. Иногда на наружной брюшной стенки грыжи еще определяется, а на лапароскопии можно увидеть внутреннее кольцо грыжевых ворот.

Лапароскопия производится с целью разрешения следующих проблем:

·           Диагностика острых заболеваний органов брюшной полости

·           Обследование брюшной полости на предмет повреждения ее органов при проникающих ранениях брюшной стенки с установлением наличия ранений брюшины и органов, при тупых травмах живота с установлением ранений органов и их осложнений – кровотечения и излияния в просвет брюшной полости содержимого.

Если лапароскопия производится с целью выявления какого-либо заболевания, что облегчает лечения больного, и с последующим эндоскопическим лечебным мероприятием, что облегчает жизнь больному, то такая лапароскопия является обоснованной.

Противопоказания к лапароскопии:

Противопоказаниями будут все те случаи, когда лапароскопия опасна для больного, и когда орган, нуждающийся в осмотре, недоступен для лапароскопического исследования.

К первой группе противопоказаний – относительной – относятся следующие заболевания:

·           Все тяжелые заболевания

·           Перитонит

·           Осумкованный абсцесс брюшной полости

·           Нарушение свертываемости крови

·           Грыжи, в том числе и диафрагмальных

Ко второй группе – абсолютной – относятся:

Послеоперационная спаечная болезнь брюшной полости с явлениями кишечной непроходимости и возможной фиксацией петель тонкого кишечника и передней брюшной стенке.

Опасности и осложнения при лапароскопии:

·           Осложнения пневмоперитонеума

·           Пункционные осложнения

·           Осложнения, связанные с дополнительными манипуляторами

·           Общие осложнения

Осложнение пневмоперитонеума:

В настоящее время пневмоперитонеум или оксигенопневмоперитонеум при лапароскопиях и СО₂ – перитонеум при операциях на органах брюшной полости производится специальным аппаратом – инсуфлятором, который регулирует скорость подачи газа в брюшную полость, объем газа и давления в брюшной полости. В том случае, если давление газа в брюшной полости будет превышать 12 – 16 мм. рт. столба, у больного может развиться такое грозное осложнение, как * синдром нижней полой вены * или, как его еще называют, * синдром сдавления нижней полой вены *. При инсуфляции газа в брюшную полость выше указанных параметров происходит компрессия систем высокого и низкого давления. В основном страдают венозные сплетения и стволы особенно нижняя полая вена. Приток крови к правым отделениям сердца резко сокращается, а в нижних конечностях она депонируется. Это способствует образованию агрегатов с возможным развитием тромбов, и может привести к тромбоэмболии легочной артерии или к остановке сердца. Профилактикой этого осложнения является строжайший контроль над нагнетанием газа в брюшную полость и за давлением этого газа в брюшной полости.

Не таким серьезным, но тоже неприятным, является осложнение наложения пневмоперитонеума – подкожная эмфизема. Эмфизема появляется в том случае, если игла для наложения пневмоперитонеума не доходит до брюшной полости или при движении больного вышла из брюшной полости. Профилактикой этих осложнений, с одной стороны, является контроль за введением иглы, различные пробы, в том числе и шариковая с раствором, с другой – контроль ассистента за положением иглы.

Пункционные осложнения:

Они могут быть, как при введении иглы для наложения пневмоперитонеума, так и при введении троакара. Разница в том, что троакар значительно больше в диаметре, чем игла. Троакар эндоскопа причиняет значительно больше повреждений, но троакаром повреждения происходят значительно реже, чем иглой. Объясняется этот феномен тем, что троакар эндоскопа, каким бы острым он не был, из-за своей толщины проходит брюшную стенку с меньшим ускорением и, как правило, отодвигает препятствие.

При движении эндоскопа в брюшной полости могут быть повреждения при непосредственном соприкосновение оптики или вспомогательных инструментов с органами. Наиболее часто бывает такое осложнение, как кровотечение при взятии биопсии из различных органов, особенно из печени. Но бывают и такие казуистические осложнения, как перфорации оптикой некротизированной тонкой кишки при мезентеритромбозе.

Общие осложнения:

Они могут быть у любого больного в состоянии сердечной, дыхательной, почечной, печеночной недостаточности. Наблюдались случаи внезапной смерти у больных с почечной недостаточностью и большим содержанием Са в крови при введении им гастроскопа. Имели место также случаи развития острого инфаркта миокарда у больных, которым проводилась лапароскопия. Исследования в таких случаях моментально прекращается, больным делают обезболивающие препараты и переводят реанимационное отделение больницы.

Специальная часть

 

Нормальная брюшная полость: