Сектор

1 сектор.

После введения эндоскопа в брюшную полость осматривается правая доля печени, ее размеры. При нормальной величине печеночный конец серповидной связки едва достигает ее края в месте прикрепления. Для определения величины печени с краем реберной дуги. В норме цвет постоянный: он может быть кирпично-красным, красно-коричневым. Поверхность печени гладкая. Капсула печени глянцевая, прозрачная. Края печени – тупой и округлый.

Желчный пузырь определяется либо полностью, либо часть его одна. Пузырь различного наполнения и напряжения. Стенка его гладкая, поверхность блестящая. Серповидная связка по форме и расположению может быть различной. Обычно цвет ее желто-белый. Нижняя поверхность диафрагмы покрывает сектор 1.

2 сектор.

За серповидной связкой слева начинается второй сектор. Здесь осматривают следующие органы: левую долю печени, желудочную диафрагму, часть большого сальника и самый верхний отдел пристеночной брюшины. Малая кривизна видна тогда, когда печень не покрывает ее. Стенка желудка покрыта серозной оболочкой желтовато-белого цвета. Селезенка видна только, когда увеличена. Ниже желудка видна часть сальника. Она оставляет всю или часть поперечноободочной кишки.

3 сектор.

Осматриваются: пристеночная брюшина, выстилающая изнутри левую стенку живота. Париетальная брюшина – гладкая, глянцевая. Брюшина пронизана тонкой сетью капилляров. В области пупка видны наружная и внутренняя – боковые пупочные складки.

4 сектор.

Малый таз можно осмотреть только в положении Тренденленбурга. Благодаря этому сальник, тонкий и толстый кишечник перемещаются в направлении диафрагмы и освобождают вход в малый таз. У женщин осматриваются: матка, трубы, яичники. У мужчин – мочевой пузырь и толстый кишечник. У женщин с помощью лапароскопа можно исследовать проходимость маточных труб.

5 сектор.

Лапароскоп вновь направляется вверх. Горизонтальный стол поворачивается влево. Осмотр производится правой пристеночной брюшины. Лапароскопическая картина этого сектора полностью совпадает с картиной сектора 3. В этом секторе обычно исследуют место крепления серповидной связки.

6 сектор.

Осмотр основания брюшиной полости от края печени до входа в малый таз. Здесь видны: большой сальник, тонкая и толстая кишка, червеобразный отросток, иногда часть брыжейки. Очень сложно вывести для осмотра червеобразный отросток. Для этого используется методика «кантования», предложенная эндоскопистами городской больницы №67 г. Москвы.

Острые заболевания брюшной полости:

Острый деструктивный аппендицит:

Как правило, осмотреть измененный червеобразный отросток можно только с применением «кантования». Червеобразный отросток отечен, утолщен, гиперемирован покрыт фибрином и чаще всего фиксирован ретроцекально. Вокруг отростка определяется гиперемированная брюшина и мутный выпот.

Острый холецистит:

Желчный пузырь напряжен, наполнен. Сероза его гиперемирована, отечна покрыта фибрином. В зависимости от формы воспаления, степень деструкции стенки желчного пузыря меняется от гиперемии до некроза с признаками перфорации. Чаще всего тело желчного пузыря покрыто сальником.

Перфорация язвы желудка или луковицы ДПК:

На ранних стадиях определяется инфильтрат в области желудка или ДПК. Сальник прикрывает место микроперфорации и рыхло спаивается с поверхностью органа – фибрином. В случае, если перфорационное отверстие большое, то содержимое желудка и ДПК изливается в брюшную полость с образованием перитонита.

Тромбоз мезентеральных сосудов:

Ишемия:

Выпота в брюшной полости нет. Пиреетальная брюшина не изменена. Кишечник перетически расслаблен. Сероза кишечника бледная. Визуально сосудистый рисунок резко обеднен.

Некроз:

В брюшной полости определяется геморрагический выпот. Париетальная брюшина гиперемирована, отечная. Определяется либо локально, либо тотально некротически измененный кишечник. Локально участок кишки черного цвета. Прилегающие участки резко гиперемированы. Перистальтика отсутствует абсолютно. При тотальном некрозе весь кишечник черного цвета, покрыт фибрином.

Венозный тромбоз:

Участок кишки резко гиперемирован, отечен, нафарширован кровью – багрово – красного цвета. В брюшной полости большое количество гемморрагического выпота. Париетальная брюшина гиперемирована, отечная.

Внематочная беременность:

При наличии нарушенной трубной беременности при проведении лапароскопии в брюшной полости определяется большое количество жидкой крови и сгустков. При невыраженном кровотечении кровь – в малом тазу. При интенсивном кровотечении кровь может залить всю брюшную полость.

При нарушенной трубной беременности маточная труба локально утолщена, синюшная, вокруг возможны следы крови.

Тупая травма живота с повреждением органов брюшной полости:

В брюшной полости определяется либо кровь при повреждении селезенки или печени, либо содержимое кишечника или мочевого пузыря в зависимости от поврежденного органа. Как правило, проведение лапароскопии не сложно и эффективно.

Дифференциальная диагностика желтух:

Выяснение происхождения желтухи является очень важным моментом в лечении больного, т. к. при паренхиматозной желтухе лечение консервативное, а при механической – хирургическое. Если изменения происходят в паренхиме, то лапароскопически определяется картина – «большой красной печени». При механической желтухе печень зеленого цвета. В случаях гемолитической желтухи изменения в печени не наблюдается.

Инородные тела в дыхательных путях ребенка

Попадание инородных тел в верхние дыхательные пути, трахею и бронхи детей – нередкое явления. В большинстве случаев это состояние угрожает жизни ребенка и требует экстренного обращения в лечебное учреждение для оказания медицинской помощи.

Наиболее часто страдают дети до 3 лет и нередко в этом виноваты родители, позволяют им играть с мелкими предметами, дают использованные соски, усаживают их к себе на колени за обеденный стол, с которого дети берут в рот пищу и другие предметы. Случается, родители оставляют грудного ребенка с детьми раннего возраста, которые закладывают ему в рот различные предметы, являясь невольными пособниками несчастного случая. При прорезывании зубов родители дают малышам грызть различные предметы, которые могут привести к трагедии. Особенности организма детей грудного возраста не только способствуют более частому попаданию инородных тел в верхние дыхательные пути, но и, главное, предрасполагают к развитию тяжелых легочных осложнений. Об этом всегда следует помнить взрослым, ухаживающим за малышом.

Годовалые дети уже могут самостоятельно передвигаться и проявляют повышенный интерес к окружающим их предметам. Во время игры, смеха, плача ребенок может легко вдохнуть мелкие предметы.

Какие же инородные тела попадают в верхние дыхательные пути детей?

Предметы:

·           семена арбуза

·           подсолнечника

·           тыквы

·           скорлупа семян

·           орехи

·           фасоль

·           горох

·           кости

·           кусочки мяса

·           кусочки хлеба

·           кусочки яблок

·           кусочки моркови

·           кусочки свеклы

·           монеты

·           гвозди

·           шурупы

·           скрепки

·           иглы

·           булавки

·           мелкие радиодетали

·           стеклянные и пластмассовые предметы – незначительные по объему

Попадая в верхние дыхательные пути детей, инородные тела в зависимости от места своего положения в них вызывают различные признаки заболевания и требуют соответствующего лечения. Так, при длительном нахождении инородного тела в носовых ходах ребенка начинается насморк, который не прекращается, несмотря на введение противовоспалительных капель, затрудняется носовое дыхание. Выделения из носа сопровождаются сильным гнилостным запахом, который должен насторожить взрослых.

Самолечение в этом случае недопустимо, необходимо обратиться в поликлинику к отоларингологу. В носовые ходы инородные тела попадают преимущественно во время игры, когда дети могут втолкнуть себе или своим сверстникам в нос различные предметы (бусины, горох, бобы, кусочки вишни и сливы, пуговицы, монеты и другие мелкие предметы). Маленькие инородные тела с гладкой поверхностью порой не проявляют себя длительное время, дети спокойны, не жалуются, но с течением времени у них появляется: характерный насморк, затрудняется дыхание, и тогда возникают большие трудности в извлечении инородного тела. Иногда родители сами пытаются вытащить мелкий предмет из носа ребенка, но, как правило, они только проталкивают его глубже в носовые ходы. Чем дольше инородное тело находится в носу, тем больше возникает осложнений. В некоторых случаях вокруг него образуются капсула – возникают камни, которые плотно фиксируются в полости носа. Для их удаления требуется госпитализация ребенка. Наиболее опасны инородные тела в гортани (особенно мелкие остроконечные предметы – рыбные и тонкие мясные кости, иглы, булавки, скрепки), которых фиксируются в любых отделах гортани и вызывают крайне неприятные ощущения у ребенка. Возможно автоматическое сжатие голосовой щели, приводящее к остановке дыхания и кровообращения.

Симптомы:

·           постоянный кашель

·           боль при глотании

·           повышается температура тела

·           затрудненное дыхание

Серьезную опасность для жизни ребенка представляют крупные инородные тела, которые, хотя и редко, но застревают в гортани, при этом у детей быстро возникают приступы удушья, остановка кровообращения. Без вмешательства медицинского персонала приступы остановки дыхания могут закончиться для ребенка крайне тяжело из-за необратимых изменений в центральной нервной системе.

Симптомы:

·           хрипоты

·           внезапного судорожного кашля иногда сопровождающегося сильной рвотой

·           посинение кожного покрова всего тела

·           отделение большого количества слюны

Поэтому, при первых проявлениях следует вызвать скорую помощь.

Иногда возможно самопроизвольное откашливание инородного тела, попавшего гортань, но на это рассчитывать ни в коем случае нельзя.

При полном закрытии гортани или трахеи, если не произведено срочное вмешательство, быстро наступает – удушье и смерть.

Инородные тела, и особенно предметы с неровной поверхностью (металл, стекло), попавшие в трахею и бронхи, провоцируют легко развивающиеся постоянным кашлем с мокротой, повышением температуры тела ребенка. В дальнейшем может развиться пневмония, которая обычно возникает уже на 1 – 2 сутки после попадания инородного тела и характеризуется затяжным и упорным течением. Если инородное тело остается в бронхе или легочной ткани, то возникший воспалительный процесс продолжает прогрессировать и приводить к грубым изменениям в легких, а также абсцессам легких.

Родители должны приложить все усилия, чтобы предотвратить попадание инородных тел в верхние дыхательные пути, трахею или бронхи, ребенка.

Вывод

 

В 21 веке эндоскопические методики в связи со своей малой инвазивностью, минимальной травматичностью и легкостью в исполнении вытесняют классические, старинные методики диагностики и лечения.

В настоящий момент во всех больших больницах г. Калуги и Калужской области используются эндоскопические методы исследования: ФЭГДС, бронхоскопия, колоноскопия, дуоденоскопия, ректороманоскопия; а также методы лечения: лапароскопические операции брюшной полости на органы, забрюшинного пространства, торакоскопические операции и внутрипросветные операции.

Результатом внедрения эндоскопических методов диагностики и лечения является:

·           сокращение пребывания пациента на койке в 3 – 4 раза, а иногда и в 10 раз – является удешевлением процесса,

·           уменьшение калечащих последствий в связи с обширными разрезами кожи, мышц, а также внутренних органов т.е. улучшает качество жизни населения г. Калуги и Калужской области

С внедрением видео эндоскопической аппаратуры возможно архивирование информации с сохранением видео информации на видеоносителях. Появляется возможность проведения консилиума с рассмотрением процедуры на экране монитора без присутствия пациента. Появляется возможность динамического наблюдения «картины» патологических изменений из архива.

В ближайшие 10 лет в практику больницы будут наверняка внедрены методики виртуального эндоскопического исследования и операций.

Без укомплектования компьютером, каждого рабочего места и соединения их в одну общую сеть – подобный скачек не возможен. С внедрением компьютерной системы и автоматизации организационных процессов в прошлое уйдут истории болезни, амбулаторные карты – исписанные не всегда ясным подчерком, неразбериха в назначениях, не проведенные своевременно исследования, интероперации, послеоперационные осложнения, подлог и грубое вредительство.

Система компьютеризации будет контролировать процесс лечения, обследования пациента. В конечном счете основной целью внедрение новых методик лечебных и организационных явлений не только удешевление процесса лечения, но и самое главное – повышение качества медицинского обслуживания в особенности детского населения.

Хронометраж

8 часов – начало рабочего дня

медсестра и врач меняют повседневную одежду на халат или костюм

8 часов 4 минуты

медсестра и врач тщательно моют руки с двух кратным намыливанием, высушивание

8 часов 6 минут

медсестра проводит санитарно-эпидемические мероприятия (подготовка к работе процедурных и жилых помещений)

·       относит биксы в ЦСО

·       обрабатывает с помощью ветоши смоченной в дез. растворе все поверхности

·       обрабатывает эндоскопы (жесткая дезинфекция)

·       наполняет емкости для биаптата раствором Формальдегида 10%

·       включает бактерицидную лампу на 1 час

9 часов 22 минуты

прием стационарных пациентов

у ребенка, палатной медсестры или родителей (опекуна) необходимо спросить, как подготавливался ребенок к процедуре; у ребенка при посещении кабинета должна быть простынка и история болезни, где должно быть указан вид исследования

9 часов 27 минут

при правильном назначении и подготовке ребенка, он укладывается на манипуляционный стол, в надлежащем положении, которое требует исследование, вместе с правильным размещением ребенка также размещается простынка.

9 часов 30 минут

ребенку объясняется ход процедуры, как правильно надо себя вести и дышать

9 часов 31 минута

манипуляция

9 часов 33 минуты

ребенок возвращается к сопровождающему его на процедуру

9 часов 34 минуты

из аппарата извлекаются биапсионные щипцы с материалом, который с помощью иглы от одноразового шприца помещается в заранее наполненную емкость с раствором Формальдегида 10%, плотно закрыть

9 часов 35 минут

стерильной марлевой салфеткой смоченной в растворе сайдезима протирается дистальный конец эндоскопа

9 часов 36 минут

аппарат и биапсионные щипцы погружаются и промываются в моечной машине «Кронт» с раствором «сайдезим», промывается

9 часов 37 минут

аппарат и биапсионные щипцы погружаются и промываются в моечной

машине «Кронт» с раствором «сайдекс»

9 часов 52 минуты

ветошью смоченной в дез. растворе протирается манипуляционный стол (после каждого пациента), процедурный столик

9 часов 53 минуты

аппарат и биапсионные щипцы извлекаются из моечной машины «Кронт» и перекладываются в такую же моечную машину, но наполнена она дистиллированной водой, промываются

9 часов 54 минуты

аппарат и биапсионные щипцы извлекаются из моечной машины «Кронт» и вешаются на специальный кронштейн, промываются спиртом, высушиваются с помощью стерильных марлевых салфеток

10 часов

на исследование «берется» следующий пациент и т.д.

14 часов

оформление документации (заполнение направлений в гистологическую лабораторию в двойном экземпляре, заполнение журнала произведенных исследований с указанием всех данных пациента, в том числе и его диагноз после обследования, подклеивание протокола исследования в историю болезни или амбулаторную карту, производится учет спирта)

15 часов

транспортировка емкостей с биаптатам в гистологическую лабораторию

15 часов 15 минут

мероприятия по санепидрежиму (медсестра забирает биксы из ЦСО), возвращает истории болезни в ординаторскую отделений, амбулаторные карты в регистратуру

15 часов 45 минут

окончание рабочего дня

Из всего этого можно сделать следующие выводы:

·     если бы кабинет эндоскопии был оснащен автоматической моечной машиной, то время промывания аппаратов с заполнением всех каналов у медсестры занимало меньше времени,

·     наличие в кабинете видео установки медсестре не надо заполнять множество журналов (данные о пациенте и диагноз)

·     также наличие в кабинете компьютера соединенного с другими компьютерами в отделениях и кабинетах

·     нахождение патанатомической лаборатории в здании, где производят исследования

·     наличие дистиллятора

·     наличие дополнительных помещений для обработки аппаратов

Результат:

·           при наличие видео установки и компьютера нет смысла писать истории болезни и амбулаторные карты

·           нет смысла заполнять журналы

·           при наличие автоматической моечной машины медсестра не столько вдыхает паров выделяемых растворами

·           дистиллятор позволяет напрямую заполнять моечную машину, а не заполнять вручную

Итог:

· увеличение времени за счет моечной машины, видео установки и компьютера

· прием пациентов увеличивается по численности

· вред здоровью причиняемый парами от растворов сокращается

· снижается травматизм за счет дистиллятора, который устанавливается непосредственно в кабинете рядом с автоматической моечной машиной

 

 

Список используемой литературы

 

1.    Руководство по клинической эндоскопии. Савельева В.С. – М. Медицина, 1985, стр. 98 – 99.

2.    Эндоскопическая панкреатохолангиография. – Хирургия, 1977, №3, стр. 86–90. Благовидов Д.Ф., Данилов М.В., Соколов Л.К.

3.    Экстренная фиброгастроскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта. – Хирургия, 1975, №9 с. 29–34 Галлингер Ю.И., Клявин Ю.А., Ежова Г.И.

4.    Эндоскопия при желудочно-кишечных кровотечениях. – Хирургия, 1976, №5, с. 80–85. Луцевич Э.В., Белов И.Н.

5.    Веб-сайт www.fibroscopy.ru 2005;

6.    Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта, М., 1984, стр. 25 -28. Панцырев Ю.М. и Галлингер Ю.И.

7.    Эндоскопия органов брюшной полости, М., 1977; стр. 76 -83.

8.    Савельев В.С., Буянов В.М. и Бадалыкин А.С.

9.    Деонтология медицинской сестры при проведении некоторых диагностических манипуляций. Медицинская сестра. – 1994. – №1. Остапенко А.Л.

10. Деонтология в медицине. Под ред. Петровского Б.В. – М., 1988. – Т. 2. – С. 390.

11. Дезинфекционное дело. Гандельсман Б.И. – Под ред. Карон И.И. – М.: Медицина, 1971, стр. 27 -31.

12. Лапароскопия. Витман И., 1966, стр. 97 – 100

13. Бронхология. Лукомский Г.И., 1973, стр. 43 -56.

14. Эндоскопия пищеварительной системы. Минимальная стандартная терминология. 2001, стр. 27,31,43,56,78.

15. Эндоскопия пищеварительного тракта. Лобач С.М., Назаров В.Е., Гончарик С.Б., Солдатов А.И., Солоницин Е.Г., 2002, стр. 6 – 11.

16. Сборник – Осложнения эндоскопической хирургии. Российский симпозиум май 1996.

17. Диагностика и лечение кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта с использованием эндоскопических вмешательств. Методические рекомендации №2001/ 114.

18. Альманах эндоскопии. РОЭПС, 2002.

19. Деформирующий бронхит. Чернеховская Н.Е., Ярема И.В., 2000., стр. 13 – 21.

20. Эндоскопия в гинекологии. Богинская Л.Н., Бреусенко В.Г., Жилин Г.В., Корнилов Ю.М., Савельева Г.М., 1983, стр. 45–51.

21. Атлас – Эндоскопия при заболеваниях прямой и ободочной кишки. Федоров В.Д., 1995. стр. 17.

22. Справочник врача скорой и неотложной мед. помощи. Инькова А.Н., Исаян А.Л., Стадников А.А., 2000., стр. 30 – 31, 52 – 53, 154 -155.

23. Справочник медсестры. Менджерицкий И.М., 2000., стр. 353 – 368.

24. Инфекционный контроль в ЛПУ. Кулешова Л.И., Пустоветова Е.В., Рубашкина Л.А., 2003., стр. 54 – 63, 261 -289.

25. Психология. Полянцева О.И., 2002., стр. 169, 234.

26. Инструкция по эксплуатации аппаратуры.