Операционно-анестезиологический блок в стоматологической поликлинике

4. Операционно-анестезиологический блок в стоматологической поликлинике

На рис. 2 представлен подобный блок в стоматологической поликлинике. В наркозной размещают два кресла для хирургических и терапевтических вмешательств и стоматологическую установку. Реанимационно-анестезиологическая аппаратура расположена симметрично между креслами. Аппаратуру целесообразно устанавливать на легко передвигаемом столике.

Рис. 2. Операционно-анестезиологический блок в стоматологической поликлинике (схема).

А — кабинет анестезиолога, Б — наркозная комната, В — комната отдыха. 1 —кресло для хирургических вмешательств, 2 — кресло для терапевтических вмешательств, 3 — стоматологическая установка, 4 — дефибриллятор, 5 —электрокардиоскоп, 6 — наркозный аппарат, 7 — электроотсос, 8 — ножной отсос, 9 — столик с медикаментами, 10 —наркозный столик, 11 —кушетки, 12 — окно, 13 — стол анестезиолога, 14 — стул, 15 — дверь, 16 — лампа.

Ингаляционная масочная или эндотрахеальная, а также внутривенная анестезия в поликлинике может быть проведена с использованием любой аппаратуры, однако целесообразно приобретать наиболее простые и надежные в обращении аппараты.

В анестезиолого-хирургическом блоке поликлиники необходимо иметь не менее двух электроотсосов: один для наркозной, другой для послеоперационной палаты. Для контроля за сердечной деятельностью желательно иметь портативный электрокардиограф, не только работающий от электросети, но и снабженный автономным питанием.

Необходимы дефибриллятор и специальные инструменты и приспособления: ротоносовые и носовые маски разных размеров с обтураторами, воздуховоды, межзубные распорки различных размеров, которые позволяют во время анестезии удерживать открытой полость рта и фиксировать нижнюю челюсть в выдвинутом вперед положении, языкодержатель, ларингоскоп, интубационные грубки равных размеров и проводники для них, 1% дикаиновая мазь на глицериновой основе для смазывания эндотрахеальной трубки, баллончики или пласшковый шприц для раздувания манжегки интубационной грубки, переходники для соединения интубационной трубки с адаптером наркозного аппарата, баллоны с газами, редукторы, соединительные шланги и тройники, гаечные ключи к аппарату и баллонам, набор для трахеостомии, набор катетеров для отсасывания слюны, крови, секрета, липкий пластырь, сфигмоманометр, фонендоскоп, одноразовые системы для переливания крови и кровезаменителей, наборы шприцев объемом 1; 5; 10; 20 мл с иглами, растворы в стерильных флаконах (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера -Локка, полиглюкин, реополиглюкин и др.).

Достаточное раскрытие рта имеет важное значение при проведении стоматологических вмешательств с применением общей анестезии. Конструкция существующих межзубных распорок не предусматривает возможности изменять их размер во время операции. У рычажных роторасширигелей, размеры которых могут изменяться, назубные площадки невелики (1 X 1 см) и изготовлены из стали, что иногда приводит к травме зубов. Может быть рекомендован роторасширитель, в котором назубные площадки ра шером 1,5X5 см сделаны из плотной резины.

В анестезиологическом кабинете всегда должны иметься анестетики, анальгетики и другие медикаментозные препараты, необходимые для профилактики и лечения осложнений, которые могут возникнуть.

Организация анестезиологической службы в поликлинике должна предусматривать не только обеспечение анестезиологического пособия при оперативных вмешательствах, но и возможность оказания при необходимости реанимационной помощи всем больным, посещающим поликлинику.

5. Особенности анестезии в амбулаторной стоматологии

Отбор больных для операции хирург проводит самостоятельно или совместно с анестезиологом. В первом случае после осмотра и установления клинического диагноза хирург должен вручить больному памятку с информацией о том, какие исследования ему предстоят при подготовке к операции, как вести себя в послеоперационном периоде. G. Gregory (1981) рекомендует, чтобы после знакомства с памяткой больной и хирург подписали ее. Это целесообразно в аспекте юридической ответственности за возможные осложнения, связанные с невыполнением больным рекомендаций. Результаты рекомендованных исследований должны быть готовы за 2 дня до операции, чтобы анестезиолог мог оценить их и при необходимости назначить дополнительные исследования.

Разные авторы [Трещинский А.И. и др., 1978; Бажанов Н.Н., Ганина С.С., 1985; Чепкий Л.А., 1985; Gregory G., 1981] рекомендуют различные сроки предварительного осмотра анестезиологом. G. Gregory полагает, что анестезиолог должен обязательно осмотреть больного за 48—72 ч перед операцией и повторно накануне операции. Другие авторы допускают возможность первичного осмотра за 24 ч и даже за 1 ч 20 мин до операции, если известны результаты проведенных исследований, считая это особенно допустимым у пациентов среднего возраста (20—40 лет).

Объем необходимых лабораторных исследований определяется возрастом больных, характером предстоящей операции, предшествующим приемом лекарств. Показатель гематокрита и содержание гемоглобина должны быть определены у всех пациентов. Уровень гематокрита должен быть не ниже 30% и не выше 50%, а содержание гемоглобина не ниже 100 г/л. При низком гемоглобине операцию следует отсрочить или направить больного для хирургического лечения в стационар, поскольку анемия часто является следствием заболеваний, создающим опасность развития осложнений во время и после операции. Обязательным является анализ мочи для исключения инфекционных и других заболеваний почек и недиагностированного сахарного диабета. Содержание электролитов в плазме целесообразно определять у больных, принимающих диуретики (гипертоники) или страдающих заболеваниями почек. У больных сахарным диабетом обязательно определение содержания глюкозы в крови, электролитов, кетоновых тел. У всех больных старше 40-45 лет необходимо провести электрокардиографию.

В процессе первичного осмотра и отбора для амбулаторной анестезии анестезиологу необходимо оценить состояние больного, определить степень анестезиологического риска (наиболее приемлема классификация Американской ассоциации анестезиологов), назначить преднаркозную подготовку, выбрать метод анестезии.

В определенной степени можно ускорить решение этих задач, предложив пациенту заполнить приводимую ниже карту.

6. Карта опроса больного перед анестезией

1. Боитесь ли Вы предстоящей операции Да (очень), нет

2. Укажите перенесенные Вами заболевания

3. Имеются ли у Baс боли в области сердца Да, нет

4. Наблюдалось ли у Вас повышение артериального давления? Да, нет

5. Наблюдалось ли у Вас низкое артериальное давление Да, нет

6. Возникает ли у Вас затрудненное дыхание? Да, нет

а) без физической нагрузки Да, нет

б) при подъеме по лестнице Да, нет

7 Курите ли Вы? Да, нет

8. Употребляете ли Вы алкоголь? Да, нет

Как давно?.. Как часто?

9. Есть у Вас шатающиеся зубы? Да, нет

10. Есть у Вас вставные зубы или протезы? Да, нет

11. Долго у Вас продолжается кровотечение (после удаления зуба, при менструации)? Да, нет

12. Легко у Вас образуются кровоподтеки (синяки) при ушибах? Да, нет

13. Наблюдается ли у Вас повышенная чувствительность к лекарственным препаратам. Да, нет или другим веществам? Да, нет

(к каким именно)

14. Принимаете ли Вы регулярно медикаменты? Да, нет

(какие именно)

15. Принимали ли Вы гормональные препараты в последние годы? Да, нет

16. Оперировали ли Вас прежде? Да, нет

(перечислить перенесенные операции)

17. Были ли Вы прежде под наркозом? Да, нет

(когда и как его переносили)

18. Переливали Вам прежде кровь? Да, нет

(были реакции?) Да, нет не знаю

19. Какое обезболивание Вы бы предпочли:

местное Да, нет

общее Да, нет

Ф. И. О. Возраст

Масса тела

Дата заполнения карты

Наряду с объективным обследованием, знакомством с результатами лабораторных исследований большое значение имеет профессиональный, аллергологический, фармакологический и наследственный анамнез. При беседе с пациентом необходимо выяснить его психоэмоциональное состояние. Каждый человек знает, что хирургическая операция сопровождается болью. Страх перед операцией угнетает психику, отрицательно сказывается на состоянии организма. Слово «наркоз» также вселяет страх («можно уснуть и не проснуться»). Анестезиолог должен убедить больного в возможности безболезненного проведения операции и безопасности анестезиологического пособия. Для амбулаторных больных очень важно умение анестезиолога избавить от страха разъяснением, правильным подходом и ласковым словом. Особую ответственность накладывает осмотр пациентов старческого возраста и их отбор для амбулаторного обезболивания. Необходим индивидуальный подход к каждому больному. Однако риск анестезии в большей мере определяется сопутствующими заболеваниями. Н. D. Weintraub (1986) отмечает, что 74% пациентов старческого возраста имеют не менее четырех, 38% — до шести, а 13% - восемь и более сопутствующих тяжелых заболеваний. Тем не менее II. К. Natof (1980) при анализе амбулаторных вмешательств у больных старческого возраста пришла к выводу, что многие осложнения в большей степени связаны с операцией, а не с общим состоянием. У таких больных часто отмечаются нарушения психики. Им требуются усиленный уход при отрыве от обычной домашней обстановки. В стационаре они подвержены большему риску инфицирования.

В связи с этим у таких пациентов в амбулаторных условиях вполне обоснованы операции, не требующие вскрытия полостей, продолжающиеся не более 60 мин и не сопровождающиеся большой кровопотерей. В амбулаторных условиях могут быть оперированы больные с I—II степенью анестезиологического риска и даже стабильной III степенью по классификации Американской ассоциации анестезиологов.

Особую группу составляют пациенты, нуждающиеся в экстренной хирургической помощи, так как они предварительно не обследованы и не подготовлены. У них также должен быть собран анамнез. Особенно важно установить, когда больной последний раз принимал пищу. К сожалению, и сегодня аспирация рвотных масс при ургентных хирургических вмешательствах является наиболее частым осложнением общей анестезии. При опросе необходимо предупредить больного о возможных последствиях в случае представления ложной информации о приеме пищи.

Проводят клиническое исследование сердца, легких, от результатов которого зависит необходимость других диагностических исследований. После этого решается вопрос о том, возможно ли экстренное вмешательство в условиях общей анестезии в поликлинике или лучше осуществить его в стационаре. В процессе обследования больного, оценки его состояния и определения степени риска амбулаторно проводимых анестезии и хурургического вмешательства необходимо помнить изречение Р. Фрея (1955), о том, что существует «малая хирургия», вмешательства минимальной степени риска, но нет малой анестезии. Анестезия продолжительностью до 10 мин ничуть не менее опасна, чем длительностью 2 ч и более.