Бактериальная пневмония

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Терапии

Зав. кафедрой д.м.н.,

Доклад

на тему:

«Бактериальная пневмония»

Выполнила: студентка V курса

Проверил: к.м.н., доцент

Пенза

2008

План

Введение

1. Диагностические исследования

2. Стрептококковая пневмония

3. Hemophilus influenzae

4. Пневмония, вызванная клебсиеллой

5. Пневмония, вызванная другими грамотрицательными бактериями

6. Стафилококковая пневмония

7. Стрептококковая пневмония (группа А)

8. Эмпирические ориентиры терапии

9. Рекомендации по госпитализации

Литература

Введение

Бактериальная пневмония остается ведущей причиной смерти; в США на ее долю приходится 10 % госпитализаций больных. У 90 % больных бактериальная пневмония этиологически связана с пневмококком; в остальных случаях заболевание вызывается в основном E.coli, Pseudomonas aerugenosa, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Hemophilus influenzae и стрептококками группы А. Частота, с которой каждый из указанных микроорганизмов вызывает бактериальную пневмонию, варьирует, по данным различных исследований.

Факторы, предрасполагающие к бактериальной пневмонии:

1.         Факторы, ослабляющие общее состояние организма

2.         Алкоголизм

3.         Стрессовые жизненные ситуации

4.         Неоплазия

5.         Иммуносупрессия Хронические заболевания

6.         Диабет

7.         Обструктивное заболевание легких

8.         Клапанное поражение сердца

9.         Застойная сердечная недостаточность

10.      Лейкоз

11.      Лимфома

12.      Гемоглобинопатии

13.      Вирусные инфекции

14.      Поражения грудной стенки

15.      Миопатии и невропатии

16.      Травма грудной стенки

17.      Послеоперационная боль

18.      Синкопе

19.      Судороги

20.      Обструкция бронхов (опухоль или аспирация инородного тела)

21.      Легочная эмболия

22.      Ятрогенная инвазия

23.      Бронхоскопия

24.      Интубация, респираторная поддержка

25.      Трансторакальные процедуры

26.      Мозговой инсульт

Риск пневмонии выше у лиц с хроническими заболеваниями, такими как застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет, рак, бронхоэктазы, серповидно-клеточная анемия и гипогаммаглобулинемия, а также у больных с удаленной селезенкой и у курильщиков. По сути, всякая бактериальная пневмония является результатом аспирации орофарингеального содержимого. Поэтому к заболеванию предрасположены также больные с эпилепсией, помутненным сознанием, угнетенным кашлевым рефлексом и повышенной орофарингеальной секрецией.

Стерильность нижних дыхательных путей и альвеол обусловливается активностью очень надежной системы защиты, включающей кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, фагоцитоз и уничтожение бактерий in situ. Реснички, расположенные в трахеобронхиальном дереве, ответственны за удаление наиболее инфицированных частиц размером свыше 5,0 мкм. Более мелкие частицы удаляются альвеолярными макрофагами и инактивируются местными факторами (сурфактант, комплемент, IgG, IgA), что ограничивает бактериальный рост. В связи с различной чувствительностью разных видов бактерий к указанным факторам защиты большинство пневмоний является результатом инвазирования какого-либо одного вида микроорганизмов. Это весьма примечательно в свете многообразия микроорганизмов в орофарингеальных секретах.

1. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диагностически целесообразные исследования в ОНП включают определение количества лейкоцитов, рентгенографию грудной клетки, анализ газов артериальной крови, исследование мокроты, посев крови и анализ плевральной жидкости.

Определение количества лейкоцитов в периферической крови, несомненно, документирует наличие воспалительного процесса вследствие пневмонии. У здоровых (в остальном) молодых пациентов обычно отмечается повышенное число лейкоцитов. Однако значительное увеличение числа лейкоцитов не является строго диагностическим, а определение их нормального количества вовсе не исключает пневмонии и не позволяет предположить ее вирусную этиологию. Кроме того, у пожилых или очень ослабленных больных нормальное или низкое число лейкоцитов может быть обусловлено генерализованным сепсисом. В подобных случаях единственным указанием на бактериальную инфекцию может быть сдвиг лейкоцитарной формулы влево, при большом увеличении должно быть менее 10 клеток спущенного эпителия и более 25 полиморфно-ядерных лейкоцитов. Кроме того, при этом определяется доминирующая бактериальная флора, в то время как присутствие различных морфологических форм предполагает орофарингеальное загрязнение. Подобное загрязнение часто затрудняет интерпретацию данных. У здоровых людей микрофлора кишечника редко встречается в глотке. Однако недавно перенесенная вирусная инфекция, хроническое обструктивное заболевание легких, хронический бронхит, недавняя госпитализация больного, а также инвали-дизирующие заболевания способствуют колонизации орофаринкса грамнегативными бактериями.

Следует отметить, что эти классические характеристики скорее являются исключением и могут служить лишь ориентиром при рентгенологической диагностике. Другим основанием для получения рентгенограммы грудной клетки является необходимость исключения плеврального выпота, образования абсцесса или пневмоторакса. Для уточнения природы легочных аномалий целесообразно получение снимков в положении больного на боку, а также в апикально-лордотической проекции. Инфильтрат у больных с выраженной лейкопенией или дегидратацией может поначалу не обнаруживаться. Диагноз пневмонии у таких больных основывается на выявлении достаточно подозрительных клинических признаков на серийных снимках грудной клетки.

Рентгенологически пневмонит может симулироваться инфарктом легкого, ателектазом, неоплазмой, легочным отеком, рубцеванием паренхимы и утолщением плевры. Точной диагностике в таких случаях могут помочь клиническое обследование, анамнестические данные и сравнение полученных рентгенограмм с прежними снимками.

Вентиляционно-перфузионные аномалии являются наиболее частым функциональным расстройством при острой пневмонии. Это результат нарушения перфузии плохо вентилируемых участков легкого. Определение содержания кислорода в артериальной крови у больных с респираторной недостаточностью позволяет документировать наличие гипоксии, а также удостовериться в адекватной оксигенации у больных, получающих кислородотерапию. Анализ газов артериальной крови особенно необходим у больных с хроническим заболеванием легких, так как острая гипоксия в подобных случаях накладывается на уже существующие вентиляционно-перфузионные расстройства.

Результаты исследования мокроты и ее посева остаются наиболее важными ориентирами при назначении адекватной антибиотикотерапии. Нередко из-за дегидратации, общей слабости или слабого кашля больные бывают не в состоянии отделить достаточное количество мокроты для исследования. В таких случаях иногда помогает постуральный дренаж или распыление подогретого физиологического раствора, которые способствуют отделению мокроты.

Транстрахеальная аспирация (хотя она не является обычной в ОНП) нередко позволяет получить необходимое количество Мокроты у таких пациентов. К осложнениям данной процедуры относятся подкожная или медиастинальная эмфизема, сердечные аритмии, перфорация пищевода, кровотечение и инфекция. Поэтому она должна проводиться квалифицированным специалистом, детально знакомым с данным методом и его осложнениями. Транстрахеальная аспирация противопоказана больным с перевозбуждением, некорригированной гипоксией или с коагулопатией.

Прежде всего, проводится макроскопическое исследование мокроты. При этом обнаруживается кровянистая или ржавая мокрота, характерная для пневмококковой пневмонии (признак, правда, неспецифический, так как ржавая мокрота выявляется и при других бактериальных пневмониях), густая мокрота типа смородинового желе (продуцируется как пневмококком III типа, так и K.pneumoniae), зеленая мокрота (продуцируется P.aeruginosa, H.influenzae и S.pneumoniae) или дурно пахнущая мокрота, обусловленная анаэробной инфекцией. Затем мокрота окрашивается по Граму и рассматривается при малом увеличении с целью определения ее пригодности для дальнейшего исследования и посева. Если при малом увеличении микроскопа в поле зрения определяется более 10 спущенных эпителиальных клеток, то образец мокроты считается загрязненным и не имеющим значительной диагностической ценности.

Культуральные исследования крови часто бывают диагностически информативными у пациентов с предполагаемой бактериемией, иммуносупрессией или ознобами, а также у тяжелобольных. При наличии показаний производятся посевы из двух-трех различных мест.

Для исключения эмпиемы целесообразно исследование плевральной жидкости при торакоцентезе, хотя эта процедура, как правило, не проводится в отделении неотложной помощи. У больных, которые нуждаются в биопсии плевры, производится лишь диагностическая пункция с извлечением 10—20 мл жидкости; она осуществляется врачом отделения неотложной помощи. Больные с расстройствами дыхания могут требовать более существенного дренажа плевральной полости.