СТРЕПТОКОККОВАЯ ПНЕВМОНИЯ

2. СТРЕПТОКОККОВАЯ ПНЕВМОНИЯ

Пневмококковая пневмония вызывается S.pneumoniae, грамположительной ланцетоформной инкапсулированной бактерией. На основе ее капсулярных антигенов выделено не менее 83 серотипов. У взрослых заболевание обычно вызывается серотипами 1, 3, 4, 6, 7, 8, 12, 14, 18 и 19, а у детей — серотипами 1, 6, 14 и 19.

Частота заболевания составляет 1:500 ежегодно; данный микроорганизм, несомненно, наиболее часто служит причиной приобретенной бактериальной пневмонии. Пик заболеваемости приходится на зиму и раннюю весну, но отдельные случаи регистрируются в течение всего года. С внедрением в широкую практику антибиотикотерапии смертность при этом заболевании резко снизилась примерно с 50 % до менее чем 5 %.

Клинически заболевание проявляется внезапным ознобом, учащением дыхания и тахикардией. Однократный озноб, длящийся всего несколько минут, настолько характерен для бактериальной пневмонии, что при повторных ознобах следует подумать о другой этиологии заболевания. Сильная загрудинная боль, вызывающая выраженную ригидность мышц на стороне поражения, отмечается у 70 % больных. В начале заболевания кашель может отсутствовать, но вскоре он становится ведущим симптомом. У 75 % больных мокрота имеет ржавый цвет. При пневмонии, вызванной пневмококком III типа, мокрота может быть густой и желеобразной, как в случае заболевания, вызванного клебсиеллой. В качестве дополнительных симптомов отмечаются общая слабость, отсутствие аппетита, миалгия, боли в спине или в боковых отделах грудной клетки и рвота.

При объективном исследовании отмечаются классические признаки консолидации, в том числе шумы бронхиального дыхания, эгофония и усиленное тактильное и голосовое дрожание. В отдельных случаях присутствуют шум трения плевры; цианоз и желтуха. Может также наблюдаться вздутие живота вследствие острой дилатации желудка или паралитического илеуса.

Количество лейкоцитов в периферической крови, как правило, колеблется от 12 000 до 25 000 на 1 мм3, но оно может достигать и 40 000 на 1 мм3. Определение нормального или сниженного числа лейкоцитов предполагает наличие септического состояния. При рентгенографии грудной клетки обычно выявляется одиночный инфильтрат в средней или нижней доле правого легкого или же в нижней доле левого легкого. Инфильтрат обычно определяется как лобарное или сегментарное затемнение, но у младенцев и у пожилых пациентов легочная инфильтрация нередко имеет пятнистый вид. В отдельных случаях наблюдается выбухание междолевой щели, как при пневмонии, вызванной клебсиеллой. У 10 % больных отмечается небольшой стерильный плевральный выпот. Посев мокроты дает положительные результаты лишь в 50 % случаев, а посев крови — только в 30 %. Все это указывает на определенные трудности в установлении точного диагноза.

В отсутствие лечения нередко происходит обратное развитие заболевания на 7—10-й день, когда возникает клинический синдром, известный как "кризис" (резкое снижение температуры тела с профузным потом и быстрым улучшением состояния). При адекватном лечении температура тела часто нормализуется в течение 24—72 часа, но у некоторых больных она снижается постепенно, в пределах 4—7 дней. Физические признаки подвергаются обратному развитию в период от 14-го до 21-го дня, а рентгенологические изменения — спустя еще 21 день. У некоторых больных (чаще всего у слишком ослабленных и престарелых) может наблюдаться задержка обратного развития пневмонии.

К осложнениям заболевания относятся сепсис, абсцесс легкого, застойная сердечная недостаточность, менингит, перитонит, "герпес лабиалис", септический артрит, эндокардит и перикардит. Менее чем у 20 % больных развивается эмпиема.

Плохой прогноз имеет пневмококковая пневмония, вызванная вторым или третьим серотипом, а также мультилобарное поражение, пневмония, сопровождаемая лейкопенией, бактериемией, желтухой или застойной сердечной недостаточностью, пневмония у спленэктомированных больных (в том числе у лиц с серповидно-клеточной гемоглобинопатией) и пневмония, развивающаяся на фоне хронического обструктивного заболевания легких, алкоголизма и диабета.

При пневмококковой пневмонии пенициллин остается препаратом выбора, несмотря на недавнее обнаружение резистентных к нему штаммов. При аллергии к пенициллину можно использовать эритромицин. Тетрациклин неэффективен из-за возросшей резистентности пневмококка.

3. HEMOPHILUS INFLUENZAE

Hemophilus influenzae является грамотрицательной плейоморфной палочкой, существующей как в инкапсулированной, так и в бескапсульной формах. Среди капсулированных форм различают шесть серотипов на основе их капсулярных антигенов. Из них серотип 6, как было установлено, вызывает 95 % инфекций у человека. Обе формы способны вызвать пневмонию, но только инкапсулированная форма устойчиво вызывает бактериемию. Пик заболеваемости приходится на зиму и раннюю весну; чаще поражаются резко ослабленные и иммунодефицитные больные.

Клиническая картина включает лихорадку, одышку и (иногда) плевритические и загрудинные боли. При исследовании легких могут обнаруживаться хрипы без явных признаков уплотнения легочной ткани. Количество лейкоцитов в периферической крови часто нормальное, но возможен и гиперлейкоцитоз (30 000 на 1 мм3). При рентгенографии грудной клетки обнаруживаются пятнистые альвеолярные инфильтраты, обычно без плеврального выпота. Может иметь место лобарное уплотнение, но абсцессы образуются редко. Этот вид микроорганизма часто не выявляется в мазках, окрашенных по Граму; для обнаружения и распознавания его, небольших коккобациллярных форм требуется немалое усердие.

Препараты, применяемые в лечении бактериальной пневмонии

·          Феноксиметилпенициллин — 500 мг п/о каждые 6 часов в течение 10 дней; эритромицин -500 мг п/о каждые 6 часов в течение 10 дней или водный раствор пенициллина G — 20 млн единиц в день каждые 4—6 часов; или прокаин-пенициллин G - 1,2 млн единиц в/м с последующим назначением феноксиметилпе-нициллина по 500 мг п/о каждые 6 часов в течение 10 дней

·          Цефамандол по 6—12 г/день, в/в каждые 4—6 часов или цефу-роксим — 0,75—1,5 г, в/в каждые 8 чосов; или ампициллин — 500 мг п/о каждые 6 часов в течение 10 дней; или тетрациклин — 500 мг каждые 6 часов в течение 10 дней; или хлорам-феникол, 50—100 мг/кг в день, в/в каждые 6 часов и ампициллин, 9—12 г в день каждые 6 часов

·          Цефалоспорин, 6—12 г в день, в/в дробными дозами каждые 4 часов или аминогликозид (гентамицин, тобрамицин или амикацин)

·          Оксациллин, 8—12 г в день в/в или нафциллин, 40 мг/кг вдень, в/в 10—14 дней; или ванкомицин — 500 мг каждые 6 часов, в/в

·          Ампициллин, 6—8 г в день, в/в каждые 6 часов или цефалоспорин, 9—12 г в день плюс гентамицин, 3—5 мг/кг в день, в/в каждые 8 часов (при необходимости тобрамицин или амикацин) Гентамицин, 3—5 мг/кг в день, в/в каждые 8 часов плюс карбенициллин, 5—6 г каждые 4 часов в/в

Амбулаторное лечение состоит в пероральном назначении ампициллина или тетрациклина (см. табл.2). У больных, требующих внутривенной терапии, в настоящее время общепринято применение цефамандола или цефуроксима.

Осложнения включают септический артрит, сепсис, менингит и (редко) эмпиему. Как и при других тяжелых пневмониях, наибольшая заболеваемость и смертность отмечаются у детей и у больных с отягощенным анамнезом.