ПНЕВМОНИЯ, ВЫЗВАННАЯ КЛЕБСИЕЛЛОЙ

4. ПНЕВМОНИЯ, ВЫЗВАННАЯ КЛЕБСИЕЛЛОЙ

Клебсиелла, вызывающая пневмонию, наиболее часто обнаруживается у больных с алкоголизмом, сахарным диабетом или хроническим обструктивным заболеванием легких. Обычно это некротизируюшая лобарная пневмония, чаще всего затрагивающая верхнюю долю правого легкого. Примерно у 20 % больных в первые 24—48 часов возникает эмпиема наряду с формированием внутрилегочных абсцессов через 4—5 дней заболевания.

Пневмония, вызванная клебсиеллой, проявляется внезапным кашлем с повторными ознобами, одышкой, общей слабостью, а нередко и цианозом; 80 % больных испытывают загрудинные и плевритические боли. При исследовании легких часто обнаруживаются признаки уплотнения и цианоз. Количество лейкоцитов в периферической крови повышено у 75 % больных. При рентгенографии грудной клетки часто определяется некротизирующая лобарная пневмония в верхней доле правого легкого. У 35 % больных отмечается выбухание малой междолевой борозды. В отдельных случаях наблюдаются перигилярные и пятнистые инфильтраты в легочной ткани. Мокрота обычно темно-коричневого цвета, вязкая, иногда окрашенная кровью. При окраске мазков по Граму обнаруживаются короткие и толстые инкапсулированные грамотрицательные бациллы, расположенные попарно, которые в плохо обесцвеченных (при окраске по Граму) образцах мокроты могут быть приняты за пневмококки. Осложнениями заболевания являются сепсис, эмпиема и пневмоторакс.

Начальная терапия обычно заключается во внутривенном введении аминогликозида и цефалоспорина. Особое внимание уделяется обеспечению проходимости дыхательных путей, так как вязкая мокрота нередко их обтурирует.

5. ПНЕВМОНИЯ, ВЫЗВАННАЯ ДРУГИМИ

ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫМИ БАКТЕРИЯМИ

Другие грамотрицательные бактерии, в том числе E.coli, Pseudomonas, Enterobacter и Serratia, редко бывают причиной пневмонии. Их возможное присутствие следует иметь в виду у недавно госпитализированных, очень ослабленных или иммуно-супрессивных больных. Лечение обычно состоит во внутривенном введении карбенициллина (или тикарциллина) и аминогликозида.

6. СТАФИЛОКОККОВАЯ ПНЕВМОНИЯ

Стафилококки вызывают до 1 % бактериальных пневмоний. Хотя этот вид пневмонии наблюдается спорадически, пик заболеваемости отмечается в периоды эпидемии гриппа и кори. Заболевание проявляется после вирусной инфекции внезапным кашлем с мокротой, плевритом, повторными ознобами и гектической лихорадкой. При аускультации могут определяться едва уловимые хрипы; однако признаки уплотнения легкого встречаются редко. При рентгенологическом исследовании выявляется негомогенный инфильтрат, который быстро прогрессирует до образования абсцесса и лобарного уплотнения. Эмпиема наблюдается часто, количество лейкоцитов обычно превышает 15 000 в 1 мм3, а посевы крови, как правило, бывают отрицательными в отсутствие метастатического поражения легких. Окрашивание по Граму обнаруживает большие грамполо-жительные кокки, располагающиеся попарно и группами.

В группу особого риска входят наркоманы, использующие внутривенные препараты, а также госпитализированные и резко ослабленные больные. Лечение состоит во внутривенном введении оксациллина или нафциллина, если только не подозревается резистентность или аллергия к пенициллину. У таких больных может использоваться ванкомицин.

7. СТРЕПТОКОККОВАЯ ПНЕВМОНИЯ (ГРУППА А)

Стрептококки группы А (хотя они редко служат причиной легочной инфекции) способны вызвать быстро прогрессирующий пневмонит. Клинический синдром характеризуется внезапным началом лихорадки, озноба и продуктивного кашля. Значительным симптомом у большинства больных является плевритическая боль. При аускультации обычно определяются слабые хрипы в отсутствие признаков уплотнения легочной ткани. При рентгенографии грудной клетки отмечается мультилобарная бронхопневмония, нередко со значительным плевральным выпотом. Мокрота часто кровянистая и гнойная. При окрашивании по Граму обнаруживаются грамположительные кокки, объединенные попарно или вытянутые в цепочки. Препаратом выбора является пенициллин.

8. ЭМПИРИЧЕСКИЕ ОРИЕНТИРЫ ТЕРАПИИ

Начальная терапия основывается, как правило, на клинической картине заболевания, результатах окрашивания по Грамму или культуральных исследований. При оказании неотложной помощи врач часто сталкивается с неспецифическими клиническими проявлениями пневмонии или малоинформативными мазками мокроты, окрашенной по Граму, с которыми ему приходится начинать нестационарное лечение. В подобной ситуации прекрасным препаратом выбора является эритромицин, даваемый по 500 мг каждые 6 часов в течение 10—14 дней при тщательном врачебном наблюдении. На H.influenzae такое лечение не действует, поэтому у больных, резистентных к данной терапии, следует заподозрить именно эту этиологию заболевания.

9. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализации подлежат беременные женщины и больные с серьезной фоновой патологией, уменьшенным объемом циркулирующей крови, интоксикацией или тяжелой гипоксией. Социальные показания к госпитализации охватывают всех больных, неспособных к самообслуживанию в домашних условиях. Больные же, которые после соответствующего обследования признаны пригодными для амбулаторного лечения, должны быть прослежены в ближайшие 3—5 дней. Через месяц часто проводится повторная рентгенография грудной клетки для документирования рассасывания инфильтрата.

Литература

1.         Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.

2.         Внутренние болезни Елисеев, 1999 год