Гипертоническая болезнь III стадия, III степень, группа очень высокого риска

Алтайский Государственный Медицинский университет

Кафедра внутренних болезней

Педиатрического и стоматологического

факультетов

Зав. кафедрой, профессор А.В. Молчанов

Клиническая история болезни

Больной: ______________.

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Гипертоническая болезнь III стадия, IIIстепень, группа очень высокого риска. Осложнение заболевания: ХСН IIА, ФКII.

Сопутствующие заболевания: Бронхиальная астма, смешенный тип, средней степени тяжести, ХОБЛ.

Куратор: ст. ______________.

Срок курации 15.04.08г.

Преподаватель: ______________.

Барнаул 2008г.

 
Официальные данные ФИО: ______________.

Возраст______________.

Профессия: ______________.

Домашний адрес: ______________.

Дата поступления в клинику: 9.04.08 г.

Дата начала курации: 15.04.08 г.

Жалобы

Основные: На головные боли, локализующиеся в височной, затылочной области, давящего характера, головокружение, сопровождающееся шумом в ушах, голове, мельканием «мушек» перед глазами, возникающие при умственном напряжении и физической нагрузке, сопровождающиеся повышение АД до 180/100,купирующиеся эналаприлом.

Одышку смешанного характера, появляющуюся при физической нагрузке, при быстрой ходьбе, подъёме на 2-й этаж, продолжается 3-4 минуты, облегчается в покое. Сухой кашель, присутствующий в течении дня, усиливающиеся к вечеру.

Слабость, снижение работоспособности, недомогание – дополнительные жалобы.

Дополнительные: одышка смешенного типа, приступы удушья, малопродуктивный кашель, купирующиеся беродуалом.

История заболевания

Считает себя больным с 2005 года, когда впервые почувствовал головную боль давящего характера в височной области, возникающие при умственной и физической нагрузке, сопровождающиеся головокружением, слабостью, недомоганием. При измерении АД зарегистрировано повышение АД до 180/100 мм. рт. cт. В поликлинику, стационар не обращался. Периодически принимал гипотензивные средства, название которых не помнит.

C 2006 года состояние больного ухудшилось, усилились головные боли, стали чаще и продолжительней. Боли сопровождались головокружением, шумом в ушах и голове. В поликлинику не обращался.

В апреле 2007 года обратился к врачу, была выявлена ГБ II стадия, III степень. Был направлен в Госпиталь ветеранов войн для подбора соответствующего лечения.

История жизни

Общебиографические сведения:

Родился 20 мая 1967 года в с. ______________.

Алтайского края, где проживает до настоящего времени.

Социальный анамнез:

В семье родился вторым ребёнком. Семья была материально благополучна, условия питания удовлетворительные

Профессиональный анамнез:

Школу окончил в 1985 г, с 1985-1987 служил в рядах Советской армии в г. Москва, от куда в 1986 году был направлен на ликвидацию аварии на Чернобыльской АС. С 1988 г. работал ______________.

Бытовой анамнез:

Жилищные и санитарно-гигиенические условия соответствуют норме; женат, имеет 2-х сыновей. Питание регулярное, полноценное

Перенесенные заболевания:

Корь, ОРЗ,ХОБЛ,БА. Операций не было. Туберкулёз отрицает. Психических травм не было. Венерическими заболеваниями не болел.

Эпидемиологический анамнез:

Контакта с инфекционными и высоколихорадящими больными со слов пациента не было. Инфекционными заболеваниями не болел.

Трансфузионный анамнез:

Переливаний крови не было.

Аллергологический анамнез:

Не отягощён

Хронические интоксикации:

В настоящее время не курит, алкоголь не употребляет. Курить начал с 20 лет, стаж курения 17 лет. Наркотики никогда не употреблял.

Наследственность:

Генеалогическое дерево  
1 2 3 4

II

1 2

III

 1  2 3 4

IV

1 2

Легенда

III - пробанд страдает гипертонической болезнью.

II – мать пробанда страдает гипертонической болезнью

IV- сын пробанда страдает гипертонической болезнью

Заключение: в родословной выявляется наследственная предрасположенность к гипертонической болезни.

Настоящее состояние

Общий осмотр:

Общее состояние удовлетворительное.

Сознание ясное

Положение больного активное

Телосложение пропорциональное

Конституция гиперстеническая

Походка быстрая

Осанка прямая

Рост 170 см Вес 95 кг

Температура тела 36,5 °С

Исследование отдельных частей тела

Кожные покровы:

-           Гиперемированы, акроцианоз

-           Эластичность кожи сохранена

-           Истончение, уплотнения, наличия кератодермий не наблюдается.

-           Влажность кожных покровов умеренная

-           Сыпь отсутствует

Ногти:

Овальной формы, ломкости, поперечной исчерченности не выявлено.

Подкожная клетчатка:

Развитие подкожно-жирового слоя чрезмерное, толщина складки 8 см. Наибольшее отложение жира отмечается на животе, руках. Отёков не выявлено.

Лимфатические узлы:

Затылочные, шейные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, подколенные, паховые не пальпируются.

Подкожные вены малозаметны.

Голова овальной формы, нормального размера, положение головы прямое, Симптом Мюссе отрицательный.

Шея:

-           Искривления нет

-           Щитовидная железа не пальпируется

Лицо:

-           Выражение лица живое;

-           Глазная щель не расширена

-           Веки без особенностей

-           Глазное яблоко без особенностей

-           Конъюнктива бледная

-           Склеры субиктеричные

-           Зрачки круглые, шириной 0,5 см, реакция на свет прямая и содружественная

-           Симптом Греффе, Штельвага, Мебиуса отрицательные

-           Нос курносый, изъязвлений кончика нет; крылья носа не участвуют в акте дыхания.

-           Губы: углы рта симметричны, цвет цианотичный, высыпаний нет, сухости не наблюдается, «симптом кисета» отрицательный.

Полость рта: запаха изо рта нет, афт, пигментаций, пятен Бельского-Филатова-Коплика, кровоизлияний, телеангеоэктаз на слизистой полости рта не обнаружено; слизистая твёрдого неба бледно-розового цвета. Десна бледно-розовые, не кровоточат. Зубы обычной формы, цвета, зубного камня нет. Зубная формула:

с с с с – кариес

87654321 12345678 Pt – периодонтит

87654321 12345678

с Pt

Язык больной свободно высовывает, дрожания нет. Цвет бледно – розовый, не увеличен, влажный; обложен налётом в центре, сосочки умеренно выражены; трещин, прикусов, язв нет.

Миндалины правильной формы, выступают из-за дужек, слабо гиперемированы, без налёта, гнойных пробок и язвочек.

Исследование опорно-двигательного аппарата:

Осмотр:

Припухлости, дефигурации, деформации суставов не выявлено

Окружность:

Локтевого сустава -левого -30 см

- правого-30 см

Лучезапястного -левого-18 см

- правого-19 см

Коленного- левого- 55 см

- правого- 56 см

Голеностопного- левого- 28 см

- правого- 28 см

Окраска кожи над суставами не изменена

Развитие мышечной системы нормальное

Деформации суставов и искривления костей не обнаружено.

Поверхностная пальпация:

Кожная температура над поверхностью суставов не изменена. Ограничения объёма активных и пассивных движений нет. Симптомы подбородок-грудина, Томайера, Форестье, Отта, Шобера, проба «фабере» отрицательные.

Суставные шумы не выявлены.

Глубокая пальпация:

Наличие выпота или утолщение синовиальной оболочки, «суставных мышей», болезненности не выявлено.

Сила статическая и динамическая не изменена

Мышечный тонус не изменен.

Перкуссия:

Болезненности костей не выявлено.

Исследование органов дыхания

Осмотр грудной клетки:

-           Форма грудной клетки бочкообразная

-           Асимметрии не наблюдается

-           При дыхании экскурсия обоих сторон грудной клетки ровномерная

-           Тип дыхания смешанный

-           Частота дыхания 18 в минуту

-           Ритм дыхания правильный, дыхание глубокое

-           Экскурсия грудной клетки составляет 4 см.

Пальпация грудной клетки:

-           Грудная клетка ригидна

-           Болезненности по ходу межреберных нервов, мышц и рёбер не наблюдается.

-           Голосовое дрожание одинаково проводится в симметричных участках лёгких.

-           Ощущения трения плевры не определяется.

Сравнительная перкуссия:

По всем легочным полям определяется ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия:

Верхние границы лёгких	Правое лёгкое (см)	Левое лёгкое (см)
Высота стояния верхушек	4	4
Ширина полей Кренига	6	6

Нижние границы лёгких

Опознавательные линии	Правое лёгкое (см)	Левое лёгкое (см)
Парастернальная	5 м/р	-
Среднеключичная	6 м/р	-
Переднеаксилярная	7 м/р	7 м/р
Среднеаксилярная	8 м/р	8 м/р
Заднеаксилярная	9 м/р	9 м/р
Лопаточная	10 м/р	10 м/р
Паравертебральная	Остистый отросток позвонка	XI грудного

Активная подвижность нижнего легочного края:

Опознавательные линии	Правое лёгкое (см)	Левое лёгкое (см)
Среднеключичная	4	-
Среднеаксилярная	6	6
Лопаточная	4	4

Аускультация лёгких:

-           Дыхание жесткое

-           Побочные дыхательные шумы не выслушиваются

-           Бронхофония во всех 9 парных симметричных точках проводится одинаково.

Исследование органов кровообращения

Осмотр области сердца и сосудов:

При осмотре области сердца дефигураций не выявлено.

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Сердечный толчок не виден.

Систолического втяжения в области верхушечного толчка, пульсаций во II межреберье, IV межреберье слева у грудины не наблюдается.

Пульсации во внесердечной области не определяются.

Пульс Квинке отсутствует.

Пальпация области сердца и сосудов:

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, площадью 3 см² (разлитой), сильный, высокчй.

Систолическое и диастолическое дрожание (симптом «кошачьего мурлыканья») – не пальпируется.

Пульс на лучевых артериях синхронный, частота пульса 90 ударов в минуту, пульс ритмичный (равномерный, регулярный), твёрдый, полный, большой, скорый, дефицита пульса нет.

Перкуссия:

Границы относительной и абсолютной тупости сердца:

Границы	Относительная	Абсолютная
Правая	4 м/р по правому краю грудины	4 м/р по левому краю грудины
Левая	В 5 м/р на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии	В 5 м/р на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии
Верхняя	3 м/р на 1 см кнаружи от левого края грудины	4 м/р на 1 см кнаружи от левого края грудины

Поперечник сердца по Курлову – 11 см

Длинник по Курлову – 13 см

Ширина сосудистого пучка во II м/р 5 см. Перкутируется аортальная конфигурация сердечного притупления, талия сердца подчёркнута, треугольник Боткина выражен.

Аускультация сердца и сосудов:

При аускультации сердца выслушиваются I и II тоны, I тон на верхушке ослаблен, тембр тона притуплен, сила II тона на основании сердца сохранена, акцент II тона на аорте. Частота тонов 90 ударов в минуту – тахикардия, ритм тонов правильный.

Раздвоения, расщепления основных и дополнительных тонов не выслушиваются.

Внутри- и внесердечные шумы и сосудистые шумы не выслушиваются

АД на руках 120\90 мм. рт. cт.

Исследование органов брюшной полости

Осмотр живота:

Живот округлой формы, симметричный, отмечается участие передней брюшной стенки в акте дыхания, видимых перистальтических и антиперистальтических движений через брюшную стенку не наблюдается, подкожные венозные анастамозы (голова «Медузы») отсутствуют. Окружность живота на уровне пупка составляет 98см.

Пальпация живота.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненности и мышечного напряжения не выявлено. Грыжевые отверстия по белой линии живота и в области пупочного кольца не пальпируются.

Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

Опухолевые образования передней брюшной стенки не пальпируются.

Глубокая, методическая, скользящая, топографическая пальпация живота по Образцову-Стражеско:

В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка ввиде цилиндра, диаметром 3 см, мягкой, эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, умеренно подвижная, безболезненная, не урчащая.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области ввиде цилиндра, диаметром 2.5 см, мягкой, эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, умеренно подвижная, безболезненная, слегка урчащая.

Восходящая, нисходящая ободочные кишки и червеобразный отросток не пальпируются.

Нижняя граница желудка определяется методом аускульто-перкуссии и аускульто-аффрикции на 4 см выше пупка. Желудок пальпируется в собственно эпигастральной области, поверхность гладкая,мягкой, эластичной консистенции, безболезненный. Большая кривизна желудка пальпируется ввиде ровного,эластического валика на 4 см выше пупка. Поперечная ободочная кишка не пальпируются.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Пальпируется передне-нижний край печени на 1 см ниже правой реберной дуги, мягкой, эластичной консистенции, заострен, ровный, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется.

Симптом Курвуазье, Френикус, Мерфи отрицательные.

Селезенка в горизонтальном и диагональном положении не пальпируется.

Перкуссия живота:

При перкуссии живота во всех отделах определяется тимпанический перкуторный звук.

Симптом Менделя отрицательный.

Наличия свободной жидкости в брюшной полости методом флюктуации и перкуссии не выявленно.

Размеры печени по Курлову 9*8*7 см.

Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко отрицательны.

Размеры селезёнки по Курлову: длинник 6 см, поперечник 5 см.

Аускультация живота:

При аускультации живота во всех отделах определяются перистальтические шумы, умеренной интенсивности. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.

Исследование органов мочевыделения

Осмотр:

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, отёчности кожи не выявлено.

Выпячиваний над лобком нет.

Пальпация:

Почки в вертикальном положении и в положении лежа на спине не пальпируются.

Мочевой пузырь не пальпируется.

Перкуссия:

Симптом поколачивания поясничной области (модифицированный симптом Пастернацкого) отрицательный.

При перкуссии мочевого пузыря притупления перкуторного звука в надлобковой области не выявленно.

Предварительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного: на головные боли, локализующиеся в височной, затылочной областях, давящего характера, возникающие в течение дня; головокружение, сопровождающееся шумом в ушах, голове, мельканием «мушек» перед глазами, купирующиеся при приеме эналаприла; одышку смешанного характера, появляющуюся при физической нагрузке, купирующуюся в покое, можно предположить, что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая система.

На основании жалоб и данных объективного исследования можно выделить следующие синдромы: