Синдром артериальной гипертензии

1.         Синдром артериальной гипертензии.

На основании жалоб на головные боли, давящего характера, локализующиеся преимущественно в височной и затылочной областях, периодически возникающие в течение дня. Головокружение, сопровождающиеся шумом в ушах, голове, мельканием «мушек» перед глазами, вследствие повышения АД до 180/100, купирующиеся при приеме эналаприла.

На основании данных объективного исследования:

При пальпации- смещение верхушечного толчка влево; пульс твердый, полный.

При перкуссии – смещение границ относительной и абсолютной тупости сердца влево, увеличение длинника и поперечника сердца, аортальная конфигурация сердца.

Аускультативно – акцент II тона над аортой, в анамнезе АД = 180/100 мм. рт.ст.

2.Синдром сердечно – сосудистой недостаточности.

На основании жалоб на одышку смешанного характера, появляющуюся при физической нагрузке, при быстрой ходьбе, подъёме на 2-й этаж, продолжающуюся 3-4 минуты, проходящую в покое; сухой кашель, усиливающийся к вечеру.

На основании данных объективного исследования:

При общем осмотре у больного наблюдается акроцианоз.

При перкуссии – смещение границ относительной и абсолютной тупости сердца влево

Аускультативно – ослабление I тона на верхушке.

Таким образом, на основании выделенных клинических синдромов: синдром артериальной гипертензии, синдром сердечно-сосудистой недостаточности, синдром поражения миокарда; данных анамнеза жизни, можно выделить факторы риска: мужской пол, отягощение наследственности артериальной гипертензией; данных анамнеза заболевания, можно сделать вывод, что процесс хронический, прогрессирующий, т.к. первые проявления болезни возникли 3 года назад, появились головные боли, головокружение, повышение АД, в течение последующих лет боли усиливались, становились продолжительнее.

Можно поставить предварительный диагноз:

1.Гипертоническая болезнь (т.к. у больного жалобы на головные боли, давящего характера, локализующиеся преимущественно в височной и затылочной областях, периодически возникающие в течении дня; головокружения, сопровождающиеся шумом в ушах, голове, мельканием «мушек» перед глазами).

III стадия - Артериальная гипертензия, сочетающаяся с наличием клинических состояний (ХСН)

III степень (АД = 180\100), очень высокой группы риска, т. к. имеются ассоциированные заболевания - ХСН.

2.ХСН, т.к. выделен синдром сердечно-сосудистой недостаточности, проявление которого наблюдается в течении длительного времени; II А , т.к. присутствуют нарушения гемодинамики по малому кругу кровообращения (одышка, кашель).

ФК II, т.к. у больного появляется одышка при ходьбе на дистанцию - 350 метров.

Таким образом, предварительный диагноз: ГБ III стадия, III степень, ХСН II А, ФК II. Группа очень высокого риска.

План дополнительных методов исследования:

Лабораторные методы:

1.         Общий анализ крови (определение эритроцитоза, повышения гемоглобина)

2.         Общий анализ мочи (выявление протеинурии, повышения удельного веса,эритроцитурии для исключения симтома АГ).

3.         Биохимический анализ крови (определение ионов Na, глюкозы, холестерина – выявление почечной недостаточности, что может указывать на вторичную АГ).

Инструментальные методы:

1.         ЭКГ (выявление гипертрофии левого желудочка).

2.         ЭхоКГ (выявление гипертрофии левого желудочка, оценка сократимости миокарда).

3. Шестиминутный тест для установления функционального класса ХСН.

4. Консультация окулиста (исследование глазного дна для выявления гипертензивной ангиоретинопатии).

5. Консультация эндокринолога (инструментальное и лабораторное исследование щитовидной железы для исключения артериальной гипертензии).

Результаты дополнительных методов исследования

Лабораторные методы:

1.Общий анализ крови:

Эритроциты 4.7*10*12\л

Лейкоциты 6.9*10*9\л

Hb – 161 г\л

СОЭ – 7 мм\ч

Б Э Ю П С Л М

0 1 0 2 55 38 4 %

2.Общий анализ мочи:

Цвет – светло – желтый

Уд. Вес – 1020

Эритроцитов – нет Лейкоциты – 2-4 в п\зр

Белок – отр. Эпит. клетки – 1-3 в п\зр

Сахар – отр.  Слизь +++

3.Биохимический анализ крови:

Креатинин - 93 (N 53-97) мкмоль\л

Фибриноген – 3150 (N 2000 - 4000) мг\л

4.Исследование крови на сахар:

5.04 (N 4.2 – 6.1) ммоль\л

Инструментальные методы:

1.         ЭКГ

Заключение: Синусовая аритмия, ЧСС = 60 - 95 уд\мин., S - тип ЭКГ. Не полная блокада ПНПГ.

2.Окулист

Заключение: миопия III ст., гипертонический ангиосклероз сетчатки обеих глаз.

3. Шестиминутный тест – дистанция ходьбы 350 метров.

Клинический диагноз и его обоснование

На основании данных дополнительных методов исследования выявлено:

1.         Шестиминутный тест – за 6 минут прошел 350 метров, что подтверждает II ФК ХСН.

2.         Заключение окулиста – гипертонический склероз и сужение артериол (3 ст. ангиоретинопатии), что указывает на поражение органов – мишеней (III ст. ГБ)

На основании дополнительных методов исследования, можно поставить следующий клинический диагноз:

Основное заболевание: ГБ III стадия, III степень, группа очень высокого риска.

Осложнение заболевания: ХСН II А ,ФК II.

Список литературы:

1. Кузнецова А.В. «Схема истории болезни», Барнаул, 2006г.

2. Ефремушкин Г.Г. «Синдромы в кардиологии», Барнаул,2006г.

3. Гребнев А.Л. «Пропедевтика внутренних болезней», Москва, 2002г.