Лечение

5. Лечение

После подтверждения диагноза ДКА лечение должно быть начато без промедления. Специфическими целями этого лечения являются регидратация и восстановление адекватного внутрисосудистого объема, коррекция электролитного и кислотно-щелочного дисбаланса, устранение метаболических последствий дефицита инсулина и предупреждение осложнений лечения. Необходимо предусмотреть и соответствующую коррекцию (или устранение) провоцирующего фактора ДКА.

Предлагаются различные методы лечения ДКА. Независимо от используемых методов необходим частый контроль эффективности терапии. Уровень глюкозы, кетоновые тела, калий и СО₂ определяются каждые 1—2 часа до полного восстановления нормального состояния. Рекомендуется постоянная регистрация на перфоленте жизненно важных показателей, степени расстройства сознания, всего, что принимается и выделяется больным, терапевтические мероприятия и биохимические показатели крови. Полное купирование гипергликемии и кетонемии обычно требует от 8 до 16 часов.

Применение жидкостей

Наиболее важным начальным этапом лечения ДКА является быстрое введение жидкости. Дефицит воды у среднего больного при ДКА составляет 5—10 л, а дефицит натрия — 450— 500 мЭкв. Наиболее часто рекомендуемой жидкостью для начальной регидратации является физиологический раствор, даже в случае гиперосмолярности экстрацеллюлярной жидкости у больного. Правда, физиологический раствор не обеспечивает наличия "свободной воды" для коррекции внутриклеточной дегидратации, но он препятствует слишком быстрому падению экстрацеллюлярной осмолярности и избыточному поступлению воды в ЦНС. Некоторые авторы предпочитают поочередное введение нормального и полунормального физиологического раствора. Другие же рекомендуют применять полунормальный физиологический раствор с добавлением достаточного количества бикарбоната для получения слегка гипотонического раствора; данная жидкостная комбинация особенно целесообразна у больных с тяжелым ацидозом.

Первый литр жидкости вводится быстро, обычно в течение получаса. В первые 3—4 часа может потребоваться от 3 до 5 л жидкости. После вливания жидкости и перед применением каких-либо лекарственных препаратов уровень глюкозы в крови и концентрация кетоновых тел снижаются. С регидратацией восстанавливается перфузия тканей, что повышает эффективность инсулина; почечный кровоток возрастает, обеспечивая экскрецию кетоновых тел.

После начального замещения внутрисосудистого объема или при сывороточной концентрации натрия 155 мЭкв/л вливаемую жидкость следует заменить гипотоническим раствором. Во время замещения жидкости у пожилых пациентов и у больных с известным заболеванием сердца необходим контроль центрального венозного давления.

Бикарбонат

Бикарбонат натрия применяется для коррекции негативных эффектов ацидоза. При рН 7,0 могут возникнуть периферическая вазодилатация, уменьшение сердечного выброса и снижение артериального давления. При тяжелом ацидозе (рН менее 6,8) могут наблюдаться респираторная депрессия и угнетение функций ЦНС.

Введение бикарбоната натрия должно осуществляться с особой осторожностью, поскольку опасность избыточного ощелачивания может превысить потенциальную эффективность лечения. Наблюдаемые осложнения включают парадоксальный ацидоз спинномозговой жидкости, гипокалиемию, нарушение диссоциации оксигемоглобина, рикошетный алкалоз и перегрузку натрием.

Установлено, что ацидоз СМЖ пагубно влияет на функцию мозга. Системный ацидоз сам по себе не вызывает ментальной аберрации до тех пор, пока СМЖ защищена от резких изменений рН. При введении бикарбоната натрия в больших дозах потеря СО₂ уменьшается, а экстрацеллюлярная жидкость и содержание СО₂ и бикарбоната увеличиваются. СО₂ свободно диффундирует через гематоэнцефалический барьер, диффузия же бикарбоната в СМЖ происходит значительно медленнее. Разница в скорости поступления в СМЖ названных компонентов приводит к увеличению содержания в СМЖ угольной кислоты, падению в ней рН и парадоксальному ацидозу СМЖ.

Введение щелочи вызывает перемещение калия внутрь клеток. У больного, уже имевшего дефицит общего калия, это приводит к опасной гипокалиемии. При ацидозе кривая диссоциации оксигемоглобина сдвигается вправо, что облегчает высвобождение кислорода на тканевом уровне. Этот положительный эффект ацидоза прекращается при быстрой нормализации рН крови. Финальные осложнения избыточного введения бикарбоната натрия включают сверхкомпенсированный рикошетный алкалоз и перегрузку натрием.

В настоящее время рекомендуется применять бикарбонат натрия в умеренных количествах, т. е. 44—100 мЭкв при рН менее 7,0. Как показывают некоторые исследования, применение терапии бикарбонатами у больных с ДКА не дает положительного эффекта в отношении клинического восстановления и нормализации биохимических показателей даже при рН крови 6,9. Следует помнить, что образование ионов водорода прекращается при прекращении кетогенеза, избыточные водородные ионы удаляются из организма с мочой и через дыхательные пути и что метаболизм кетоновых тел приводит к эндогенной продукции щелочи.

Калий

Практически все больные с ДКА имеют дефицит общего калия организма. Этот дефицит создается недостатком инсулина, ацидозом, повышенным диурезом и частой рвотой. Дефицит общего калия колеблется в пределах от 400 до 1000 мЭкв (в среднем 5—10 мЭкв/кг). Он редко выявляется при начальном определении сывороточного уровня калия. Этот показатель обычно бывает нормальным или высоким вследствие дефицита жидкости в организме, снижения функции почек и обмена внутриклеточного калия на водород во время ацидоза. Гипока-лиемия в этих условиях служит индикатором тяжелого истощения запасов общего калия организма, что требует срочного (в ближайшие 24 часа) введения больших количеств калия для восполнения его потерь.

Целью заместительной терапии является поддержание нормальной внеклеточной концентрации калия на первом этапе лечения и восполнение внутриклеточного дефицита в течение ближайших дней или недель. Хорошо известно, что в начале лечения ДКА сывороточная концентрация калия падает. Это обусловлено разведением экстрацеллюлярной жидкости, коррекцией ацидоза, повышенной потерей калия с мочой, а также действием инсулина, способствующего возвращению калия в клетки. Если эти изменения происходят слишком быстро, то спровоцированная гипокалиемия может привести к фатальной сердечной аритмии, параличу дыхания и паралитическому илеусу. Этих осложнений удается избежать в случае учета патофизиологических особенностей ДКА и проведения частого контроля терапевтических эффектов.

Способность инсулина направлять калий в клетки прямо пропорциональна концентрации инсулина. Данное обстоятельство служит дополнительной поддержкой сторонникам методов низкодозовой инсулинотерапии. Такая терапия обеспечивает большую стабилизацию внеклеточной концентрации калия на ранних этапах лечения.

Раннее замещение калия в настоящее время является стандартным методом лечения. Некоторые авторы рекомендуют добавлять небольшое количество калия (20 мЭкв) к первоначально вводимой внутривенной жидкости. Другие же отдают предпочтение введению калия в первые 2 и 3 часа (когда начата инсулинотерапия) или после завершения восполнения объема циркулирующей крови. При наличии олигурии необходимо исследовать функцию почек и уменьшить замещение калия. Проводятся частые (каждые 1—2 часа) определения калия и ЭКГ-мониторинг для выявления изменений, отражающих концентрацию калия в крови. В первые 12—24 часа обычно требуется от 100 до 200 мЭкв калия. В отдельных случаях необходимо введение 500 мЭкв калия.

Инсулин

Отсутствие нормального физиологического действия инсулина из-за его дефицита обусловливает клинические и биохимические проявления ДКА. Восполнение недостающего инсулина необходимо для устранения гипергликемии и кетонемии и для восстановления нормального метаболического гомеостаза. Количество инсулина, необходимого для достижения целей лечения, частота его введения и пути введения широко обсуждались в литературе в последние годы. Следует подчеркнуть, что хорошее владение методикой лечения, постоянный контроль и внимание к мельчайшим деталям конкретной ситуации служат залогом успешного лечения ДКА. Количество инсулина и пути его введения имеют второстепенное значение.

Традиционно рекомендуется использование больших доз быстро действующего инсулина в зависимости от состояния сознания больного и степени кетонемии. Количество вводимого каждые 2—4 часа инсулина составляет 50—300 ЕД. В настоящее время ясно, что нормализация биохимических показателей при ДКА не требует высоких доз инсулина, что при их использовании чаще возникают такие осложнения, как гипогликемия и гипокалиемия.

Методы низкодозовой инсулинотерапии при ДКА, как правило, просты, безопасны и эффективны. Разработаны методы длительной инфузионной терапии, а также внутримышечного, подкожного и внутривенного введения болюсов инсулина.

Эти методы успешно применяются как у взрослых, так и у детей.

Основные аргументы против использования больших доз инсулина таковы: отсутствие необходимости в них; их меньшая физиологичность; более частые осложнения, чем при применении небольших доз. Установлено, что концентрация инсулина в крови от 20 до 200 мкЕД/мл обеспечивает торможение глюконеогенеза и липогенеза и стимулирует захват ионов калия периферическими тканями; при этом достигается максимальная скорость падения уровня сахара крови. При использовании больших доз уровень инсулина в крови достигает 250— 3000 мкЕД/мл, что намного превышает концентрацию, необходимую для максимального терапевтического эффекта. При длительной инфузии инсулина со скоростью 1 ЕД/ч его плазменная концентрация повышается на 20 мкЕД/мл. Соответственно введение 5 ЕД/ч создает терапевтическую концентрацию в 100 мкЕД/мл. Как правило, этот уровень вполне достаточен для достижения нормального метаболического гомеостаза.

Период полураспада инсулина при внутривенном введении составляет 4—5 минуты; эффективный биологический период полураспада на тканевом уровне не превышает 20—30 минут. Традиционная внутривенная терапия болюсами, вводимыми, каждые 2—4 часа не создает равномерного, непрерывного инсулинового эффекта.

Наконец, с использованием больших доз инсулина связано повышение частоты осложнений, включающих гипогликемию, гипокалиемию и нарушение осмотического равновесия. По данным большинства исследований, частота развития гипогликемии при инсулинотерапии высокими дозами составляет 25 %. При низкодозовой терапии частота гипогликемии практически нулевая. Что касается гипокалиемии, частота ее возникновения при лечении большими дозами инсулина составляет примерно 25 %, а при использовании низких доз — менее 5 %. Наконец, быстрое смещение уровня глюкозы при больших дозах инсулина чаше сопровождается нарушением осмотического равновесия с последующими осложнениями, такими как отек мозга. Более постепенный и равномерный инсулиновый эффект, достигаемый при низкодозовой терапии, позволяет избежать быстрого перемещения жидкости в организме и ассоциируется с меньшими осложнениями.

Все методы низкодозовой инсулинотерапии эффективны в устранении метаболических последствий дефицита инсулина. Все предлагаемые методы обладают определенными преимуществами, но наиболее благоприятный конечный результат отмечается при длительном внутривенном или внутримышечном введении инсулина.

При длительной инфузии небольших доз инсулина в течение часа вводятся 5—10 ЕД обычного инсулина. (Доза для детей — 0,1 ЕД/кг в час.) При инфузии действие инсулина начинается почти немедленно, поэтому предварительный болюс не требуется. Длительное введение инсулина обеспечивает поддержание стабильной эффективной концентрации в крови и большую гибкость в подборе адекватной дозы инсулина. При прекращении инфузии уже введенный инсулин быстро распадается, что позволяет точнее контролировать количество даваемого инсулина, чем при внутримышечном или подкожном введении.

Серьезные осложнения при длительной инфузии небольших доз инсулина редки, рсновным неудобством этого метода является необходимость использования инфузионной помпы, а также частый контроль, позволяющий удостовериться, что инсулин вводится в нужном количестве. Отдельный внутривенный доступ для инфузии инсулина желателен, но не является обязательным.

При невозможности обеспечения постоянного сестринского наблюдения за капельницей лучше использовать метод низкодозовой терапии инсулином, вводимым внутримышечно или подкожно. Основным недостатком этого метода (особенно при подкожном введении) является то обстоятельство, что абсорбция инсулина из места инъекции трудно предсказуема у больных с гипотензией и спазмом периферических сосудов. Трудно определяемая абсорбция может обусловить задержку в достижении адекватного уровня инсулина. Более того, замедление абсорбции может обусловить депонирование инсулина в месте инъекции, откуда он будет позднее всасываться, вызывая гипогликемию. Эти осложнения можно в значительной степени устранить, обеспечив адекватную гидратацию больному и используя небольшие (но достаточные) дозы инсулина для предотвращения его значительной аккумуляции.

Действие инсулина при внутримышечном введении проявляется медленнее, чем при внутривенном введении. Наиболее часто рекомендуемая схема лечения предусматривает введение 20 ЕД инсулина внутримышечно или внутривенно (или по 10 ЕД тем и другим способом) с последующим внутримышечным введением 5—10 ЕД/ч. Период полураспада инсулина, введенного внутримышечно, составляет 2 часа. Ежечасные инъекции инсулина обеспечивают постоянную эффективную концентрацию инсулина в крови.

При инсулинотерапии отмечаются некоторые общие проблемы, не зависящие от используемого метода введения инсулина. Больные, не реагирующие на низкодозовую терапию инсулином, составляют 1—2 %. Столь низкая частота нереактивности больных свидетельствует о том, что проблема резистентности к инсулину несколько преувеличена. Если в первый час инсулинотерапии больной не отвечает на низкие дозы, то обычно рекомендуется удвоение скорости инфузии или внутривенное введение болюса инсулина. Аналогичным образом доза инсулина увеличивается ежечасно вплоть до достижения удовлетворительного результата. Основной причиной недостаточного ответа на низкодозовую инсулинотерапию является наличие инфекции.

В случае падения концентрации глюкозы до 250 мг/дл к внутривенной жидкости следует добавить глюкозу. Лечение инсулином не следует прекращать по причине снижения сахара крови; его необходимо продолжить до исчезновения кетонемии и ацидоза. Внутривенное введение инсулина не следует резко прерывать. Прекращению инфузии должен предшествовать период подкожного введения инсулина для обеспечения эффекта "перекрытия".

Заместительная терапия фосфатами

Роль заместительной терапии фосфатами в лечении ДКА остается весьма противоречивой. В большинстве случаев в начале ДКА имеет место гиперфосфатемия. Однако, по данным одной из публикаций, почти 90 % больных с ДКА в первые 6—12 часов после начала лечения имеют острую гипофосфатемию. Это уменьшение содержания фосфатов главным образом связано с внезапным перемещением фосфатов из экстрацеллюлярного пространства внутрь клеток вследствие введения инсулина и ускоренного депонирования глюкозы. Фосфаты находятся почти во всех тканях организма, и такое их перемещение лишает ткани этих жизненно важных компонентов. Гипофосфатемия обычно наиболее выражена через 24—48 часов после начала лечения инсулином.

Фосфаты играют интегрирующую роль в высвобождении энергии из аденозинтрифосфата и в доставке кислорода на тканевом уровне посредством 2,3-дифосфоглицериновой кислоты (2,3-ДФГ). Кроме того, от фосфатов зависят многие жизненно важные ферменты, кофакторы и биохимически активные субстанции. Острый дефицит фосфатов ассоциируется с различными клиническими проявлениями, включая нервно-мышечный паралич, приводящий к дыхательной недостаточности, а возможно, и к нарушению функции миокарда.

Острая гипофосфатемия может корригироваться внутривенным или пероральным введением фосфора. Существует ряд пероральных препаратов, но они способны вызвать диарею; кроме того, их абсорбцию трудно предопределить. Может использоваться выпускаемый в настоящее время внутривенный препарат фосфора (КН₂РО₄ плюс К₂НРО₄), содержащий К⁺ в концентрации 4 мЭкв/мл и фосфор в концентрации 96 мг/мл. Добавление 5 мл этого готового калийно-фосфорного препарата к 1 л внутривенной жидкости обеспечивает поступление примерно 20 мЭкв К" и 480 мг РО₄²⁺.

Гипофосфатемия обычно не приводит к неблагоприятным клиническим последствиям, пока концентрация фосфора в сыворотке крови не станет меньше 1,0 мг/дл. Добавление фосфора не показано и не должно производиться до тех пор, пока его концентрация не упадет ниже указанного уровня. Некоторые авторы рекомендуют использовать калийно-фосфорные соли вместо хлорида калия в качестве средства замещения калия при лечении ДКА. Раннее рутинное применение калийно-фосфорных растворов для замещения калия не следует поощрять. Необходимость замещения фосфора (если она возникает) появляется через несколько часов после начала лечения ДКА; введение калия обычно требуется гораздо раньше.

Описан ряд нежелательных побочных эффектов введения фосфора. К ним относятся гиперфосфатемия, гипокальциемия, гипомагниемия, метастатическая кальцификация мягких тканей, гипернатриемия и дегидратация, связанная с осмотическим диурезом. При лечении ДКА осуществляется контроль уровня фосфора в крови, но сколько-нибудь четких правил рутинного применения фосфатов не существует.