Осложнения и смертность

6. Осложнения и смертность

Осложнения, связанные с ДКА, включают аспирацию содержимого желудка больным, находящимся в бессознательном состоянии, сосудистый стаз и тромбоз глубоких вен, а также диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС). Недавно имело место сообщение о развитии рабдомиолиза при диабетическом кетоацидозе. Обеспечение нормальной проходимости дыхательных путей и эвакуация желудочного содержимого показаны всем больным, находящимся в бессознательном состоянии. Профилактическое применение гепарина может помочь в предупреждении тромботических осложнений. Основными осложнениями при лечении ДКА являются гипокалиемия, парадоксальный ацидоз СМЖ и отек мозга. Эти осложнения обычно связаны с чрезмерно активными или слишком грубыми терапевтическими мероприятиями и в значительной мере предотвратимы. Задачей лечения ДКА является постепенная нормализация биохимических показателей. Использование изотонического раствора хлорида натрия в качестве начальной внутривенной жидкости, недопущение введения избыточных количеств бикарбоната, раннее замещение калия в процессе лечения ДКА и низкодозовая инсулинотерапия позволяют избежать резкого изменения водно-электролитного обмена и колебания уровня других растворенных в крови веществ. Как уже отмечалось, основой профилактики осложнений при лечении ДКА является глубокое понимание патофизиологии кетоацидоза, постоянный контроль состояния больного и внимание к малейшим изменениям в нем.

До введения в клиническую практику инсулина в 1922 году ДКА был абсолютно фатальным состоянием. В настоящее время смертность при ДКА в лучших медицинских центрах составляет 5—15 %. В менее специализированных учреждениях смертность достигает 20—30 %, а у больных старше 60 лет 50 % смертность вследствие ДКА не является редкостью.

Как правило, чем больше осмолярность сыворотки, азот мочевины и концентрация сахара в крови, тем выше смертность. Повышенная смертность отмечается и у больных с исходным уровнем бикарбоната в сыворотке ниже 10 мЭкв/л.

Столь высокой смертности способствуют факторы, ответственные за ускоренное развитие диабетического кетоацидоза, главным образом инфекция и инфаркт миокарда. В тех случаях, когда провоцирующим фактором является инфаркт миокарда, смертность достигает 50 %. Дополнительные факторы, снижающие шансы на выживание, включают преклонный возраст, тяжелую гипотензию, продолжительную и тяжелую кому, предшествующую патологию, особенно заболевания сердечно-сосудистой системы и почек.

7. Превентивные меры

За последние несколько лет в амбулаторном лечении инсулинозависимых диабетиков произошло немало изменений. Новый подход к лечению таких больных предусматривает еще более жесткий контроль уровня сахара с целью уменьшения отдаленных осложнений диабета. Предложенные методы лечения могут также снизить частоту диабетического кетоацидоза и связанную с ним смертность (ежегодно в США регистрируется 4000 смертей вследствие ДКА).

Общепринятый метод лечения диабета на амбулаторной основе включает одну или две инъекции инсулина в день и контроль уровня сахара в моче (осуществляется самим больным). Интенсивное лечение заключается в самостоятельном контроле (самим больным) концентрации сахара в крови и подборе доз инсулина на основании проводимых определений. Для этого капля крови из кончика пальца или мочки уха помещается на тест-полоску, пропитанную соответствующим реагентом; изменение цвета полоски оценивается визуально или с помощью рефлектометра. Этот метод более точен, чем контроль уровня сахара в моче и вполне сравним с лабораторным определением концентрации глюкозы. Инсулин может вводиться в виде инъекций дважды в день (или чаще) или в виде длительной подкожной инфузии с помощью портативной помпы.

Предупреждение ДКА зависит также от реакции врача и больного (если он первым обнаруживает определенные изменения) на метаболическую декомпенсацию (гипергликемия, глюкозурия, кетонурия) или стрессовое состояние (инфекция и т. д.). Превентивные меры в таких случаях включают замену обычного инсулина препаратом промежуточного действия и контроль уровня сахара в крови или в моче каждые 4 часа. Больных следует проинформировать о недопустимости внезапного прекращения лечения инсулином. Важное значение имеет адекватное употребление жидкости и достаточного количества калорий, что лучше всего обеспечивается использованием чистых жидких добавок глюкозы (по мере необходимости). Стрессорные воздействия могут быть уменьшены с помощью антибиотиков (в случае инфекции) и жаропонижающих средств (при лихорадке).

Амбулаторные больные могут отслеживать изменения определенных параметров, указывающих на необходимость госпитализации. Так, снижение массы тела больного более чем на 5 % от обычных показателей свидетельствует о наличии тяжелой дегидратации. Невозможность поддержания гидратации служит показанием к госпитализации. Другие индикаторы включают исходную частоту дыхания более 36/минуту (что отражает компенсаторную гипервентиляцию в ответ на ацидоз) и какие-либо нарушения сознания. Цель предупреждения ДКА заслуживает ее самой активной реализации. Врач ОНП как никто другой способен оказать действенную помощь в этом отношении.

Литература

1.      Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.

2.      Внутренние болезни Елисеев, 1999 год