Синдром Фанкони, как причина полиурии

2. Синдром Фанкони, как причина полиурии

Синдром де Тони-Дебре-Фанкони (сицдром Фанкони, витамин-Д-резистентный рахит).

Одной из причин возможной полиурии может выступать синдром Фанкони. Яркие клинические проявления позволяют рассматривать синдром Фанкони во многих других разделах книги. Синдром Фанкони проявляется генерализованной проксимальной тубулопатией. Дисфункция проксимальных канальцев сопровождается нарушением реабсорбции аминокислот (аминоацидурия), глюкозы (глюкозурия), фосфатов (фосфатурия) и бикарбонатов.

Различают полный и неполный синдром Фанкони. Полный синдром Фанкони характеризуется Д-резистентным гипофосфатемическим рахитом с гипокальциемией, повышением активности щелочной фосфатазы, кальциурией, фосфатурией, проксимальным канальцевым гиперхлоремическим ацидозом, гипокалиемией, аминоацидурией и глюкозурией, а также деформациями костей грудной клетки, черепа, Х-образной деформацией нижних конечностей. При неполном синдроме Фанкони сначала отсутствуют глюкозурия и/или аминоацидурия, присоединяющиеся позже. В клинической картине также наблюдаются полиурия, полидипсия, лихорадка, нарушение психомоторного развития (при наследственном синдроме Фанкони).

Идиопатический синдром Фанкони, или болеть де Тони-Дебре-Фанкони, наследуется по аутосомно-доминантному, аутосомно-рецессивному или сцепленному с Х-хромосомой типу. Уже в конце первого года жизни наблюдаются гипотрофия, задержка психомоторного развития, полиурия, эпизоды лихорадки, обезвоживания. Развивается рахитоподобная остеопатия, резистентная к терапии витамином Д. С возрастом явления остеопатии усиливаются, выявляется и прогрессирует хроническая почечная недостаточность в возрасте 12-15 лет.

Синдром Фанкони при наследственном нарушении толерантности к фруктозе развивается практически сразу после употребления фруктозосодержащей диеты и возникает у детей при введении в прикорм фруктового пюре или сока. Также возникают рвота, диарея, гипогликемия, обезвоживание. Причиной является дефицит ферментов фруктозе- 1-монофосфат-альдолазы и фруктозо-1,6-дифо-сфат-алъдолазы.

Синдром Фанкони при галактоземии возникает вследствие дефицита галактозо-1-фосфат-уридил-трансферазы. Появляется у новорожденных после кормления молоком и проявляется рвотой, диареей, гипогликемией, гипотрофией, гепатоспленомегалией, а также синдромом Фанкони.

Синдром Фанкони при тирозинемии обусловлен дефектом оксидазы-р-гидроксифенилпировиноградной кислоты, сопровождающейся тирозинемией. Заболевание проявляется в первые месяцы жизни ребенка синдромом Фанкони, тирозинемией, тирозинурией, гипогликемией. Этот симптомокомплекс характерен для хронической формы болезни.

Синдром Фанкони при нефропатическом цистинозе. Цистиноз является болезнью лизосом, характеризующейся нарушением транспорта цистина после расщепления белка из лизосом в цитоплазму клетки. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу и связан с мутацией гена СШ8, локализованного в 17-й хромосоме и кодирующего синтез транспортного белка цистина, локализованного на лизосомальной мембране. Встречается с частотой 1 на 100-200 тыс. живорожденных.

Синдром Фанкони является наиболее ранним проявлением цистиноза. Цистиноз является самой частой причиной синдрома Фанкони у детей, а также причиной тирозинемии, болезни Вильсона, синдрома Лоу, галактоземии, болезни накопления гликогена.

Полиурия является постоянной с суточным диурезом 2-6 л. Важным симптомом является низкая осмолярность мочи (< 300 мосм/л). Отмечаются симптомы дегидратации в виде снижения веса тела, тургора кожи, сухости кожи и слизистых, тахикардии, субфебрильной лихорадки. Концентрация цистина в моче возрастает в несколько раз и превышает прирост концентраций других аминокислот. При этом цистиновые конкременты образуются очень редко вследствие выраженной дилюции цистина в моче и щелочной реакции мочи. У большинства пациентов цистиноз проявляется медуллярным нефрокальцинозом. В моче наблюдаются зернистые цилиндры, микрогематурия. Кристаллы цистина откладываются в большинстве тканей организма (конъюнктива, роговица, печень, селезенка, лимфатические узлы, почки, щитовидная железа, кишечник, мышцы, мозг, костный мозг). Лабораторная диагностика основана на определении концентрации цистина в лейкоцитах.

Синдром Фанкони при синдроме Лоу (синдром Lowe, окулоцереброреналъный синдром). Синдром Lowe проявляется тяжелой умственной отсталостью, врожденной катарактой или глаукомой, гипотонией и почечными аномалиями в виде синдрома Фанкони с последующим постепенным развитием ХПН. Протеинурия быстро нарастает с развитием нефротического синдрома.

Синдром Фанкони при синдроме Фанкони-Бикела характеризуется канальцевой дисфункцией, возникающей на фоне гепатомегалии, нефромегалии, гипогликемии, нарушения толерантности к галактозе. Наблюдается накопление гликогена в гепатоцитах и клетках проксимальных канальцев почек.

Синдром Фанкони при болезни Вильсона-Коновалова. Болезнь Вильсона-Коновалова (гепатолентикулярная дегенерация) развивается в результате нарушения метаболизма меди вследствие дефекта синтеза церрулоплазмина. Развивается отложение меди в органах и тканях с появлением синдрома Фанкони, печеночной недостаточности, снижения интеллекта, гиперкинезов (хореоатотозные движения, мышечная ригидность), дизартрии. Помимо синдрома Фанкони возможно развитие интерстициального нефрита и IgА-нефропатии. Следует учитывать и возможность развития лекарственного поражения почек. В частности, препаратом выбора является Д-пеницилламин, применение которого может сопровождаться развитием интерстициального нефрита, нефротического синдрома, синдрома Гудрасчера. В целом признаки поражения почек выявляются у 60% пациентов с болезнью Вильсона-Коновалова, при этом дебют болезни с проявлений почечной патологии наблюдается в 1-5% случаев (Игнатова Т.М. и соавт., 1995; Рахимова О. и соавт., 2004). Во всех случаях, по данным клиники нефрологии им. Е.М. Тареева, диагностируется синдром Фанкони. Помимо этого среди симптомов поражения почек преобладают гематурия (41,7%), протеинурия (41,7%) и лейкоцитурия (38,9%), реже встречается кристаллурия (оксалаты — 30,6%, фосфаты — 13,9%, ураты — 5,6%) (Рахимова О. и соавт., 2004).

Диагноз ставится при снижении уровня церрулоплазмина крови и наличии кольца Кайзера-Флейшера при осмотре роговицы с помощью щелевой лампы, нередко наблюдается повышенная экскреция меди с мочой и стулом.

Нефронофтиз Фанкони (медуллярная кистозная болеть почек). В возрасте 3-5 лет появляются полиурия, полидипсия, анемия, синдром Фанкони, отставание физического развития.

II. Дифференциальная диагностика артериальной гипертензии

Артериальная гипертензия является широко распространенным заболеванием, которым страдает 40% популяции взрослого населения России. Несмотря на высокую распространенность и легкость диагностики гипертензионного синдрома, его этиологическая диагностика представляет существенные трудности и в отношении ряда патологических состояний не представляется возможной. Нефрогенная артериальная гипертензия является наиболее распространенной среди вторичных (симптоматических) гипертензий.

Причиной нефрогенной артериальной гипертензии может быть заболевание паренхимы почек (ренопаренхиматозная гипертензия) или стеноз одной или двух почечных артерий (реноваскулярная гипертензия).

Помимо этого гипертензионный синдром развивается при острых сосудистых катастрофах (тромбоз, тромбоэмболия почечных сосудов), остром нефрите. Однако данный синдром не является хронической артериальной гипертензией, а именуется острой гипертензивной реакцией Дифференциальная диагностика гипертензионного синдрома состоит из двух этапов:

1 этап — выявление болезни почек;

2 этап — установление патогенетической связи артериальной гипертензии с патологией почек.

Выявление почечной патологии определяет обязательную дифференциальную диагностику имеющегося гипертензионного синдрома. В ряде случаев почечное заболевание развивается на фоне уже имеющейся артериальной гипертензии, иногда почечная патология предшествует развитию артериальной гипертензии, не имея к ее генезу никакого отношения, или способствует усилению ранее развившейся артериальной гипертензии.