ИБ: Симптоматическая артериальная гипертензия, эндокринного генеза

Министерство Здравоохранения Российской Федерации

Челябинская Государственная Медицинская Академия

 

 

 

 

 

кафедра внутренних болезней

 зав. кафедрой:

преподаватель асс.:

История болезни

 

Ф.И.О. XXX, 66 лет

Основной диагноз: ИБС. Нестабильная стенокардия III-А класса по Браунвальду, средний риск. Аденома гипофиза. Симптоматическая артериальная гипертензия, эндокринного генеза. СН I стадии.

Сопутствующий диагноз: СД II типа, стадии субкомпенсации. Ожирение III степени.

 

Куратор:  студент 5 курса

лечебного ф-та, гр. 516

 Кислицина Я.С.

Челябинск 2003

 

Паспортные сведения

1.Ф.И.О.: XXX

2. Пол: женский

3. Возраст: 66 лет

4. Национальность: русская

5. Семейное положение: замужем

6. Образование: средне-техничнское

7. Профессия: на пенсии с 55 лет

8. Домашний адрес: XXX

9. Дата поступления: 30.08.03 16:20

10. Дата выписки: 17.09.03.

11. Направлен: СМП

ЖАЛОБЫ

НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ.

Жалобы на давящие, жгучие боли, локализованные в загрудинной области, волнообразного характера, без иррадиации. Боли интенсивнее, чем предыдущие (от локализованного дискомфорта до наиболее сильной боли), не купируемые нитроглицерином, в течение 30 мин.

НА МОМЕНТ КУРАЦИИ.

Жалобы на общее недомогание; возникшую с утра головную боль, постоянного характера, локализованную в лобно-теменных долях («тяжелая голова»); неприятные ощущения (тяжесть) в загрудинной области.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больной с 30 лет, когда после родов появились жалобы на избыточную массу тела, постоянную головную боль давящего характера. Самостоятельно лечилась от ожирения – безуспешно.

Высокие цифры АД (180-160/90 мм рт ст.) с 40 лет, состоит на «Д» учете у участкового терапевта. По назначению врача стала постоянно принимать следующие препараты: клофелин, коринфар (не постоянно, при сильной головной боли).

Последние пять лет появились жалобы на давящие боли в загрудинной области, возникающие при сильной физической нагрузке и быстро проходящие в покое; недлительные, слабо интенсивные; неиррадиирующие. В этот период больная никуда не обращалась и не лечилась.

Спустя 1 год боли за грудиной стали возникать чаще и при менее выраженной нагрузке, давящая, сжимающая боль возникала при подъеме на 3 этаж и при быстрой ходьбе, проходящая в покое или самостоятельно (ч/з 10-15 минут). С этими жалобами обратилась к участковому терапевту и была госпитализирована (со слов пациентки) в кардиологическое отделение ГКБ №11, проведенные исследования, поставленный диагноз, проводимое лечение – не помнит. По назначению врача стала принимать при появлении болей – нитроглицерин.

В 1996г. – поставлен диагноз: аденома гипофиза.

В 1999г. – поставлен диагноз: СД II типа.

Наблюдается у эндокринолога, последняя госпитализация 1,5 года назад, в эндокринологическое отделение ГКБ №9. Принимает манинил, сиафор.

За последний год 3 раза повышение АД до 240-260/110 мм рт ст. Постоянного лечения в стационаре и наблюдения уч. терапевта – нет.

В период с 2000-2003 год состояние пациентки изменилось следующим образом: периодические боли приобрели интенсивный характер; давящие, сжимающие, жгучие, по прежнему неиррадиирующие, купирующиеся после приема 2 табл. Нитроглицерина, самостоятельно или в покое. Боли стали возникать при незначительной физической нагрузке, а также на фоне эмоционального возбуждения. Боли в покое (в то время) - отрицает. Общее состояние – без изменений.

Настоящее ухудшение с 28.08.03., когда во время утренней уборки дома больную стали беспокоить боли за грудиной повышенной частоты и выраженной интенсивности, без четкой связи с повышением АД (160/100 мм рт ст.), боли прошли самостоятельно.

30.08.03. появились жгучие боли за грудиной, волнообразного характера, выраженной интенсивности. Приступ возник без каких-либо предшествующих нагрузок (больная его ни с чем не связывает). Боли в течение 30 минут не купировались приемом нитроглицерина.

После прибытия бригады СМП и снятия ЭКГ, в т.ч. зарегистрировано АД 220/100 мм рт ст., ЧСС 80, ЧД 18, была проведена следующая терапия:

½ таб аспирина

нитроспрей

1таб. Клофелина

50%-2мл Sol. Analgini

Sol. Promedoli 1,0-2%

Sol. NaCl 0,9%-10ml в/в

После проведенной терапии боли купированы, АД 180/100 мм рт ст., Ps 86 уд/мин.

Доставлена и госпитализирована в кардиологическое отделение ГКБ №11 в 16:20. В больнице были проведены диагностические исследования и поставлен диагноз: ИБС: нестабильная стенокардия III-а класса, ср. риск. ГБ III-стадии, риск 4, назначено соответствующее лечение.

ANAMNESIS VITAE

Росла и развивалась соответственно возрасту и полу. В школу пошла с 7 лет. Окончила 9 классов и техникум. Работала зав. складом. Перенесенные в детстве заболевания указать не может. Из сопутствующих заболеваний, отмечает: СД II-типа (1999г.), аденому гипофиза (1996г.), ожирение III степени. Операции - холецистэктомия в 1987г. Туберкулез, венерические заболевания,– отрицает. Вредные привычки, токсикоманию, наркоманию отрицает. Последнее время условия питания и социально-бытовые условия удовлетворительные. Питание (↑), регулярное, употребляет много поваренной соли, жирного.

Наследственный анамнез.

 Наследственность отягощена по СД по материнской линии

Трансфузионный анамнез.

Гемотрансфузии отрицает.

Аллергологический анамнез.

Аллергические реакции отрицает.

.

Семейный анамнез.

Замужем, 2 детей.

Акушерский анамнез.

Беременности-2, родов-2 (абортов не было). В течение жизни отмечает нарушение менструального цикла, раннее начало менопаузы (≈ 40 лет).

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Телосложение гиперстеническое. Питание повышенное. Плеторичная женщина с большим животом и относительно тонкими конечностями (отложение жира в основном на лице и животе). Вес 115,5 кг., рост 154 см (ИМТ= кг/м² , ИМТ = 115,5 / (1, 54)² = 48,7, что соответствует ожирению III степени). Истинный пол соответствует паспорту. Кожные покровы: атрофич. стрии на животе, розового цвета, отеков нет (незначительная пастозность голеней). Цвет и форма волос наследственно обусловлены. Ногти на руках имеют овальную форму, блестящие, без исчерченности и повреждений, слегка желтоватой окраски. Ногти на ногах утолщены, желтоватой окраски. Конъюнктивы и слизистая рта чистые. Корень языка не обложен. Щитовидная железа увеличена до I степени (пальпируется перешеек). Периферические л/у не увеличены.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Грудная клетка гиперстенического типа, обе половины ее симметрично участвуют в дыхании. Окружность грудной клетки 129 см., экскурсия 4 см. Голосовое дрожание умеренно выражено во всех отделах и одинаково с обеих сторон. Пальпация ребер, межреберных промежутков, точек Валле безболезненна. Дыхание ритмичное с частотой 18 дыхательных движений в минуту, грудное. При сравнительной перкуссии над всеми полями легких определяется ясный легочный звук. Верхняя граница правого и левого легких спереди находится на 3см. выше ключицы, сзади – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Нижние границы правого легкого по среднеключичной линии – 6 ребро, передней подмышечной – 8 ребро, задней подмышечной – 9 ребро, лопаточной – 10 ребро, околопозвоночной – 11 ребро. Нижние границы левого легкого: передняя подмышечная линия – 7 ребро, средняя подмышечная линия – 8 ребро, задняя подмышечная – 9 ребро, подлопаточная – 10 ребро, околопозвоночная – 11 ребро. Подвижность легочного края справа и слева по средней подмышечной линии – 6 см. Аускультация: на всем протяжении легких дыхание везикулярное, в межлопаточном пространстве (4 грудной позвонок) – бронхиальное дыхание. Бронхофония не изменена.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

При осмотре области сердца сердечный горб не определяется. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок и другие патологические пульсации отсутствуют. При пальпации области сердца верхушечный толчок определяется в 5 межреберье слева, на 1,5 см. кнутри от среднеключичной линии: не уширен, не усилен, нормален по высоте и амплитуде. Систолическое и диастолическое дрожание не определяется. Границы относительной тупости сердца: левая - расширена на 1,5 см. от левой среднеключичной линии, верхняя - в 3 межреберье слева, правая - по правому краю грудины. Границы абсолютной тупости сердца: левая расширена на 2,0см. от левой среднеключичной линии, верхняя- 4 межреберье слева, правая - левый край грудины. Сосудистый пучок не выходит за края грудины. При аускультации: тоны приглушены (из-за выраженного п/ж слоя), ритм сердечных сокращений правильный, с частотой 78 ударов в минуту. Акцент II тона на аорте. Расщепления, раздвоения, дополнительных тонов, шумов нет.

При осмотре – видимой пульсации артерий нет. При пальпации височных, общих сонных, подключичных, подмышечных, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовых артерий, артерий тыла стопы пульсация имеется, симметричная. Пульсация дуги аорты слабая, брюшной аорты слабая. Сосудистая стенка мягкая, эластичная, безболезненная. При аускультации артерий шумы не выслушиваются. Пульс на лучевых артериях ритмичный, с частотой 78 удара в минуту, умеренного наполнения, напряжения, нормален по величине и форме. Pulsus differens отсутствует. АД 160\100 мм рт. ст. на обеих руках. Вены шеи, грудной, передней брюшной стенки, верхних конечностей не набухшие, без узловатостей, уплотнений не содержат, безболезненны. Вены нижних конечностей умеренно набухшие.

 

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр полости рта: язык не увеличен в размерах, влажный, сосочковый слой выражен умеренно. Слизистая десен, мягкого, твердого неба розово-красного цвета, без налета, зев

Задняя стенка глотки красно-розового цвета. Полость рта санирована

Осмотр живота: живот чрезмерно увеличен в размере, пупок втянут, брюшная стенка симметрично участвует в дыхательных движениях.

 При ориентировочной пальпации: живот мягкий, безболезненный во всех отделах, грыжевые выпячивания, опухолевидные образования не пальпируются. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Перкуторный звук-тимпанид. При аускультации выслушивается умеренное количество перистальтических шумов(5 шумов в минуту).

Желудок:

 область эпигастрия не выбухает. Нижняя граница желудка при пальпации определяется на 3 см выше пупка в виде мягкого, эластичного, безболезненного валика. Привратник не пальпируется, область пальпации безболезненна.

Сигмовидная кишка.

Область сигмовидной кишки (левая подвздошная область) не выбухает, при пальпации безболезненна. Пропальпировать не удалось, из-за выраженной подкожножировой клетчатки.

Слепая кишка.

Область слепой кишки не выбухает. Пропальпировать не удалось, из-за выраженной подкожножировой клетчатки.

Конечная часть подвздошной кишки.

Область пальпации безболезненна. Пропальпировать не удалось, из-за выраженной подкожножировой клетчатки.

Червеобразный отросток.

Область пальпации червеобразного отростка безболезненна. Пропальпировать не удалось, из-за выраженной подкожножировой клетчатки.

Восходящая толстая кишка. Нисходящая толстая кишка.

Область пальпации безболезненна. Пропальпировать не удалось, из-за выраженной подкожножировой клетчатки.

Поперечно- ободочная кишка.

Область пальпации безболезненна. Пропальпировать не удалось, из-за выраженной подкожножировой клетчатки.

Стул оформленный, 2 раза в день, без примесей.

Гепато–билиарная система. Печень:

Область правого подреберья не выбухает. Пульсация в области печени отсутствует. Размеры печеночной тупости по Курлову: верхний край печеночной тупости (по среднеключичной линии) на уровне 4 ребра. Нижний край: по правой среднеключичной линии-9 см, по передней срединной линии-8 см, по левой реберной дуге-7,5 см. Край печени не выходит за край реберной дуги, при пальпации: острый, мягкий, ровный, безболезненный.

Желчный пузырь:

Не пальпируется, область его проекции (место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой) безболезненная. Симптом Кера, Грекова-Ортнера, Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) – отрицательные. Болезненность в пузырной, реберно-позвоночной и акромиальной точках отсутствует.

Поджелудочная железа:

Не пальпируется. Область ее проекции безболезненная.

Мочевыделительная система. Почки:

Область почек не изменена, безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Почки не пальпируются в положении тела на спине и стоя.

Мочевой пузырь:

Надлобковая область не выбухает, безболезненна.

Мочеточники:

Болезненность в верхних и нижних мочеточниковых точках отсутствует. Мочеиспускание безболезненное, не затруднено.

Половая система.

 Вторичные половые признаки соответствует полу.

 Органы кроветворной системы. Селезенка:

Область левого подреберья не выбухает, при пальпации безболезненная.

Эндокринная система.

Щитовидная железа не видна, пальпируется только перешеек. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага, Мари отрицательные.

Нервная система.

Сознание ясное, контактирует легко. Настроение ровное, спокойное. Сон хороший, беспокоят головные боли, возникающие с утра (в основном) или днем, постоянного характера, локализованную в лобно-теменных долях, ощущение - «тяжелой головы». Зрение ослаблено (дальнозоркость), слуховые и вкусовые ощущения не изменены.

.

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

 Кости конечностей, грудной клетки, черепа не изменены, ощупывание поколачивание болезненность не вызывает. Мышцы развиты умеренно, тонус их снижен, при пальпации уплотнений не содержат, безболезненны. Суставы конечностей не утолщены, имеют свойственную им конфигурацию, пальпаторно безболезненны, при движении бесшумные. Объем движений характерен для каждой пары суставов.

Кисть

Удерживает взятые в руку предметы. Выпрямленная кисть с предплечьем составляет прямую линию. Тал пясть не западает. Тенор и гипотенор выражены хорошо.

Позвоночник, голова

Узелков на волосистой части головы и остистых отростков нет. Поколачивание по черепу и позвонкам не вызывает. Слабо выражены шейный и поясничный лордоз, грудной кифоз.

Симптом Шобера отрицательный. Симптом Томайера - отрицательный. Осанка прямая. Походка ровная.

Мышечная сила удовлетворительная. Утолщений периферических фаланг пальцев рук и ног нет. Переломов в анамнезе нет. Конфигурация суставов в норме, отеки отсутствуют, подвижность неограничена.

ВЫДЕЛЕНИЕ СИМПТОМОВ И СИНДРОМОВ

       I.    Ведущие синдромы.

1.   Status anginosus.

На основании жалоб больной при поступлении на давящие, жгучие боли, локализованные в загрудинной области, волнообразного характера, без иррадиации. Боли интенсивнее, чем предыдущие (от локализованного дискомфорта до наиболее сильной боли), не купируемые нитроглицерином, в течение 30 мин.