Дифференциальный диагноз и лечение артерий нижних конечностей

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ

На тему:

«Дифференциальный диагноз и лечение артерий нижних конечностей»

МИНСК, 2008

Дифференциальный диагноз

Существует ряд заболеваний, сопровождающихся болями в НК, с которыми приходится дифференцировать ХОЗАНК.

Заболевания опорно-двигательного аппарата и, как наиболее частые их проявления - артрозо-артриты. Отличительной чертой артрозов является трудность сделать первые движения в суставе, необходимо «расходиться», после чего боли уменьшаются. В случаях воспаления сустава имеют место характерные для этого проявления (гиперемия, припухлость, повышение температуры кожных покровов, боль и нарушение функции сустава).

Неврологические заболевания (остеохондроз поясничного отдела позвоночника с корешковым синдромом) - характерна иррадиация болей по ходу нервных стволов, усиление болевых ощущений при пассивном сгибании конечности в тазобедренном и коленном суставах. Существенные трудности в диагностике могут возникнуть при наличии у пациента так называемой ишемической миелорадикулопатии, обусловленной нарушением кровоснабжения дистальных отделов спинного мозга.

Это может наблюдаться при атеросклеротическом поражении аорто-подвздошного сегмента. Доминирование у больного неврологических расстройств может затруднить выявление сосудистого поражения.

Хроническая венозная недостаточность может характеризоваться распирающими тянущими болями в НК при ходьбе, проходящими после придания конечности возвышенного положения, что не типично для больных с ХОЗАНК.

Следует отметить, что данные заболевания могут сочетаться с ХОЗАНК, в связи с чем возникают существенные трудности в диагностике. В таких ситуациях помимо физикального обследования необходимо использовать инструментальные методы диагностики: рентгенографию суставов и позвоночника, МРТ позвоночника, дуплексное сканирование вен и артерий НК.

Лечение

Лечение больных с ХОЗАНК зависит, прежде всего, от этиологии процесса, стадии ишемии тканей конечности и характера артериального поражения НК.

1. Консервативная терапия показана больным с I и II стадиями ишемии НК. Главными принципами являются комплексность, пожизненность, непрерывность и индивидуальность [Кошкин В.М., 1998].

Основные направления консервативной терапии:

Улучшение микроциркуляции достигается за счет снижения агрегации эритроцитов и тромбоцитов, повышение пластичности лейкоцитов и эритроцитов, уменьшение адгезии клеток крови к эндотелию, а также снижения вязкости крови, уровня фибриногена и гематокрита и, наконец, активации фибринолитической системы.

Ингибирование гиперпродукции цитокшюв клетками крови. Эти задачи решаются с применением следующих препаратов:

аспирин - по 100-325 мг/сут, наиболее часто используемый в ангиологии препарат, но имеющий недостатки: способствует язвообразованию и угнетает естественный антиагрегант простациклин, поэтому применяется в малых Дозах;

тиклопедин (Тиклид, фирмы «Санофи», Франция) - по 250 мг/сут, имеет более широкий спектр воздействия и не обладает недостатками предыдущего;

пентоксифиллин (Трентал, фирмы «Хехст», Германия) по 600-1200 мг/сут, - повышает эластичность клеток крови, вследствие чего они проходят через капилляры, повышает концентрацию цАМФ в тканях, стимулирует активность простациклина, ингибирует противовоспалительный эффект цитокинов и супероксидную продукцию;

другие препараты, оказывающие благоприятное действие на микроциркуляцию: дипиридамол, буфломедил, нафтидрофурил, препараты никотиновой кислоты.

Помимо перорального приема этих препаратов целесообразно раз в полгода производить внутривенные инфузии в растворах улучшающих микроциркуляцию (реополиглюкнн, реомакродекс и др.), или даже внутриартериально (селективно) в физиологическом растворе.

Наиболее мощным современным ангиопротектором, позволяющим добиться положительного эффекта даже у больных с III и IV стадиями ишемии НК, является вазопростан (синтетический аналог простагландина Е, выпускаемый фирмой Шварцфарма, Германия) - по 50-100 мг/сут на 100-150 мл физиологического раствора, медленно. Помимо активного влияния на пластические свойства эритроцитов, облегчая попадание их в периферическое русло, и тонус микроциркуляторного русла, он оказывает комплексное благоприятное воздействие на все артериальное русло.

Повышение антиоксидантной активности крови достигается назначением витамина Е по 400-600 мг/сут (курс 3-6 мес), танакана (фирмы «Буфур Ипсен», Франция) по 120 мг/ сут (курс 2 мес), витамина С, пробукола, препаратов чеснока, пикногенала, убихинона в среднетерапевтических дозах.

Нормализация или улучшение липидного обмена, что особенно важно у больных с атеросклерозом и с диабетическими ангиопатиями:

- обязательный отказ от курения, коррекция диеты (ограничение в пище животных жиров и белков), повышение физической активности, прием антиоксидантов и реологических препаратов; если имеется положительный эффект в виде снижения или нормализации уровня липопротеидов низкой плотности и коэффициента атерогенности, необходимости в усилении терапии нет; если эффект не достигается, то следует усилить воздействие;

- добавление препаратов чеснока, рыбьего жира, незамещенных жирных кислот, эссенциальных фосфолипидов, антагонистов кальция. Если после этого существенных изменений не наступает, то следует прибегать к назначению более мощных средств: статины, фибраты, секвестранты желчных кислот. Следует иметь в виду, что решение об их назначении должно быть ответственным, так как лечение является пожизненным и может сопровождаться осложнениями.