Етіологія, патогенез, епідеміологія та протікання малярії

ЗМІСТ Вступ Розділ 1. Етіологія, патогенез, епідеміологія та протікання малярії 1.1 Збудник малярії, його види та характеристика 1.2 Епідеміологія малярії 1.2.1 Епідеміологічне значення окремих видів і штамів малярійних паразитів 1.2.2 Зараження комарів, спорогонія 1.2.3 Епідеміологічна характеристика деяких моментів біології та екології малярійного комара 1.3 Симптоматологія і клінічний перебіг малярії 1.3.1 Симптоми при малярії 1.3.2 Ураження внутрішніх органів і нервової системи при малярії 1.3.3 Перніціозні форми малярії, коматозна малярія 1.3.4 Блискавична гіпертоксична форма триденної гарячки 1.3.5 Природжена та дитяча малярія Розділ 2. Матеріали та методи дослідження 2.1 Методика дослідження крові для виявлення паразитів малярії 2.2 Діагностика малярії 2.3 Диференціальний діагноз Розділ 3. Стан захворюваності на малярію по Чернігівському району Висновки Література Додаток А
Вступ

Малярія була відома в глибокій давнині. Вказівки на неї знаходять у Орфеуса, який жив за тисячу років до нашої ери; більш докладні описи клінічних виявів малярії можна знайти у Гіппократа і Цельза, які вже тоді відзначали різні типи гарячок.

Малярія є одним з найпоширеніших захворювань на земній кулі і зустрічається в усіх частинах світу від 60° північної широти до 40° південної; чим ближче до екватора, тим більше поширена малярія з більш тяжким клінічним перебігом і з більшою смертністю; навпаки, чим далі від тропіків, тим легший її перебіг. На півдні більше поширена тропічна малярія, на півночі — триденна.

Найбільш уражена малярією Азія, зокрема Індія, де смертність від малярії досягала півмільйона на рік; крім того, сильно уражені Індостан, Малайський архіпелаг, Південний Китай, Палестина, Сірія, Месопотамія, Турція. Тяжко уражені малярією Африка — Єгипет, Алжір, Марокко, східне и західне узбережжя океану; особливо уражена малярією екваторіальна Африка, де, крім великого поширення, констатується велика кількість найтяжчих клінічних форм. У минулому сторіччі малярією були сильно уражені південні штати США; в останні роки, завдяки проведеним заходам, захворюваність різко падає і в деяких штатах малярія ліквідована повністю. Дуже сильно уражені малярією Центральна і Південна Америка, переважно області вздовж течії Амазонки та Оріноко.

Малярія — інфекційне захворювання, що викликається паразитом, який належить до типу найпростіших. За Веньйоном, малярійний паразит належить до класу Sроrоzоа, підкласу Теlоsроrіdіа, ряду Соссіdіоmоrрhа, підряду Наеmоsроrіdіа, розділ Рlаsmоdіdае та роду Рlаsmоdіum.

В Європі найбільше уражені малярією Італія, Іспанія, Балканський півострів, зокрема Греція, особливо Македонія, Югославія, Болгарія. В меншій мірі Румунія, Австрія, Угорщина, в незначній мірі Франція, Німеччина, Голландія; майже вільні від малярії Швеція, Норвегія, Англія.

Темні, тісні селянські хати, антисанітарні умови для робітників надзвичайно полегшували контакт комара і людини і сприяли масовій захворюваності.

Велике значення мала також недостатня обізнаність та увага до малярії з боку лікарських організацій: проблема боротьби з малярією не ставилася широко, і заходи зводились до безсистемного роздавання хініну.

Недаремне великий знавець малярії і один із засновників протималярійної організації в Союзі проф. Марциновський зазначав, що «період зниження малярії - найнебезпечніший момент у боротьбі з малярією, тому в таких випадках інтерес до неї значно послаблюється, між тим, як малярія потребує систематичних і наполегливих заходів протягом багатьох років, і припинення їх завжди створює загрозу нового піднесення».

Дана тема досить актуальна для вивчення, оскільки на території України, а Чернігівщини зокрема не існує пряних передумов виникнення захворювань на малярію, це захворювання заноситься з інших регіонів в результаті переміщення людей.

Предметом дослідження є особливості протікання захворювання на малярію.

Об`єктом дослідження є динаміка хворих на території Чернігівської області.

Мета нашого дослідження полягає в наступному: з`ясувати особливості поширення, етіологію та засоби боротьби з захворюванням в Чернігівському районі.

Для того, щоб досягнути встановлену мету потрібно вирішити деякі завдання:

1)   охарактеризувати поширення малярії на території України;

2)   привести характеристику збудника малярії;

3)   проаналізувати епідеміологію захворювання;

4)   розглянути найбільш характерні симптоми та клінічний процес хвороби;

5)   охарактеризувати найбільш поширені методи діагностики та лікування малярії;

6)   провести аналіз статистичних даних появи захворювання на території Чернігівського району за 2000 - 2005 роки.

При дослідженні даної теми нами були використані методи наукового дослідження: аналіз літературних джерел, порівняння, узагальнення.

Розділ 1. Етіологія, патогенез, епідеміологія та протікання малярії 1.1 Збудник малярії, його види та характеристика

Малярійний паразит. Малярія — інфекційне захворювання, що викликається паразитом, який належить до типу найпростіших. За Веньйоном, малярійний паразит належить до класу Sроrоzоа, підкласу Теlоsроrіdіа, ряду Соссіdіоmоrрhа, підряду Наеmоsроrіdіа, розділ Рlаsmоdіdае та роду Рlаsmоdіum.

Плазмодії паразитують у червонокрівцях людини і розвиток усіх видів малярійних плазмодіїв складається з двох циклів — шизогонії (безстатевого множинного дрібнення), який відбувається в організмі людини, і спорогонії (статевого процесу, в результаті якого утворюються спорозоїти), що відбувається в організмі специфічного переносника — комара з роду Аnорhеlеs.

Шизогонія. Ендогенний розвиток малярійного паразита починається з моменту введення із слиною комара спорозоїтів. Перехід спорозоїта у тропозоїт відбувається у період інкубації, коли паразити настільки нечисленні, що спостерігати цей процес неможливо.

Теорія, висунута Шаудіном, про безпосереднє заглиблення спорозоїтів відразу в еритроцити, береться під сумнів. Тепер, на підставі того, що в перші дні інкубації кров виявляється незаразною, вважають, що, очевидно, спорозоїти протягом деякого часу зберігаються в організмі, будучи відокремленими від клітин крові. Джеме висунув теорію, що плазмодії протягом інкубаційного періоду перебувають у вигляді попередньої ендотеліальної стадії, а Раффаель встановив наявність безпігментних форм малярійного паразита спочатку у птахів, а згодом у пунктаті груднини людини. Цей процес ще докладно не вивчений, тому неможливо описати перехід спорозоїта до стадії ретикулоендотеліальної і від останньої до звичайно спостережуваних форм в еритроцитах.

Шизогонія в червонокрівцях для всіх видів плазмодій відбувається за тією ж самою схемою і тільки ряд істотних деталей з боку морфології самого паразита дозволяє легко диференціювати його видову належність.

Шизогонія проходить за такою схемою: наймолодша стадія паразита мерозоїт — кругле або овальне тільце завбільшки в 1,5—2 м, що складається з ядра і протоплазми з деякою перевагою останньої. Мерозоїти можуть спостерігатися як внутрішньоклітинно, так і позаклітинно. Останнє явище має місце в тих випадках, коли ми бачимо мерозоїтів, які ще не встигли проникнути в еритроцит.

З моменту проникнення мерозоїта в еритроцит починається дальший розвиток плазмодія, який виявляється спочатку в появі вакуолі, що в перші години швидко збільшується. Шар протоплазми, що містить у собі вакуолю, ще дуже вузький (за зовнішнім виглядом паразити нагадують перстень).

Незабаром починає помітно зростати протоплазма, яка по своїй масі в дальшому значно перебільшить вакуолю своїми розмірами. Майже одночасно з цим у протоплазмі з'являються зерна пігменту, які відтінком свого кольору, величиною і розміром характерні не тільки для окремих видів паразита, але й для окремих стадій їх розвитку.

Коли в перші години шизогонії відзначалось швидке збільшення вакуолі, то наступний етап характеризується швидким збільшенням протоплазми з появою в ній все більшої кількості зерен пігменту. Одночасно з ростом протоплазми збільшується і ядро (якщо найраніша стадія шизонта нагадує перстень, то напів-дорослий шизонт зовні подібний до висячого замка). У більш дорослих шизонтів забарвлювана частина протоплазми стає ще більшою відносно до величини вакуолі.

Остання третина часу, що припадає на один цикл шизогонії, є завершальним періодом трофічного росту шизонтів. Початок його характеризується тим, що в дорослого шизонта, який своєю величиною майже заповнює інфікований ним еритроцит, насамперед згладжується вакуоля. Одночасно з цим починає розпушуватись ядро і відбувається процес множинного дрібнення останнього. Слідом за початком дрібнення ядер, трохи згодом, починається відокремлення протоплазми навколо дрібних ядер, тобто відбувається формування мерозоїтів. Закінчення цього процесу характеризується тим, що зерна пігменту, раніше розсіяні в протоплазмі, збиваються в щільну купку, яку оточують мерозоїти. З руйнуванням еритроциту мерозоїти, як самостійні клітини, попадають у плазму крові, де частина з них гине, а решта, заглиблюючись у нові еритроцити, дають початок наступному циклу шизогонії.

Після деяких циклів шизогонії починається процес утворення статевих клітин — гаметоцитів, що є одним з моментів, який забезпечує паразиту збереження свого виду в природі, тому що гаметоцити, попадаючи до специфічного переносника, дають початок новому статевому циклу; крім того, гаметоциги більш стійкі, ніж шизонти, отже, вони здатні довше затримуватись у периферичній крові.

Гаметоцити вже в найраннішій стадії свого розвитку істотно відрізняються від шизонтів за такими ознаками: 1) відсутністю вакуолі на всьому протязі росту, 2)меншою властивістю до амебоподібних рухів, внаслідок чого контури гаметоцитів завжди рівніші і різко окреслені, 3) пігмент звичайно рівномірно розподіляється по всій площі протоплазми (за винятком гаметоцитів Рl. fаlсіраrum, де він збитий у купу).

Гаметоцити ростуть значно повільніше, ніж шизонти. Вони поступово заповнюють уражений еритроцит, поки останній не буде зруйнований, і зрілі гаметоцити деякий час залишаються поза еритроцитами в плазмі крові.

Гаметоцити у плазмодіїв дуже легко диференціюються за статтю вже задовго до повного їх дозрівання.

Нижче наводимо диференціальні ознаки гаметоцитів Рl. vivax i Рl. mаlаrіае за статтю:

Макрогаметоцит (жіноча статева особина)

1. Велика клітина.

2. Ядро невелике, що в більшості випадків розміщується на периферії паразита, пухке, слабочервоного кольору.

3. Протоплазма інтенсивно забарвлена.

4. Пігмент у великій кількості паличкоподібного типу, рівномірно розподілений по всій протоплазмі. Завдяки інтенсивно забарвленій протоплазмі його природний темнокоричневий колір маскується, і він здається чорнуватосиніми вкраплинами.

Мікрогаметоцит(чоловіча статева особина)

Менша по величині клітина.

Ядро велике, компактне, інтенсивно забарвлене в червоний колір з легким фіолетовим відтінком, розміщене здебільшого центрально.

Протоплазма слабо забарвлена.

Пігмент грудкуватий, великозернистий, густо Заповнює протоплазму, оточуючи ядро світлокоричневим вінчиком. Колір пігменту на слабо забарвленій протоплазмі, зберігає свій природний колір.

Спостережувана світла зона навколо ядер гаметоцитів не аналогічна вакуолі шизонта. Це — так звана „зона прояснення", тобто те місце, яке за життя паразита було заповнено ядерним соком, а після смерті його (тобто стиснення ядра) залишилось вільним, не зайнятим протоплазмою місцем.

Спорогонія. Статевий розвиток малярійного паразита відбувається нижче описаним шляхом. Після того, як чоловічий і жіночий гаметоцити попадуть разом з кров'ю людини в шлунок комара, з ними відбуваються такі зміни: ядро мікрогаметоцита дрібниться на декілька частин; на поверхні протоплазми з'являються випини, які поступово витягаються в довгі нитки, що складаються з протоплазми та ядерної речовини. Утворені таким Способом джгути — мікро гамети — відриваються від материнської клітини і вільно плавають у шлунковому вмісті комара. Таким чином з одного мікрогаметоцита утворюється від 4 до 11 мікрогамет; макрогаметоцит відокремлює частину свого ядра, що виштовхується з протоплазми (перетворення на макрогамети), і потім розчиняється в шлунковому вмісті. Цей момент дає поштовх до того, що мікрогамети, які до того спокійно плавали, направляються до макрогаметів, один з них заглиблюється в неї і ядра їх зливаються (запліднення). Копульовані особини утворюють зиготу, яка являє собою витягнутий червоподібний утвір, що надалі, пробивши стінку шлунка, проникає під його серозну оболонку і утворює цисту. Надалі циста посилено росте з одночасним численним дрібненням ядра. В результаті утворюється велика кількість серпуватих зародків, так званих спорозоїтів. Коли лопнуть стінки цисти, ці зародки вивалюються в черевну порожнину і з током гемолімфи розносяться по тілу анофелес і в результаті попадають у слинні залози комара, де заповнюють не тільки просвіти залози, а й розміщуються всередині і міжклітинно.

З укусом комара, що випорскує частину своєї слини, одночасно вводяться спорозоїти, які дають початок циклу шизогонії при зараженні людини.

Для успішного завершення спорогонії потрібно, як обов'язкова умова, щоб температура навкружного повітря в момент ссання ко-марем крові і найближчого періоду слідом за цим, була не нижча + 16° С, інакше не відбудеться перетворення гаметоцитів у гамети і зв’язаний з ним дальший процес запліднення та утворення ооцист.

Види малярійного паразита. Описані такі види малярійних плазмодіїв.

1) Plasmodium vivax Grassi et Felleti, 1890 (збудник триденної малярії) один з найпоширеніших видів малярійного паразита, який в середніх широтах є майже виключною причиною виникнення епідемічних спалахів малярії.

2) Plasmodium malariae Laverаn, 1881 (збудник чотириденної малярії), який дає значно меншу кількість випадків ураженості порівняно з попереднім видом. Звичайно в роки епідемічного підвищення малярійної захворюваності на території СРСР, обумовленої іншими видами паразитів, посилюється тільки частота виявлень цього виду, але ні разу в межах СРСР не було описано епідемічного спалаху малярії, викликаної дим видом паразита.

3) Plasmodium falciparum Welch, 1897 (збудник тропічної малярії) —переважний вид малярійного паразита в тропіках і субтропіках, але часто зустрічається і в помірній смузі, де ним можуть бути обумовлені значні епідемічні спалахи.

4) I, нарешті, виявлений в малярійних вогнищах Африки новий вид паразита — Plasmodium ovale Stephens, 1922 (збудник порівняно нетяжкої триденної малярії). В межах СРСР він поки що описаний в двох випадках. Перший випадок паразитоносіння цього виду був описаний Ескіним у малярійного хворого, який був інфікований в Уфі.

У всіх вищезазначених видів паразитів є цілий ряд морфологічних особливостей настільки характерних, що їх досить легко диференціювати один від одного. Для цього переважними ознаками, якими слід керуватися, є такі: 1) величина паразитів, 2) більша чи менша властивість до амебоподібної рухомості, 3) відтінок кольору, характер розміщення і розмір пігментних зерен, 4) кількість утворюваних мерозоїтів при остаточному сформуванні останніх і, нарешті, б) форма зрілих гаметоцитів.

Диференціальна діагностика видів малярійного паразита значно полегшується, якщо врахувати характерні зміни морфології уражених еритроцитів, а саме: 1) ступінь збільшення або зменшення діаметра еритроцита, 2) колір еритроцита, тобто блідший або темніший відносно нормальних еритроцитів і нарешті, 3) характер і колір крапчастості протоплазми еритроцитів, яка в деяких випадках виявляється при забарвленні гімзою (крапчастість Шуффнера і плямистість Maypepa).

Нижче наводимо порівняльну таблицю диференціальних ознак для встановлення видової приналежності малярійного паразита.

Ознаки самого паразита

Pl. vivax У шизонїів неправильні обриси, тому що паразитові властиві активні амебоподібні рухи (розтріпаний паразит).	Pl. raalariae Контури шизонтів рівні і різко окреслені, тому що паразитові властиві кволі амебоподібні рухи. Для даного виду часто поряд з типом вакуольних шизонтів зустрічаються так звані „поясні форми”.	Pl. falciparum Звичайно в периферичній крові зустрічаються тільки кільця. Шизогонія відбувається переважно в капілярах внутрішніх органів, але, коли іноді більш дорослі шизонти зустрічаються у периферичній крові, то вони мають рівні обриси, зберігаючи „кільцеподібний” тип, близький до типу Pl. malariae.
Великий паразит: 30 - годинна стадія шизонта хоча й не заповнює весь набряклий еритроцит, але по величині — більший від діаметра нормального еритроцита. В дальшому шизонт, як і зрілий, гаметоцит, значно перевищує діаметр нормального еритроцита.	Середній по величині паразит (навіть найдоросліший шизонт у стадії дрібнення, як і зрілий гаметоцит, по своїй величині не перевищує діаметра нормального еритроцита і часто менше за нього).	Найдрібніший паразит (це стосується як кілець, так і дорослих шизонтів, які майже ніколи не заповнюють всієї площі нормального еритроцита).
Зрілі форми поділу (із збитим у купу пігментом) мають вигляд ягоди шовковиці або малини. Ядер (мерозоїтів) — понад 12—20.	Зрілі форми поділу мають вигляд квітки „стокротки”. Ядер (мерозоїтів) буває до 12 (звичайно 6—8).	Зрілі подільні форми і ледве помітними дрібними ядрами, кількістю не поступаються Pl. Vivax.
Гаметоцити сферичної форми з коричневим тонкозернистим пігментом. У зрілих макрогаметоцитів пігмент набуває часто паличкоподібного тішу. Величина зрілих гаметоцитів більше від нормального еритроцита.	Гаметоцити сферичної форми. Пігмент темнокоричневий, великими і рудками неправильної форми. Величини гаметоцитів не більше діаметра нормального еритроцита.	Гаметоцити характерної півмісяцевої форми. Пігмент здебільшого збитий у купку, світлокоричневого кольору. Форма молодих гаметоцитів кругла. Потім в міру росту стає овальною, сигароподібною і, нарешті, півмісяцевою.
Тривалість одного циклу шизогонії—48 годин.	Тривалість одного циклу шизогонії—72 години.	Тривалість одного циклу шизогонії—35 годин.
Ознаки інфікованих еритроцитів
Інфікований еритроцит, коли в ньому зростає паразит, поступово збільшується (набрякає) і наприкінці шизогонії значно перевищує діаметр нормального. Одночасно з набряканням він різко блідне, тобто забарвлюється слабо.	Інфіковані еритроцити залишаються нормального діаметра, Не бліднуть, а, навпаки, іноді здаються інтенсивніше забарвленими. Якщо паразити іноді і зустрічаються в збільшених і зблідлих еритроцитах, то це можливо тоді, коли в крові хворого розвинулась анемія і з'явився анізоцитоз.	Кільця і шизонти при інфікуванні еритроцитів не викликають набрякання і збліднення їх. Але треба мати на увазі, що при тропічній малярії явища анемії розвиваються дуже швидко і тому морфологія червоної крові дає дуже строкату картину. Гаметоцити викликають збліднення і розтягування еритроцитів.
Інфіковані еритроцити часто при забарвлюванні за Гімза мають у своїй протоплазмі яскраво виявлену червоного кольору численну, дрібногрудкувату крапчастість, названу за ім'ям автора шуффнерівськoю. Вона специфічна для Рl. vivax.	В еритроцитах немає специфічної крапчастості, присутність якої могла б одразу вирішити питання про належність цього паразита до даного виду, як, наприклад, у Pl. vivax або Pl. falciparum.	Інфіковані еритроцити яри забарвлюванні за Гімза іноді виявляють червоно-фіолетового кольору, значну, в невеликій кількості (легко можна перелічити окремі зернятка) крапчастість—так звану маурерівську, специфічну для даного виду.
Тип гарячки
Тип гарячки при одній генерації паразита через день. При подвійній генерації— щоденний.	Тип гарячки при одній генерації через два дні. При подвійній генерації: приступ, день перерви, два дні приступу і т. ін. При потрійній генерації приступи щодня.	Гарячка неправильного типу, часто ремітативного, що наближається до постійного.

Морфологічні особливості Pl. ovale можна коротко схарактеризувати так: цей паразит схожий на Pl. vivax, але з деякими частковими відхиленнями, які віддалено нагадують Pl. malariae.

Істотні відміни його від PI. vivax полягають у тому, що більш дорослі стадії шизонтів трохи відстають у рості від шизонтів Рl. vivax, залишаючись все ж таки більшими щодо розміру, ніж шизонти Pl. malariae. Особливо різку відміну являють мерулюючі стадії паразита, в яких утворюється невелика кількість мерозоїтів (не більше 10), але дозрівання останніх відбувається неодночасно. Гаметоцити такого ж типу, як у Pl. vivax, але трохи менші розміром, залишаються все ж таки більшими, ніж у Pl. malariae.

Зміна інфікованих еритроцитів в основному відрізняється тими ж характерними ознаками, як у Pl. vivax, аж до появи аналогічного виду крапчастості, мало відрізнюваної від шуффнерівської. Особливо звертає на себе увагу різке збліднення і збільшення інфікованих еритроцитів, які набувають овальної форми.

При встановленні видової належності малярійного паразита, виявленого в крові хворого, не можна забувати, що одночасно у периферичній крові іноді можуть бути паразити, які належать до двох або трьох видів. Найчастіше бувають комбіновані інфекції Pl. vivax і Pl. falсiparum і рідше Pl. vivax і Pl. malariae. Найчастіше мішана інфекція у тієї ж самої особи виявляється лише послідовними дослідженнями, які відбуваються одне за одним через деякий проміжок часу.

Вищенаведена характеристика морфологічних особливостей паразитів стає ще більш переконливою для визнання існування перелічених чотирьох видів малярійних плазмодіїв, якщо зважити ще на цілий ряд біологічних особливостей, що характеризують кожний з вище зазначених видів паразитів. Ці особливості виявляються при вивченні взаємовідносин не тільки між людиною і кожним окремим видом паразита, але й взаємовідносинами між останнім і видовою належністю специфічного переносника.

1.2 Епідеміологія малярії

Хоч малярія була відома в глибокій давнині як хвороба вогких, болотяних місцевостей з теплим кліматом, науково обгрунтовані дані епідеміології малярії з'явились тільки завдяки класичним працям Pocca, Мансона, Грассі (Ross, Manson, Grassi), які довели в 90-х роках минулого століття, що малярія передається тільки комарами анофелес, і для того, щоб комар міг переносити інфекцію, в ньому має відбутись цикл статевого розмноження паразита.

В основі епідеміології малярії лежить та обставина, що комар є єдиним можливим переносником інфекції від людини до людини, причому остання є також єдиним проміжним господарем малярійного паразита, тому v що жодна інша тварина не хворіє на малярію і не може бути носієм плазмодія, що викликає малярію у людини. В місцевостях, де через кліматичні умови в холодну пору року комар переходить у тривалу імагінальну діапаузу (відлітає на зимівлю), малярійна інфекція від попереднього до наступного епідемічного сезону зберігається тільки в людини, яка є основним резервуаром малярійного вірусу.

Щоб у будь-якій місцевості могла поширитись малярія, потрібно, щоб були гаметоцитоносії —люди, екологічні умови, що сприяють розмноженню достатньої кількості комарів роду анофелес, можливість комарам заражатися від гаметоносія, умови, що сприяють проходженню статевого циклу розмноження плазмодій в тілі комара, та умови, які полегшують передавання інфекції людиною, зараженою комаром, здоровій людині.

Епідеміологічний аналіз малярійної захворюваності в тій чи іншій місцевості можливий після того, коли будуть вивчені: а) біологічні особливості різних видів і штамів паразитів у даних умовах, б) умови передавання малярії в залежності від біологічних особливостей переносників в екологічних умовах даної місцевості і, нарешті, в) загальний стан населення, його опірність зараженню, ступінь імунітету, а звідси характер клінічного перебігу малярії і тривалість паразитоносіння.

Короткість викладу і невеликий обсяг книжки дають можливість дати тільки основні положення з епідеміології малярії.