ОБСЛЕДОВАНИЕ МУЖЧИН, ПОДВЕРГШИХСЯ ИЗНАСИЛОВАНИЮ

3. ОБСЛЕДОВАНИЕ МУЖЧИН, ПОДВЕРГШИХСЯ ИЗНАСИЛОВАНИЮ

Сбор анамнеза аналогичен проводимому при обследовании изнасилованных женщин. Осмотр осуществляется в соответствии с особенностями насилия. Например, поскольку происходит проникновение в анус, при котором жертва в большинстве случаев находится в положении лежа лицом вниз, необходимо исследовать грудь и живот с целью выявления ссадин и т. п. Сопротивление жертвы-мужчины может быть подавлено ударами в челюсть, лицо или живот. У мальчиков подобного рода повреждения встречаются значительно реже, так как страх и угроза со стороны взрослого насильника может склонить их к пассивному поведению.

Следует взять мазки со щек и десен, даже если пациент чистил зубы щеткой, полоскал рот или ел. Можно выделить культуры гонококка или хламидии из глотки.

Проводится осмотр ануса снаружи с целью выявления признаков травмы (ссадины, разрывы или трещины). Повреждения могут быть результатом фрикций или диспропорции между диаметром ануса и пениса в состоянии эрекции. Если повреждения отсутствуют, то либо не было проникновения в анус, либо пострадавший является гомосексуалистом. Другие признаки хронической педерастии включают снижение тонуса сфинктера, геморроидальные узлы и хронические трещины. Следует получить мазки из прямой кишки, покрыть их пленкой, маркировать и высушить на воздухе. Если имеются признаки кровотечения, его источник должен быть установлен и зарегистрирован. В прямую кишку вводят 10 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия, выжидают в течение нескольких минут и производят аспирацию. Жидкость затем исследуется на наличие спермы. Определение кислой фосфатазы при гомосексуализме не имеет большого значения.

4. СЕКСУАЛЬНЫЕ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ У ДЕТЕЙ

Термин "дурное сексуальное обращение" заменен термином "сексуальное злоупотребление" в отношении детей для изменения неправильного представления о том, что физическое повреждение является составной частью диагноза. Дурное сексуальное обращение относится к "любой ситуации, в которой ребенок подвергается сексуальной стимуляции, несоответствующей его возрасту или психосоциальному развитию". В этом толковании акцентируется широта спектра сексуального опыта, который может иметь место, причем нередко повторно (табл. 1).

Спектр сексуальных злоупотреблений включает изнасилование, сексуальное домогательство и кровосмешение. Изнасилование было описано ранее, оно обычно включает применение силы или угрозы ее применения. Как правило, это единственный акт, и жертвы часто обращаются за помощью после инцидента. Дети, подвергшиеся изнасилованию, в большинстве случаев знают насильников. Как домогательство определяется любой нелегальный акт, осуществляемый на теле (или с телом) ребенка, при котором имеется похотливое намерение. Средний возраст пострадавших 11 лет, большинство жертв находятся в доменструальном состоянии и знакомы с насильником. Чаще всего насильниками являются соседи, друзья или дальние родственники. Поскольку насильник знает жертву, большинство эпизодов приставания происходит без применения силы и повторяется на протяжении нескольких недель или лет, пока не получит огласки. Кровосмешение является сексуальным действием, относящимся к жертве и насильнику, которые не могут вступить в законный брак. Обычно речь идет о родственнике или опекуне. В большинстве случаев имеет место кровосмешение отец — дочь, в то время как кровосмешение мать — сын считается более патологичным спариванием. Отдаленные последствия кровосмешения для детей весьма обескураживающие. При первом обследовании у многих из них отмечается регрессия или антисоциальное поведение (табл. 2), и даже при проведении лечения коррекция достигается с большим трудом.

Таблица 1. Спектр сексуальных злоупотреблений¹

1.         Вербальное сексуальное злоупотребление

2.         Несоответствующие раздевания и обнаженность

3.         Экспозиция гениталий

4.         Несоответствующее наблюдение (или рассматривание) ребенка

5.         Рассматривание и (или) участие в изготовлении порнографических материалов

6.         Несоответствующее целование

7.         Ласкание молочных желез и гениталий

8.         Мастурбация (взаимная или одиночная)

9.         Введение полового члена в рот (фелляция)

10.      Манипуляция ртом на женских гениталиях (кумбитмака)

11.      Введение полового члена в прямую кишку (содомия)

12.      Введение пальцев или предметов в анус

13.      Введение пальцев или предметов во влагалище

14.      Трение полового члена о тело ребенка или эякуляция между его бедрами или в какой-либо иной части тела

15.      Пенетрация половым членом влагалища

¹ Blythe M. J., Orr D. P.: Childhood sexual abuse: Guidelines for evaluation. Indiana med., 1985, 78, 11. (Публикуется с разрешения.)

Таблица 2. Поведение, указывающее на сексуальное злоупотребление¹

1.         Младенцы — маленькие дети

a.          Раздражительность

b.         Расстройства сна

2.         Трудности с кормлением

3.         Изменение уровня активности

4.         Маленькие дети — дошкольники

a.          Регрессивное поведение (сосание большого пальца, энурез, энкопрез)

b.         Несвойственное возрасту понимание сексуального поведения

c.          Постоянная и несоответствующая сексуальная игра со сверстниками

d.         игрушками или с самим собой

5.         Несдержанность, агрессивное поведение

6.         Дошкольники — младшие школьники

a.          Чрезмерные страхи, фобии

b.         Внезапные изменения поведения (уход из дома, школы и т. п., депрессия)

c.          Расстройства сна (ночные страхи, кошмары)

d.         Намеки на сексуальную активность с несоответствующим возрасту

e.          пониманием сексуального поведения

f.          Младшие школьники — подростки

g.          Внезапный перепад в школьных поступках или неспособность к концентрации внимания в школе

h.         Ранний приход в школу, поздний уход из нее, несколько прогулов

i.           Плохие отношения со сверстниками или неспособность дружить

j.           Неучастие в школьных и общественных делах