ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

5. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Когда речь идет о половозрелой жертве изнасилования, врач должен рассмотреть вопрос о профилактике беременности, если таковая показана. Прежде всего, необходимо учитывать риск беременности после единственного полового контакта. Риск беременности после однократного полового акта невелик. При проспективном изучении 4000 случаев изнасилования в штате Миннесота не было установлено ни одной беременности. В другом проспективном исследовании 117 изнасилований отсутствие беременности установлено у 17 жертв, профилактически получавших диэтилстильбэстрол, и у 100 — без профилактики беременности. В 9-летнем ретроспективном исследовании не было обнаружено ни одной беременности.

Несмотря на очень низкую вероятность беременности, жертве изнасилования должен быть предложен выбор профилактики беременности. У женщин, которые до изнасилования не пользовались никакими противозачаточными средствами или методами и находились на середине менструального цикла (10—16-й день), риск беременности наиболее высок. Для полной эффективности профилактика должна быть начата не позднее 72 часа после сексуального насилия.

Диэтилстильбэстрол не имеет предпочтения при профилактике беременности ввиду его канцерогенное. Признанным в настоящее время методом является пероральное назначение гормональных пилюль: оврал (норгестрел + этинил = эстрадиол) по 2 таблетки внутрь вначале и 2 таблетки через 12 ч. Этот метод вытеснил прежнюю схему 5-дневного применения диэтилстильбэстрола, при котором отмечается больше побочных эффектов.

6. ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ ОТ ИЗНАСИЛОВАНИЯ

Лечение ссадин, разрывов и других физических повреждений проводится в соответствии с существующими стандартами; например, разрывы зашивают, а при переломах накладывают гипсовые повязки. При показаниях осуществляется профилактика столбняка. У женщин после менархе проводится тест на беременность; его отрицательный результат всегда должен быть зарегистрирован до назначения посткоитальной контрацепции. Многие авторы рекомендуют также тестирование на венерические заболевания. По усмотрению врача может проводиться определение в крови наркотиков или алкоголя.

Профилактику венерических заболеваний необходимо проводить в соответствии с рекомендациями Центра по контролю заболеваемости у всех жертв сексуального насилия независимо от их возраста. Современные рекомендации этого Центра по лечению антибиотиками и выбору доз в зависимости от возраста представлены в табл. 3.

Возможность беременности следует обсудить с пострадавшей. Кроме того, обсуждается профилактическая посткоитальная контрацепция; согласие на ее проведение (или отказ) документируется в карте. Противочазаточные средства не следует назначать при наличии противопоказаний, например в случае возможной предшествующей беременности (до инцидента с насилием).

В идеале получение заключения относительно жертвы сексуального насилия должно быть доступным в ОНП круглосуточно. Если это невозможно, то врач должен дать информацию местному центру психического здоровья или центру юридических заключений об изнасиловании, где пациентам может быть оказана дальнейшая помощь.

Врач должен предусмотреть оказание последующей помощи, чтобы быть уверенным в соответствующем лечении повреждений. Необходим последующий осмотр гинекологом через 7—14 дней, чтобы убедиться в адекватности профилактики беременности и лечения венерического заболевания. Для мужчин-жертв изнасилования уместен в последующем осмотр уролога. Маленькие дети направляются к педиатру для повторного обследования.

7. ВЫЖИВАЕМОСТЬ СПЕРМАТОЗОИДОВ

Наличие спермы или ее составляющих во влагалище является доказательством недавнего полового сношения. Обнаружение спермы зависит от ряда факторов, включающих промежуток времени между изнасилованием и врачебным осмотром, наличие (или отсутствие) азооспермии у насильника, осуществление спринцевания пациенткой перед обследованием и установление факта эякуляции при насилии. По имеющимся данным, частота обнаружения спермы различна и составляет от 20 до 75 % в зависимости от метода, используемого для ее выявления.

Таблица 3. Рекомендации по лечению гонококковой инфекции (Центр по контролю заболеваемости)¹

Взрослые и дети с массой тела более 45 кг Амоксициллин — 3,0 г п/о или Ампициллин — 3.5 г п/о или

Прокаин-пенициллин G — 4,8 млн единиц в/м или Цефтриаксон — 250 мг в/м

(Каждая из этих схем, за исключением цефтриаксоиа, предусматривает одновременное назначение пробенецида — 1,0 г п/о)

Далее назначаются:

Тетрациклин — 500 мг п/о 4 раза в день в течение 7 дней или Доксициклин — 100 мг п/о 2 раза в день в течение 7 дней

При аллергии к пенициллину

Тетрациклин — 500 мг п/о 4 раза в день в течение 7 дней или Доксициклин — 100 мг п/о 2 раза в день в течение 7 дней или Спектиномииин — 2 г в/м плюс Эритромицин стеарат — 500 мг п/о 4 раза в день в течение 7 дней

Дети с массой тела менее 45 кг

Амоксициллин — 50 мг/кг (совместно с пробеницидом — 25 мг/кг п/о) или

Цефтриаксон — 125 мг в/м или Прокаин-пенициллин G — 100 000 ЕД/кг в/м плюс Пробеницид 25 мг/кг п/о (эффективен, но следует избегать ввиду интоксикации и боли)

При аллергии к пенициллину

Спектиномицин — 40 мг/кг в/м или

Тетрациклин — 40 мг/кг п/о 4 раза в день в течение 5 дней (для детей

старше 8 лет)