Инфекционный энтероколит. Токсикоз с эксикозом I степени. Фолликулярная ангина

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра детских инфекционных болезней

Зав. кафедрой: проф. Оберт А.С.

Преподаватель: Зиновьева Л.И. Куратор: студентка 532 группы

Рожкова О.А.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной: ФИО, 10 месяцев

Клинический диагноз: Инфекционный энтероколит, средней степени тяжести. Токсикоз с эксикозом I степени. Фолликулярная ангина.

Сопутствующий: ПП ЦНС, восстановительный период

Начало курации: 28.05.07

Окончание курации: 31.05.07

Барнаул, 2007 год

1.         ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

ФИО больного:

Дата рождения: 04 августа 2006 года

Пол: мужской

Возраст: 10 месяцев

Домашний адрес:

Дата настоящего заболевания: 25. 05.07

Дата обращения к врачу: 28.05.07

Дата госпитализации: 28. 05.07г 05⁵⁵

Дата выписки:

Дата начала курации: 28. 05.07

Дата окончания курации: 31.05.07

Диагноз при поступлении: инфекционный энтерит. Фолликулярная ангина.

Диагноз клинический: Инфекционный энтероколит, средней степени тяжести. Фолликулярная ангина.

Сопутствующий: ПП ЦНС, восстановительный период

2.         ЖАЛОБЫ

Со слов мамы: у ребенка отмечается слабость, сонливость, капризность, снижение аппетита, заложенность носа, повышение температуры тела, жидкий стул. Детализация жалоб: Температура тела повышается до 38⁰С. Стул учащен до 3-4 раз в день, жидкий, желтого цвета, имеет кислый запах.

3.         АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Мама считает ребенка больным с 25. 05.07 (около 3х суток), когда вечером появился жидкий стул, калового характера, желтого цвета, с кислым запахом, повысилась температура до 37,9⁰С. Ребенку дали Нурофен, температура снизилась до 37,3⁰С. Ночью ребенок спал спокойно. На следующий день стул был 3 раза с теми же характеристиками, температура не повышалась, самочувствие ребенка не страдало. На третий день заболевания у ребенка появился насморк, он отказывался от еды, стул жидкий кашицеобразной консистенции 3 раза в сутки, желто-коричневого цвета, появилась слабость. В лечении: Назол-бэби, Анаферон 1/2х4раза, Гексорал х3раза. К вечеру того же дня температура повысилась до 38,8⁰С, дали Нурофен, температура снизилась до 37,5⁰С, но через 3 часа поднялась вновь. В 05 часов мама вызвала бригаду скорой помощи, которая доставила ребенка в детское инфекционное отделение городской больницы №12. В приемном покое был поставлен диагноз: инфекционный энтерит. Фолликулярная ангина. Температура в момент осмотра в приемном покое 37,8⁰С. В течение 3 часов, проведенных в стационаре, стул был 1 раз, разжиженный, желтого цвета, с кислым запахом.

4.         ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Ребенок проживает в благоустроенной квартире в полной семье, санитарно-эпидемическая обстановка в семье благополучная, соблюдение санитарно-гигиенических навыков постоянно выполняется. Для питания ребенка используют продукты детского питания из магазина, воду ребенок пьет кипяченую. Контакты с инфекционными больными мама отрицает. Животных в доме нет. За пределы города не выезжали.

Пищевой анамнез: Каша «Хайка» пшенично-овсяная, сок яблоко-слива для детского питания, суп овощной с вермишелью свежесваренный, мясное пюре, фруктовое пюре «Бабушкино лукошко».

Контакт с эктопаразитами (вши, блохи, комары), а также присасывание клеща отрицает.

5.         АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Больной, ФИО, родился 04 августа 2006 года в благоустроенной семье, первым ребенком, от первой беременности. Роды срочные в 40 недель, путем кесарева сечения. При рождении масса 3900г, длина 54см, окружность головы 34см, окружность груди 33см, большой родничок 1х1см, закричал после санации ВДП, реанимационных мероприятий. По шкале Апгар 5-6 баллов. Обвитие пуповины вокруг плеча и шеи. Пуповинный остаток удален хирургически на 2й день, ранка сухая, узкая. Вакцинация: гепатит В, БЦЖ в роддоме.

Переведен из роддома на 7 день в детскую больницу №7, с диагнозом: ПП ЦНС гипоксически-ишемического генеза. Со слов мамы бало кровоизлияние в головной мозг. Группы риска: III, IV, V, группа здоровья IIБ.

Сейчас состоят на Д-учете у невролога, лечение получает.

В 3 месяца проведено бужирование левого носослезного канала по поводу стеноза.

Период новорожденности проходил без осложнений. Вскармливание до 8 месяцев естественное, затем искусственное. С 4 месяцев получал соки (яблоко, абрикос), с 4,5 - фруктовое пюре (яблоко, груша, абрикос). С 5 месяцев – овощные каши (картофель, Фрутолино). В 5,5 месяцев каши (овсяная, гречневая, рисовая).

Режим питания в настоящее время 5-разовое, полноценное, разнообразное, соблюдается механическое и химическое щажение.

Зубы: прорезались с 6мес на нижней челюсти, с 8мес на верхней челюсти, сейчас 7 зубов.

Профилактика рахита: получал витамин Д-2 по 500МЕ с 3,5 месяцев до настоящего времени, с перерывом на летние месяцы.

Профилактические прививки: сдвинуты на 3 месяца, после разрешения невролога.

В родильном доме - гепатит В, БЦЖ

4 месяц - гепатит В;

6 месяц – АКДС, полиомиелит;

7 месяц – АКДС, полиомиелит

8 месяц – АКДС, полиомиелит;

9 месяцев - гепатит В;

Реакции на прививки: на третью АКДС повышение температуры до 37,6⁰С, больше реакций не было.

Острыми респираторными заболеваниями белел 3 раза. Наличие в семье и у родственников туберкулеза, сифилиса, алкоголизма, нервно-психических заболеваний отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.