ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ФИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

7.         ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ФИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Исходя из жалоб мамы на снижение аппетита у ребенка, заложенность носа, повышение температуры до 38⁰С тела, жидкий стул – можно предположить, что в патологический процесс вовлечена пищеварительная система.

У больного выделены следующие синдромы:

·          Синдром интоксикации: на основании жалоб на повышение температуры тела до 38⁰С, слабость, сонливость, капризность ребенка; данных объективного исследования: температура тела 37,3⁰С, пульс частота 150 в минуту.

·          Энтеритический синдром: на основании жалоб на учащение стула до 3 раз в час, стул жидкий, желтого цвета, с кислым запахом, повышение температуры до 38⁰С; данных объективного исследования: кал обильный, кашицеобразный, пенистый, желто-коричневого цвета.

·          Синдром дегидратации: на основании жалоб на слабость, сонливость. Данных объективного исследования: кожные покровы бледно-розовые суховатые, пульс частотой 150 в минуту. Дермографизм белый, средней интенсивности, длительность реакции – 1,5 минуты (активация симпатической нервной системы).

На основании выделенных синдромов можно предположить у больного инфекционный энтерит. Состояние ребенка средней степени тяжести на основании повышения температуры до 38⁰С, частоты стула до 3 раз в сутки, давность заболевания 3 суток, умеренно выражен синдром дегидратации. Токсикоз с эксикозом I степени на основании данных объективного осмотра: кожные покровы бледно-розовые суховатые, эластичность и тургор сохранены, слизистые суховатые, дермографизм белый, средней интенсивности, длительность реакции – 1,5 минуты (активация симпатической нервной системы), большой родничок не западает, тоны сердца ясные 150 в минуту.

На основании жалоб на снижение аппетита, повышение температуры тела, заложенность носа; данных объективного осмотра: слизистые ротоглотки и миндалин ярко гиперемированы, увеличение миндалин 1 степени, фолликулы заполнены зеленовато-желтым содержимым, выраженная инфильтрация дужек и язычка, увеличение подчелюстных лимфоузлов с обеих сторон; можно предположить у больного фолликулярную ангину.

8.         ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1.         Общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, формула, СОЭ)

2.         Общий анализ мочи

3.         Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, электролиты, рН)

4.         Копрологическое исследование

5.         Исследование кала на яйца глистов

6.         Бактериологическое исследование кала на дисбактериоз, сальмонеллез, условно-патогенную флору, №3, определение чувствительности выделенных штаммов.

7.         Серологическое исследование крови методом непрямой гемагглютинации с повтором на 6-7 день

8.         Бактериологическое исследование мазков из зева и носа на BL № 3 для исключения диагноза дифтерии.

9.         Посев мазков с налетов на миндалинах на флору и чувствительность к антибиотикам (для уточнения этиологии возбудителя)

9.         РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

28.05.07.      Общий анализ крови:

Гемоглобин 109 г/л

Лейкоциты 9,65х10⁹/л,

СОЭ – 29мм/ч,

Формула:

Эозинофилы – 0%, базофилы – нет, метамиелоциты – нет, палочкоядерные – 8%, сегментоядерные –50%, лимфоциты – 38%, моноциты – 4%. Токсическая зернистость нейтрофилов.

Заключение: Анемия 1 степени. Умеренный нейтрофильный лейкоцитоз. Увеличение СОЭ.

28.05.07.      Общий анализ мочи:

количество – 100,0; реакция – слабо-кислая

цвет: соломенно-желтый; прозрачность полная;

уд. вес – 1010; белок и сахар – отрицательно;

Микроскопия осадка: лейкоциты 5-6 в поле зрения,

Эритроциты – 1-2.

Цилиндры гиалиновые: нет,

Зернистых, восковидных нет.

Заключение: показатели в пределах нормы.

29.05.07 Копрограмма:

Цвет – коричневый

Консистенция – кашицеобразная

Лейкоциты – 36 в поле зрения

Эритроциты: 0

Слизь: +

Микроскопия: детрит -,

Непереваренная клетчатка -

Перевариваемая клетчатка: значительно

Простейшие не обнаружены

Яйца глистов не обнаружены

Заключение: Тонко- и толстокишечная диспепсия.

29.05.07 Бактериологическое исследование кала на условно-патогенную флору: роста нет.

10.ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Данные лабораторных методов исследования подтвердили наличие у больной инфекционного заболевания (умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ), подтверждена клиническая картина энтерита по данным копрологического исследования: тонкокишечная диспепсия. Также на основании копрологического исследования: толстокишечная диспепсия, можно поставить диагноз колита. Кроме того, с помощью бактериологического исследования кала на условно-патогенную флору не выделен возбудитель.

Клинический диагноз: Инфекционный энтероколит, средней степени тяжести. Токсикоз с эксикозом I степени. Фолликулярная ангина.

Сопутствующий: ПП ЦНС, восстановительный период

11.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз инфекционного энтерита следует проводить с большой группой инфекционных (пищевые токсикоинфекции, дизентерия, холера, рожа, вирусные гастроэнтериты, брюшной тиф, грипп, менингит), терапевтических и хирургических (острый инфаркт миокарда, острый аппендицит, холецистит, тромбоз мезентериальных сосудов) заболеваний, а также с отравлениями ядами и солями тяжелых металлов, фосфорорганическими соединениями, при которых встречается данный синдром.

Дифференциальный диагноз с дизентерией:

·     Общими признаками являются синдром дегидратации, диарейный синдром, синдром интоксикации, явления колита (на основании копрологических данных).

·     Дизентерия может начинаться с явлений энтерита, но позднее обязательно присоединяется клиника дистального колита (у детей до года: вздутие живота, беспокойство во время дефекации, стул калового характера с примесью мутной слизи, почти всегда податливость ануса, явления сфинктерита, спазмированная сигма), также появление гемоколита на 2-3 день. У больного была клиника энтерита, но характерной клинической картины дизентерии не было.

На основании проведенного дифференциального диагноза можно исключить диагноз: Дизентерия.

Дифференциальный диагноз с холерой:

·     Общими признаками являются синдром дегидратации, диарейный синдром.

·     Холера начинается остро с внезапного болезненного поноса. Кал при холере водянистый, мутновато-белый с плавающими хлопьями, без запаха («рисовый отвар»), объем стула может превышать 1 литр. Убольного кал разжиженый, сохраняется каловый характер, с кислым запахом, цвет от желтого до коричневого.

·      Дегидратация при холере носит более злокачественный характер, развивается в течение нескольких часов, более выражены признаки дегидратации больного. У данного больного от начала заболевания прошло около 3 суток, при этом признаки дегидратации выражены умеренно.

·     При холере наблюдается фонтанирующая рвота без предшествующей тошноты, у больного тошноты и рвоты не было.

·     Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет бактериологическое исследование кала, которое помогает поставить окончательный диагноз по выделенному возбудителю.

На основании проведенного дифференциального диагноза можно исключить диагноз: Холера.

Дифференциальный диагноз с эшерихиозом:

·     Общим является диарейный синдром, синдром интоксикации, острое начало заболевания, явления колита (на основании копрологических данных).

·     Эшерихиоз, вызванный ЭПКП протекает с рвотой, которая сохраняется весь период интоксикации, явлениями энтерита, снижением аппетита, нарушением сна. Стул при этом виде эшерихиоза, водянистый, оранжевый или желтый с непереваренными массами. Характерно вздутие живота, преимущественное поражение тонкого кишечника у грудных детей. У данного больного рвоты не наблюдалось, стул сохранял каловый характер, хотя бал разжижен, сон ребенка не страдал. Но по клинической картине затруднительно проведение дифференциального диагноза с данной нозологией, необходимо бактериологическое исследование кала на эшерихиоз.

·     Эшерихиоз, вызванный ЭИКП в большинстве случаев встречается у детей старше 3 лет. Для этого заболевания в большей степени характерна клиника колита, интоксикация, а у данного больного в клинической картине превалирует энтерит, а диагноз колита поставлен только на основании данных копрологического исследования.

·     Эшерихиоз, вызванный ЭТКП протекает чаще на фоне нормальной температуры. Заболевание также начинается остро, с рвоты, появления обильного жидкого стула, без крови и слизи, быстро нарастают симптомы дегидратации. У больного температура тела 38⁰С, выражены признаки интоксикации, стул сохранял каловый характер, хотя бал разжижен, симптомы эксикоза слабо выражены даже на 3 день заболевания, что не характерно для данного варианта эшерихиоза.

·     Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет бактериологическое исследование кала, которое помогает поставить окончательный диагноз по выделенному возбудителю.

На основании проведенного дифференциального диагноза можно исключить диагноз эшерихиоза, вызванного ЭТКП и ЭИКП, дифференциальный диагноз с эшерихиозом, вызванным ЭПКП требует проведения бактериологического анализа кала на коли-инфекцию.

Дифференциальный диагноз ангины следует проводить с большой группой инфекционных заболеваний (дифтерия, скарлатина, грибковая ангина, язвенно-пленчатая ангина (Симановского), инфекционный мононуклеоз, энтеровирусная ангина и др.).

Дифференциальный диагноз с ангиной при энтеровирусной инфекции:

·     Общим является интоксикация, синдром ангины, энтерит,

·     Часто при энтеровирусной инфекции отмечается рвота, характерна гиперемия верхней половины тела, инъекция сосудов склер, на коже может быть полиморфная пятнисто-папулезная сыпь. Гиперемия умеренная или выраженная, отечность незначительная, на миндалинах, дужках, мягком небе – мелкие пузырьки (1-2 мм) – герпангина. После их вскрытия образуются эрозии, покрытые бело-серым детритом. В этот период отмечается увеличение регионарных лимфоузлов, болезненность при глотании. У больного слизистые ротоглотки и миндалин ярко гиперемированы, наблюдается увеличение миндалин 1 степени, фолликулы заполнены зеленовато-желтым содержимым. Выраженная инфильтрация дужек и язычка. Увеличены подчелюстные лимфоузлы с обеих сторон, размером 1х1 (слева) и 1,5х1,5см (справа), подвижные, поверхность ровная, при пальпации ребенок беспокоится.

·     При энтеровирусной инфекции может поражаться кишечник, причем чаще у детей первого года жизни. С первых дней заболевания отмечаются катаральные явления: кашель, насморк, гиперемия слизистых зева. На высоте катаральных явлений нередко возникает рвота, стул жидкий, водянистый, с частотой 5-10 раз в сутки. У данного ребенка сначала появились кишечные расстройства, а на 3 день заболевания присоединились катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей.

·     В периферической крови при энтеровирусной инфекции отмечается лимфоцитарный лейкоцитоз, умеренное повышение СОЭ. У больного кровь отражает бактериальное воспаление (нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ 29 мм/час).

На основании проведенного дифференциального диагноза можно исключить диагноз: энтеровирусная инфекция.

Дифференциальный диагноз с ангиной при дифтерии:

·     Общим является острое начало, интоксикация, синдром ангины.

·     При локализованной форме дифтерии миндалины покрыты налетом, который не выходит за их пределы. Отмечается небольшое увеличение регионарных лимфоузлов, которые подвижны, мало болезненны. При пленчатой форме сероватые налеты сплошной пленкой покрывают поверхность миндалин. Налеты плотные, не снимаются, с сероватым оттенком и перламутровым блеском. При островковой форме налеты в виде островков различных размеров, располагаются вне лакун. У больного слизистые ротоглотки и миндалин ярко гиперемированы, наблюдается увеличение миндалин 1 степени, фолликулы заполнены зеленовато-желтым содержимым. Выраженная инфильтрация дужек и язычка. Увеличены подчелюстные лимфоузлы с обеих сторон, размером 1х1 (слева) и 1,5х1,5см (справа), подвижные, поверхность ровная, при пальпации ребенок беспокоится.

·     Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет бактериологическое исследование мазков из зева и носа на BL.

На основании проведенного дифференциального диагноза можно исключить диагноз: дифтерия.

12.ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Показание к госпитализации: среднетяжелое течение, ранний возраст, отягощенный преморбидный фон.

Цель госпитализации: установление точного диагноза с определением этиологического фактора, адекватное лечение.

Режим при выраженной интоксикации и явлениях дегидратации – постельный.

Диета: Водно-чайная пауза на 4 часа. Потом стол №4 (механически и химически щадящая). Целесообразно использование низколактозных смесей. Объем питания следует уменьшить на 15% (т.е. 850мл/сут) на 1-2 дня, с последующим восстановлением до полного объема. Прикорм начинать вводить с 3-4 дня заболевания. Исключить цельное молоко и тугоплавкие жиры, ограничение употребления углеводов. Рекомендуются овсяные и рисовые каши на воде, паровые котлеты, отварная рыба, фруктовые кисели, творог.

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Антибиотики.

Кислота налидиксовая является синтетическим антибактериальным препаратом. Эффективна при инфекциях, вызванных грамотрицательными бактериями, кишечной, дизентерийной и брюшнотифозной палочками, протеем, палочкой клебсиеллы (Фридлендера). Действует бактериостатически и бактерицидно. Эффективна в отношении штаммов, устойчивых к антибиотикам и сульфаниламидам. (стафилококки, стрептококки, пневмококки) и патогенных анаэробов. Детям назначают из расчета 60 мг/кг, распределив суточную дозу на 4 равные части.

Rp: Таb. Negrami 0.5

D.S.: Принимать по 1/3 таблетки 4 раза в день.

Учитывая, что у ребенка фолликулярная ангина, а неграм малоэффективен в отношении грамположительных кокков, лучше назначить больному Ампиокс-натрий.

Препарат объединяет спектр антимикробного действия ампициллина и оксациллина. Действует на грамположительные (стафилококк, стрептококк, пневмококк) и грамотрицательные (гонококк, менингококк, кишечная палочка, палочка Пфейффера, сальмонеллы, шигеллы и др.) микроорганизмы. Благодаря содержанию оксациллина, активен в отношении пенициллиназообразующих стафилококков. Препарат хорошо проникает в кровь при приеме внутрь и парентеральном введении. Применяют при инфекциях дыхательных путей и легких (бронхит, пневмонии и др.), при ангинах, холангите, холецистите, пиелите, пиелонефрите, цистите, инфицированных ранах, инфекциях кожи и др. Детям до 1 года вводят в суточной дозе 100 - 200 мг на 1 кг массы тела.

Rp: S. «Аmpioxum-natrium» 0,5

D.S.: развести в 2 мл 0,25%-го новокаина для инъекций, вводить внутримышечно, 3 раза в сутки.

Местно при ангине можно использовать Гексорал х 3раза в день.

При повышении температуры выше 37,5⁰С (т.к. у ребенка есть заболевание ЦНС) необходимо давать пиролитики – Парацетамол 0,025-0,05.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

А. регидратация:

Оральная: в первые 4 часа глюкозо-солевые растворы в количестве 560мл (по 1 столовой ложке через каждые 10-15 мин), позднее на каждую дефекацию выпивать 50мл жидкости.

Б. Улучшение микроциркуляции. Для этой цели можно использовать Трентал, который улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови. Оказывает сосудорасширяющее действие и улучшает снабжение тканей кислородом.

Rp: Таb. Curantili 0.025

D.t.d. №5 in ampullis

S.: Принимать внутрь натощак по одной таблетке 2 раза в день.

В. Энтеросорбенты

Энтеродез связывает токсины, поступающие в желудочно-кишечный тракт или образующиеся в организме, и выводит их через кишечник. Лечебный эффект обычно развивается через 15 - 30 мин после приема препарата. Принимают внутрь в дозе 2,5 г 1 - 3 раза в сутки до исчезновения явлений интоксикации (2 - 7 дней).

Rp.: Enterodesi 2,5

D.S.: Перед употреблением растворить порошок в 30 мл кипяченой воды (можно добавить сахар или фруктовый сок), принимать 3 раза в сутки.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ МИКРОФЛОРЫ КИШЕЧНИКА

В остром периоде лучше использовать Бактисубтил, позднее Бификол, Бифидумбактерин.

13.ДНЕВНИК

дата	Основные показатели	Течение болезни	Лечение
29.05	Темп-ра 37,7 ЧСС 120в/мин ЧД 30 в мин Стул 2 раза, разжиженный, каш/обр-й, коричневый.	Жалобы на вялость, капризность, повышение температуры тела, отсутствие аппетита, заложенность носа. Самочувствие удовлетворительное. Объективно: Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледно-розового цвета, влажные, эластичность и тургор сохранены. Частота дыхательных движений – 30/мин; дыхание ритмичное. Зев гиперемирован, миндалины из-за дужек выступают, лакуны миндалин чистые. При аускультации выслушивается пуэрильное дыхание во всех точках аускультации, хрипов нет. Пульс синхронный на обеих руках, частота 120 в минуту, ритмичный, полный. Тоны сердца ясные, частота 120 в минуту, ритм правильный. При пальпации передней брюшной стенки ребенок не беспокоится. Напряжения мышц брюшной стенки нет. При аускультации органов пищеварения выслушивается умеренный шум перистальтики кишечника. Стул за прошедшие сутки 2 раза, кашицеобразный, коричневого цвета, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, около 15 раз в сутки. Признаки дегидратации не выражены. Взят кал на копрологическое исследование, бактериологическое исследование кала на условно-патогенную флору.	1.Обильное питье. 2. Неграм 0,15х4 3. Панкреатин 4. Парацетамол 5. Амикацин 50х2
30.05	Темп-ра 36,6 ЧСС 120/мин ЧД 30 в мин Стул 1 раз оформлен, коричневого цвета	Жалобы на вялость, капризность, заложенность носа сохраняются, мама отмечает небольшое уменьшение слабости, кал стал оформленным, коричневого цвета, за прошедшие сутки 1 раз, температура выше нормы не поднималась. Самочувствие удовлетворительное. Объективно: Состояние больного легкой степени тяжести. Кожные покровы розовые, влажные, тургор сохранен. Ротоглотка несколько гиперемирована, миндалины из-за дужек не выступают, лакуны миндалин чистые.  Частота дыхательных движений – 30/мин; дыхание ритмичное, при аускультации выслушивается пуэрильное дыхание, хрипов нет. Частота пульса 120 в минуту, ритмичный, среднего наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, частота 120 в минуту, ритм правильный. При пальпации передней брюшной стенки ребенок не беспокоится. Напряжения мышц брюшной стенки нет. При аускультации органов пищеварения выслушивается умеренный шум перистальтики кишечника. Стул за прошедшие сутки 1 раз, оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, около 15 раз в сутки. Признаки дегидратации не выражены. Отмечается положительная динамика в течении заболевания: улучшилось самочувствие, купировались проявления энтерита.	1.Обильное питье. 2. Неграм 0,15х4 3. Панкреатин 4. Парацетамол 5. Амикацин 50х2
31.05	Темп-ра 36,6 ЧСС 120/мин ЧД 30 в мин Стул 1 раз оформлен, коричневого цвета	Жалоб нет. Самочувствие хорошее. Объективно: Состояние больного легкой степени тяжести. Кожные покровы розовые, влажные, тургор сохранен. Ротоглотка спокойна, миндалины из-за дужек не выступают, лакуны миндалин чистые.  Частота дыхательных движений – 30/мин; дыхание ритмичное, при аускультации выслушивается пуэрильное дыхание, хрипов нет. Частота пульса 120 в минуту, ритмичный, среднего наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, частота 120 в минуту, ритм правильный. При пальпации передней брюшной стенки ребенок не беспокоится. Напряжения мышц брюшной стенки нет. При аускультации органов пищеварения выслушивается умеренный шум перистальтики кишечника. Стул за прошедшие сутки 1 раз, оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, около 15 раз в сутки.	1.Обильное питье. 2. Неграм 0,15х4 3. Панкреатин 4. Парацетамол 5. Амикацин 50х2

14.ПРОФИЛАКТИКА

Специфической профилактики нет.

Профилактика должна быть направлена главным образом на:

1.уничтожение возбудителя в пищевых продуктах – правильная кулинарная и оптимальная термическая обработка пищевых продуктов.

2. предупреждение размножения возбудителей в пищевых продуктах – хранение в соответствующих условиях, приготовление смесей для питания строго перед кормлением, не допуская их хранения.

3. предупреждение попадания возбудителей на пищевые продукты.

15.ПРОГНОЗ

Для данного больного благоприятный. Повторное заражение не исключается.

16.СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

·           Инфекционные болезни. / Е.П. Шувалова, Е.С. Белозеров, Т.В. Беляева, Е.М. Змушко. //Учеб. пособие для вузов. – Ростов н/Д: Издательство «Феникс», 2001год – С. 125-144, 164-178.

·           Инфекционные болезни и эпидемиология: Учебник / В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И Брико, Б.К. Данилкин. – Москва: ГЭОТАР-МЕД, 2004 год – С. 528-538.

·           Неотложные состояния у детей при острых инфекционных болезнях: Учебно-методическое пособие./ Под ред. А.С. Оберта – Барнаул, 2006

·           Инфекционные болезни у детей. / Н.И. Нисевич, В.Ф. Учайкин. – М.: «Медицина», 1985

Дата: 02.06.07 Подпись куратора____________