НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

6.         НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

Общее состояние ребенка средней степени тяжести, активный, сознание ясное, выражение лица обычное. Телосложение пропорциональное. Рост 74 см, масса тела – 11200г. Питание повышенное. Температура тела 37,3⁰С.

Кожные покровы бледно-розового цвета, очагов пигментации и депигментации, сосудистых звездочек, расчесов, рубцов, геморрагий при осмотре не обнаружено. Кожные покровы суховатые, эластичность и тургор сохранены; температура, влажность кожи на симметричных участках тела одинаковая. Форма и структура ногтей не изменена.

Подкожная жировая клетчатка развита хорошо, наибольшее отложение жира отмечается на передней брюшной стенке, бедрах. Периферических отеков не обнаружено. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы с обеих сторон, размером 1х1 (слева) и 1,5х1,5см (справа), подвижные, поверхность ровная, при пальпации ребенок беспокоится.

Голова овальной формы, положение головы прямое, симптом Мюссе отрицательный, большой родничок 0,5х0,5см, не западает. Шея прямая. Конфигурация суставов не изменена, суставы симметричные. Изменения окраски кожи над суставами не определяется. Мышцы развиты в пределах физиологической нормы, тонус и сила сохранены, при пальпации безболезненны; уплотнений при пальпации мышц не выявлено. Деформации суставов и искривления костей не выявлено. Амплитуда движений (активных и пассивных) в суставах не снижена, находится в пределах физиологической нормы, движения безболезненные, суставные шумы не определяются.

Органы дыхания. Частота дыхательных движений – 33/мин; дыхание ритмичное, тип дыхания смешанный. Дыхание через нос затруднено, имеются слизистые выделения. Нос прямой, крылья не участвуют в акте дыхания. Слизистые ротоглотки и миндалин ярко гиперемированы, суховатые.

Наблюдается увеличение миндалин 1 степени, фолликулы заполнены зеленовато-желтым содержимым. Изъязвлений не отмечается. Явлений стеноза гортани нет. Выраженная инфильтрация дужек и язычка.

 Грудная клетка нормостенической формы, симметричная, равномерно участвует в акте дыхания, ригидности не обнаружено. Экскурсия грудной клетки 4 см. Голосовое дрожание проводится одинаково в симметричных участках грудной клетки.

При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки перкуторный звук одинаковый по тембру, ясный легочный.

Границы легких и подвижность нижнего легочного краяв пределах возрастной нормы.

При аускультации выслушивается пуэрильное дыхание во всех точках аускультации, хрипов нет. Крепитации и шума трения плевры не выявлено. Бронхофония в симметричных областях проводится равномерно.

Органы кровообращения. Дефигураций в области сердца не определяется. В области сердца и внесердечной области патологических пульсаций не обнаружено. Визуально верхушечный толчок не определяется.

При пальпации верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 0,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии, имеет площадь 1 см², высокий, сильный. В области верхушки и на основании сердца систолического и диастолического дрожания нет. Аорта в яремной ямке не пальпируется. Пульс синхронный на обеих руках, частота 150 в минуту, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения.

Границы сердца в пределах возрастной нормы.

При аускультации в пяти основных точках выслушиваются ритмичные I и II тоны сердца. Тоны сердца приглушены, частота 150 в минуту, нормокардия, ритм правильный. Дополнительные тоны, а так же патологические внутри- и внесердечные шумы не выслушиваются.

Артериальное давление, как на правой, так и на левой руках одинаковое – 100/70 мм.рт.ст. При аускультации аорты, подключичных, сонных артерий патологических шумов не выслушивается.

Органы пищеварения. Углы рта симметричные, губы бледно-розового цвета. Запах изо рта отсутствует, афт, пигментации, кровоизлияний, телеангиоэктаз на слизистой рта нет. Слизистые ротоглотки и миндалин ярко гиперемированы, суховатые.

Наблюдается увеличение миндалин 1 степени, фолликулы заполнены зеленовато-желтым содержимым. Десны розовые, без патологических изменений. Ребенок свободно высовывает язык; язык розовый, сухой, сосочковый слой выражен, трещин, язв не обнаружено, корень языка равномерно покрыт беловатым налетом. Тремора нет. Зубы и десна в удовлетворительном состоянии.

Зубная формула:

II I I II

I I II

Живот: округлой формы, не увеличен, симметричный, цвет кожи не изменен, участвует в акте дыхания; при осмотре видимой перистальтики и антиперистальтики не выявляется, венозные коллатерали на передней брюшной стенке не развиты. Окружность живота на уровне пупка 47см.

Напряжения мышц брюшной стенки нет. Опухолевых образований, грыжевых выпячиваний, грыжевых ворот не обнаружено, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Падалки отрицательный.

При методической глубокой пальпации по Образцову-Стражеско обнаружено следующее:

·          в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого плотного безболезненного цилиндра около 1 см в диаметре, не урчащего при надавливании, смещаемого на 1 см.;

·          податливости ануса, явлений сфинктерита нет.

·          В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого умеренно плотного цилиндра диаметром 1,5 см , смещаемого в пределах 1 см., безболезненного, урчащего при надавливании;

·          подвздошная кишка и аппендикс не пальпируются;

·           восходящая часть ободочной кишки пальпируется в правом фланке, в виде гладкого плотного безболезненного цилиндра диаметром 1,5 см., не урчит при надавливании, подвижна;

·          нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в левом фланке, имеет вид гладкого умеренно плотного цилиндра диаметром 3 см, смещаемого на 1,5 см, безболезненного и не урчащего при пальпации;

·           поперечная ободочная кишка не пальпируется.

·          желудок не пальпируется

·          Поджелудочная железа, селезенка, почки не пальпируются.

·          При пальпации нижний край печени гладкий, закругленный, выступает из под реберной дуги на 1 см. Поверхность ровная, пальпация безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется.

Перкуторный звук над животом тимпанический. Симптом Менделя отрицательный. Размеры печени по Листову: на 1 см ниже реберной дуги,

При аускультации органов пищеварения выслушивается усиленный шум перистальтики кишечника, шума трения брюшины не выслушивается. Сосудистые шумы не выявляются.

Функция кишечника: Стул учащен до 3 раз в сутки. Кал жидкий, кашицеобразный, желтого цвета.

Органы мочевыделения. В поясничной и надлобковой областях патологических изменений нет. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Болезненности в поясничной области нет, мочевой пузырь над лобком не выпячивается; при пальпации надлобковой области болезненных ощущений не возникает. Половые органы сформированы по мужскому типу, выделений нет. Притупления перкуторного звука в надлобковой области нет. Мочеиспускание 15 раз в сутки.

Нервная система. Судорог, скованности, ригидности затылочных мышц нет. Рефлексы сохранены. Патологических рефлексов нет. Дермографизм белый, средней интенсивности, длительность реакции – 1,5 минуты. Ширина глазных щелей без патологии, открытие глазных щелей равномерное, птоза, косоглазия нет. Зрачки круглые, реакция на свет сохранена, содружественная. Симптом Греффе отрицательный.

Психическая сфера: Сознание ясное, состояние активное.