Инфицированная рана верхней конечности

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКОЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ УРОЛОГИИ

ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА НГМА

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной: Волков Сергей Александрович

 

Диагноз: инфицированная рана задней поверхности области правого локтевого сустава. Сопутствующие заболевания: анкилоз локтевого сустава, диффузный пятнистый остеопороз правой локтевой кости.

Заведующий кафедрой: проф. Атаманов В.В.

Руководитель: проф. Кузнецов В.Е.

Куратор: студент 4 курса 22 группы Золотухин Е.Е.

 

 

 

!ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ!

 

Медицина - постоянно изменяющаяся наука и не все виды терапии установлены однозначно. Новые исследования изменяют препараты, да и сами способы лечения, почти ежедневно. Автор приложил максимальные усилия, чтобы обеспечить информацию, которая является современной и точной, а также общепринята в пределах медицинских стандартов к моменту публикации. Однако, поскольку медицинская наука постоянно изменяется, и человеческая ошибка всегда возможна, автор не гарантирует, что информация в этой статье абсолютно точна и полна, при этом он не ответственен за упущения или ошибки в статье, или допущенные в результате использования этой информации. Читатель должен подтвердить информацию, приведенную в этой статье, из других источников до её использования (в частности, все дозы препаратов, симптомы, и противопоказания должны быть подтверждены у производителя лекарственного средства).

 

С уважением Е. Золотухин.

Ugen-sibir@yandex.ru

www.ugen-sibir.narod.ru

г. Новосибирск

2004 г.

Формальные данные.

1.    Волков Сергей Александрович.

2.    Родился 03.02.1976, 28 лет.

3.    Мужской.

4.    Не работает.

5.    Должность: —

6.    Без ОМЖ.

7.    Поступил: 20.04.2004г.

8.    Диагноз при поступлении: флегмона задней поверхности области правого локтевого сустава в начальной стадии, алкогольное опьянение.

9.    Клинический диагноз: инфицированная рана задней поверхности области правого локтевого сустава, анкилоз локтевого сустава, диффузный пятнистый остеопороз

10.  Сопутствующие заболевания: анкилоз правого локтевого сустава, диффузный пятнистый остеопороз правой локтевой кости.

11.  Осложнения: —

12.  Название операции: —

13.  Послеоперационный диагноз: —

14.  Патологоанатомический диагноз: —

Anamnesis morbi.

1.    Жалобы при поступлении: острая боль в области правого локтевого сустава при прикосновении, невозможность осуществить движения в правом локтевом суставе, ощущение жара, общая слабость, потливость.

2.    Начало и дальнейшее развитие болезни: считает себя больным с июня 2003 г., когда в алкогольном опьянении после падения был перелом локтевого отростка справа. Был госпитализирован в МУЗ ГКБ №1, проводилось оперативное лечение, какое — не помнит. Был выписан в июле 2003 г. в связи с выздоровлением. В ноябре 2003 г. после падения (больной находился в алкогольном опьянении) был повторный перелом правого локтевого отростка. Госпитализировался в МУЗ ГКБ №1, где была произведена операция, сути проводившегося лечения не помнит. Был выписан в январе 2004 г., точной даты не помнит. Отмечает исчезновение подвижности в правом локтевом суставе. Со слов больного, на момент выписки на задней поверхности области правого локтевого сустава имелась незажившая послеоперационная рана (края раны разошлись сразу после снятия швов). С момента выписки до последней госпитализации самостоятельно перевязывал рану подручными материалами (стандартные перевязочные средства не применял в виду низкой социальной адаптированности).

С начала марта 2004 г. отмечает появление гнойного отделяемого из раны, прогрессирующую болезненность при надавливании на область раны, ощущение жара, общую слабость. В ЛПУ не обращался.

20.04.04 отмечает субъективное ощущение жара, общей слабости. Бригадой СМП доставлен в МУЗ ГКБ № 1 с диагнозом начинающаяся флегмона правого локтевого сустава. При поступлении установлено алкогольное опьянение (отмечалось нарушение артикуляции, учащение дыхания, расширение зрачков, содружественная реакция на свет, проведено исследование крови на факт содержания алкоголя с положительным результатом).

Anamnesis vitae.

1.    Наследственность не отягощена.

2.    Перенесенные заболевания.

·     Остро заразные, венерические, туберкулез, психические — отрицает;

·     Операции: в области правого локтевого сустава в июне 2003г. и в ноябре 2004г., названий и сути проводившихся операций не помнит.

·     Травматические повреждения: перелом правого локтевого отростка в июне 2003г. и в ноябре 2004г.

3.    Условия труда и быта: низкие (БОМЖ).

4.    Вредные привычки: курит, злоупотребляет алкоголем (примерно 0,5 л водки каждый день).

Status praesens communis.

1.    Положение: активное;

2.    Общее состояние удовлетворительное;

3.    Температура – 36,6⁰ С, пульс – 68 в мин., дыхание – 18 в 1 мин., артериальное давление – 120/80;

4.    Телосложение правильное, питание недостаточное;

5.    Кожа чистая, телесного цвета, нормальной влажности, тургор нормальный;

6.    Видимые слизистые оболочки влажные, розового цвета;

7.    Подкожная жировая клетчатка маловыражена, толщиной до 1,5 см.;

8.    Периферические лимфатические узлы не пальпируются;

9.    Периферические сосуды без особенностей, артерии пальпируются на симметричных участках конечностей;

10.  Мышечная система развита удовлетворительно, тонус мышц не снижен;

11.  Костно-суставной аппарат: со слов больного, отсутствуют активные и пассивные движения в правом локтевом суставе, в остальном - без особенностей;

12.  При исследовании нервной системы патологии не выявлено;

13.  Дыхательная система: носовое дыхание не затруднено. ЧДД 18 в минуту. Грудная клетка правильной формы. Границы и экскурсия краев легких в пределах нормы. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Перкуторно в легких ясный легочный звук. При аускультации дыхание везикулярное. Бронхофония не нарушена.

14.  Сердечно-сосудистая система: границы сердца и сосудистого пучка в пределах нормы. Верхушечный толчок в 5-м межреберье, в 2-х см от левого края грудины. ЧСС=82 в минуту. АД=125/80.

15.  Живот и органы брюшной полости: при пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень из-под края реберной дуги не выступает, размеры печени по Курлову - 10х8х7 см.

16.  Мочеполовая система: мочеиспускание произвольное, безболезненное. Симптом поколачивания по области почек отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется.

17.  Щитовидная железа нормальной локализации, не увеличена, однородна, мягкая при пальпации.

Status localis.

На задней поверхности правой руки в области локтевого сустава наложена гипсовая лонгета (от середины плеча до дистальной трети предплечья) и фиксирующая бинтовая повязка, что делает недоступным осмотр и исследование движений в указанной области, пальпация локтевого сгиба через повязку болезненна.

Дополнительные данные.

1.    Рентгенологические данные:

·     Рентгенограмма правого локтевого сустава от 20.04.04 в 2-х проекциях. Укладка вынужденная. Заключение: застарелый неконсолидированный перелом локтевого отростка локтевой кости со смещением, диффузный пятнистый остеопороз правой локтевой кости.

·     Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции от 21.04.04 №3189.

 Заключение: сердце и легкие без патологических изменений.

2.    Лабораторные данные:

Общий анализ мочи, 20.04.04

Цвет: желтый, прозрачность – слабо мутная, реакция – кислая;

Белок — 0,12 г/л

Лейкоциты – единичные в поле зрения;

Эритроциты - 0-2 в поле зрения;

Эпителий – плоский, единичные эпителиоциты в поле зрения.

Заключение: протеинурия 0,12 г/л.

 

Общий анализ крови:

20.04.04г.	Л	Гемоглобин	Эритроциты	Эозинофилы	Палочкоядерные	Сегментоядерные	Лимфоциты	Моноциты
	6,6	107	5,6	3	4	56	35	7
Норма	4,5-9х109	130-160 г/литр	4,5-5х1012	1-4%	1-4%	50-65%	25-40%	2-8%

 

СОЭ=21 мм/час (норма – 6-12). Цветовой показатель=0,64

Заключение: Гипохромная анемия. Белая кровь без патологии. Выраженное повышение СОЭ вследствие употребления алкоголя.