Инструментальные исследования, пункция, биопсия не проводились

3.    Инструментальные исследования, пункция, биопсия не проводились.

Для выбора наиболее эффективной антибактериальной терапии необходимо осуществить бактериальный посев на питательную среду с последующим определением чувствительности к антибиотикам.

Дифференциальная диагностика.

Дифференциальная диагностика с флегмоной проводится на основании данных анамнеза: в отличие от флегмоны заболевание не имело внезапного начала, болезненность и отечность здоровых тканей в окружности раны развивались в течение 1,5 месяцев, имеется четкая граница зоны воспалительной гиперемии, повышение температуры носило постепенный длительный характер, отсутствовал симптом флюктуации, в ОАК отсутствуют лейкоцитоз и нейтрофилез.

Диагноз и его обоснование.

На основании жалоб на острую боль в области правого локтевого сустава при прикосновении, невозможность осуществить движения в правом локтевом суставе, данных объективного и рентгенологического исследований поставлен диагноз: инфицированная рана задней поверхности области правого локтевого сустава, анкилоз локтевого сустава, диффузный пятнистый остеопороз.

Этиология и патогенез.

Наиболее частым (около 80%) инфекционным агентом на верхней конечности является Staphylococcus aureus, гемолитический стрептококк ответственен за инфекцию ран в 3% случаев. Другие наиболее часто встречающиеся микробы: энтерококки, Pseudomonas, Proteus и Klebsiella. У наркоманов, алкоголиков и пациентов с приобретенным иммунодефицитом возможно сочетание возбудителей.

Однако наличие инфекции в ране ещё не означает развитие гнойного процесса. Для его развития необходимы 3 фактора:

1. Характер и степень повреждения тканей.

2. Наличие в ране крови, инородных тел, нежизнеспособных тканей.

3. Наличие патогенного микроба в достаточной концентрации.

Доказано, что для развития инфекции в ране необходима концентрация микроорганизмов Ах10⁵ (100000) микробных тел на 1 грамм ткани. Это так называемый "критический" уровень бактериальной обсемененности. Только при превышении этого кол-ва микробов возможно развитие инфекции в нормальных неповрежденных тканях. Но "критический" уровень может быть и низким. Так, при наличии в ране крови, инородных тел, лигатур для развития инфекции достаточно 10 в 4ст.(10000) микробных тел, а при завязывании лигатур и вызванном этим нарушение питания (лигатурная ишемия) - достаточно 10 в 3ст. (1000) микробных тел на 1 грамм ткани.

При нанесении любой раны (операционной, случайной) развивается так

называемый раневой процесс. Раневой процесс- это сложный комплекс местных и общих реакций организма, развивающихся в ответ на повреждение тканей и внедрение инфекции.

По современным данным, течение раневого процесса условно подразделяют на 3 основные фазы:

1 фаза - фаза воспаления;

2 фаза - фаза регенерации;

3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации.

1 фаза - фаза воспаления - делится на 2 периода:

А - период сосудистых изменений;

Б - период очищения раны;

В 1 фазе раневого процесса наблюдаются:

1. Изменение проницаемости сосудов с последующей экссудацией;

2. Миграция лейкоцитов и др. клеточных элементов;

3. Набухание коллагена и синтез основного вещества;

4. Ацидоз за счет кислородного голодания.

В 1 фазе наряду с экссудацией идет и всасывание (резорбция) токсинов, бактерий и продуктов распада тканей. Всасывание из раны идет до закрытия раны грануляциями.

При обширных гнойных ранах резорбция токсинов приводит к интоксикации организма, возникает резорбтивная лихорадка.

2 фаза - фаза регенерации - это формирование грануляций, т.е. нежной соединительной ткани с новообразованными капиллярами.

 3 фаза - фаза организации рубца и его эпителизации, при которой нежная соединительная ткань трансформируется в плотную рубцовую, эпителизация начинается с краев раны.

Выделяют:

1. Первичное заживление ран (первичным натяжением) - при соприкосновении краев раны и отсутствии инфекции, за 6-8 суток. Операционные раны - первичным натяжением.

2. Вторичное заживление (вторичным натяжением) - при нагноении ран или большом диастазе краев раны. При этом заполняется грануляциями, процесс длительный, в течение нескольких недель.

3. Заживление раны под струпом. Так заживают обычно поверхностные раны, когда они покрываются кровью, клеточными элементами, образуется корка. Эпителизация идет под этой корочкой.

 

Методы лечения:

1.    Консервативное лечение:

-     мазь "Левомиколь" на рану;

-     сухая асептическая повязка (1 перевязка в сутки, можно реже в зависимости от количества гнойного отделяемого);

-     внутримышечно раствор бензилпенициллина натриевой соли по 250 000 ЕД каждые 4 часа;

Rp.: Веnzylpenicillini-natrii 250 000 ЕД

D.t.d. №50 in flaconis.

S. Вводить внутримышечно струйно каждые 4 часа, содержимое флакона  предварительно развести 3 мл р-ра Новокаина 0,5%.

2.    Оперативные:

-     первичная хирургическая обработка раны. Заключается в иссечении краев и дна раны и ревизии раневого канала с целью исключения проникающего в полость локтевого сустава ранения, наложение швов; проводится под местной анестезией 1% р-ром Новокаина.

-     по желанию пациента для лечения анкилоза правого локтевого сустава может быть проведена операция артропластики либо артродез локтевого сустава.

3.    Показания к операции:

-     ПХО показана в виду наличия инфицированной раны;

-     показанием к проведению операции артропластики является афункциональное положение конечности;

4.    Сущность предложенной операции и предполагаемые методы обезболивания:

-     первичная хирургическая обработка раны заключается в иссечении краев и дна раны и ревизии раневого канала с целью исключения проникающего в полость локтевого сустава ранения, наложение швов; проводится под местной анестезией 1% р-ром Новокаина.

Дневник.