Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца – это острый или хронический процесс в миокарде, обусловленный уменьшением или прекращением доставки крови в миокард в результате ишемического процесса в системе коронарных артерий, нарушением равновесия между коронарным кровообращением и метаболическими потребностями миокарда.

Сердце:

а – вид сердца спереди: 1 – правый желудочек; 2 – левый желудочек; 3 – правое предсердие; 4 – левое предсердие; 5 – легочная артерия; 6 – дуга аорты; 7 – верхняя полая вена; 8 – правая и левая общие сонные артерии; 9 – левая подключичная артерия; 10 – венечная артерия;

б – продольный разрез сердца (черным обозначена венозная кровь, пунктиром – артериальная): 1 – правый желудочек; 2 – левый желудочек; 3 – правое предсердие; 4 – левое предсердие (направление тока крови указано стрелками).

Классификация ишемической болезни сердца

Классификация:

I Внезапная коронарная смерть (первичная остановка кровообращения) – смерть от острой коронарной недостаточности мгновенная или в течении нескольких часов;

II Стенокардия:

1. впервые возникшая стенокардия – стенокардия напряжения:

б) стабильная (с указанием функционального класса);

в) прогрессирующая;

2. стенокардия покоя:

а) спонтанная;

б) особая;

III Инфаркт миокарда:

1. крупноочаговый (обширный);

2. мелкоочаговый;

IV Постинфарктный кардиосклероз;

V Нарушение сердечного ритма;

VI Сердечная недостаточность (острая и хроническая) с указанием стадии.

ИБС течёт прогредиентно и развивается по следующим стадиям:

0 – стадия предболезни (действие факторов риска, метаболические изменения) и/или доклиническая стадия (малозаметные, менее 50%, сужения коронарной артерии, морфологические изменения);

I – ишемическая стадия, характеризующаяся кратковременной (не более 15-20 мин) ишемией (нарушением артериализации) миокарда;

II – дистрофически-некротическая стадия, ей свойственны очаг дистрофии и повреждения миокарда при нарушении его кровоснабжения – чаще в пределах 20-40 мин или развития некроза – более 40-60 мин;

III – склеротическая стадия, ей присущи образование крупного постинфарктного очага фиброза или развитие диффузного (атеросклеротического) кардиосклероза.

Выделяют три группы больных ИБС:

Первая группа – больные с вазомоторно-метаболическими нарушениями (чаще это молодые люди). Признаки:

1. Стенокардия напряжения (обычно при стрессе) непостоянная;

2. Перенесенный инфаркт миокарда – иногда возможен;

3.Толерантность к нагрузкам – часто высокая (600-800 кгм/м)

4. ЭКГ – нормальная или с признаками перенесённого инфаркта миокарда

5. Коронарографические данные – нет окклюзионных поражений или стенозирование одной артерии менее 70%

6. Сократительная функция миокарда – нормальная

Вторая группа – больные с локальными коронарными стенозами (чаще это лица среднего и пожилого возраста). Признаки:

1. Стенокардия напряжения (частая), напряжения и покоя (редкая)

2. Перенесенный инфаркт миокарда – возможен

3. Толерантность к нагрузкам – часто снижена (300-400 кгм/м)

4. ЭКГ – периодически или постоянно изменена

5. Коронарографические данные – ограниченная окклюзия или стеноз одной из коронарных ветвей более 70% просвета

6. Сократительная функция миокарда – несколько снижена с ограниченным дискинезом левого желудочка.

Третья группа – больные распространённым стенозирующим кардиосклерозом (чаще это лица среднего и особенно пожилого возраста). Признаки:

1. Стенокардия напряжения и покоя (почти постоянная)

2. Перенесенный инфаркт миокарда – часто повторные крупно- или мелкоочаговые в различных отделах

3. Толерантность к нагрузкам – резко снижено около 200 кгм/м

4. ЭКГ – обычно значительно изменена

5. Коронарографические данные – распространённый стенозирующий процесс или окклюзия одной или нескольких коронарных артерий

6. Сократительная функция миокарда – резко снижена с распространённым дискинезом левого желудочка.

Факторы риска:

1.         Гиперхолестеринемия;

2.         Артериальная гипертензия;

3.         Курение;

4.         Гиподинамия (физическая детренированность);

5.         Избыточная масса тела и высококалорийное питание;

6.         Нервно-эмоциональные напряжения;

7.         Наследственная предрасположенность;

8.         Сахарный диабет.

 

Выявление факторов риска

Активное выявление факторов риска ИБС имеет большое значение. Во-первых, как было показано, выявление заболевания и его развитие находятся в тесной зависимости от их распространённости. У лиц с факторами риска ИБС встречается чаще, наличие высокого их уровня служит сигналом для целенаправленного кардиологического обследования.

Во-вторых, по степени распространённости и количеству факторов риска можно выделить группы, наиболее угрожаемые по ИБС, требующие безотлагательного проведения профилактических мероприятий.

В-третьих, что не менее важно, стойкие метаболические факторы, такие, как гиперхолестеринемия, дислипопротеинемия и др., могут свидетельствовать о развитии атеросклеротического процесса, лежащего в основе ИБС и, следовательно, в качестве ранних диагностических тестов.

Кроме того, от характера факторов риска во многом зависит выбор профилактических мероприятий. И, наконец, в сомнительных случаях ранней диагностики ИБС сочетание нескольких ведущих факторов риска может свидетельствовать в пользу этого заболевания.

Патогенез ишемической болезни сердца

Новейшие исследования по патофизиологии коронарного кровообращения и клинические наблюдения, проведённые с использованием современных методов изучения анатомо-функциональных особенностей коронарных сосудов, коронарного кровотока, метаболизма и функций миокарда, явились серьёзным стимулом к дальнейшему развитию существующих представлений о патогенезе ИБС. Некоторые положения, вытекающие из этих исследований, имеют принципиальное значение для понимания клинических аспектов патогенеза, клиники и лечения хронических форм ИБС в сформулированном виде сводятся к следующим:

1. Неврогенный спазм коронарных сосудов как проявление высокой сосудистой реактивности к влияниям нервной системы может наблюдаться при морфологически неизменённых (или малоизменённых) сосудах. Главными условиями его возникновения можно считать сильное возбуждение обоих отделов вегетативной нервной системы и снижение энергетического обмена в миокарде при нарушенных, но достаточно сохранившихся механизмах местной саморегуляции коронарного кровотока.

2.При хронической гипоксии сердечной мышцы большое значение приобретают внесосудистые влияния на коронарное кровообращение, среди которых ведущее положение в свете современных данных занимают систолический и диастолический эффекты миокарда на коронарный кровоток.

- Систолический эффект во многом обусловлен сжимающим действием сокращающегося миокарда на сосуды мелкого калибра с нарушением местной саморегуляции, выражающимся в исчерпании резервов сосудов к расширению. В этих условиях сосуды утрачивают констрикторный (базальный) тонус и впадают в пассивную зависимость от фаз сердечной деятельности и уровня перфузионного давления. Этот процесс может носить как генерализованный, так и локальный характер, когда он касается зоны наибольшего снижения кровотока в связи с атеросклеротическим сужением просвета соответствующей коронарной артерии.

- Диастолическое внесосудистое действие на коронарный кровоток формируется вследствие снижения сократительной функции миокарда и сопряженных изменений внутрисердечной и системной гемодинамики. Реализации этого действия способствуют анатомо-физиологические различия в особенностях кровоснабжения поверхностных и глубоких сосудов миокарда, обуславливающих возникновение состояния гетерогенности в кровоснабжении и в сократительной функции миокарда. Точкой приложения диастолического внесосудистого действия является главным образом субэндокардиальные отделы сердечной мышцы, которые особенно чувствительны к ишемическим изменениям.

- Ввиду существования внесосудистых влияний на коронарное кровообращение физиологические нагрузки на сердце (физическое напряжение, психоэмоциональное возбуждение), сопряжённые с учащением и усилением сердечных сокращений (увеличением работы сердца) и повышением потребления кислорода миокардом, способны вызвать глубокие ишемические и деструктивные изменения в сердечной мышце.

3. Острая ишемия и мелкоочаговый некроз миокарда, какими бы причинами они ни были вызваны, могут привести к развитию в поражённой зоне микротромбоза в капиллярах и артериолах с последующим формированием по восходящему типу тромбоза более крупных ветвей коронарных артерий и развитием крупноочагового инфаркта миокарда.

Клинический опыт, основанный на изучении и анализе особенностей течения заболевания, в совокупности с данными морфологических и экспериментальных исследований даёт основание рассматривать патогенез ИБС под углом зрения стадийности развития патологического процесса. Такой подход предусматривает выделение на разных этапах течения заболевания ведущего патофизиологического механизма, во многом определяющего суть изменений в коронарном кровообращении и состоянии миокарда, характерных для той или иной стадии эволюции патологического процесса.

При всей сложности механизмов регуляции коронарного кровотока и многообразии факторов, на него влияющих, предлагаемая схема патогенеза предусматривает два основных периода в развитии болезни: