Во всех случаях должно быть гистологическое подтверждение диагноза, если его нет, то такие случаи описываются отдельно

1. Во всех случаях должно быть гистологическое подтверждение диагноза, если его нет, то такие случаи описываются отдельно.

2. При каждой локализации описываются две классификации:

а) клиническая классификация (TNM или cTNM), основанная на данных клинического, рентгенологического, эндоскопического, хирургических методов исследования и ряда дополнительных методов.

б) патологическая классификация (постхирургическая, патогистологическая), обозначаемая pTNM, основанная на данных, полученных до начала лечения, но дополненных или измененных на основании сведений, полученных при хирургическом вмешательстве или исследовании операционного материала. Патологическая оценка первичной опухоли (рТ) делает необходимым выполнение биопсии и (или) резекции первичной опухоли для возможной оценки высшей градации рТ. Д.ля патологической оценки состояния регионарных лимфатических узлов (pN) необходимо их адекватное удаление, что позволяет определить отсутствие или наличие в них метастазов. Для патологической оценки отдаленных метастазов (рМ) необходимо их микроскопическое исследование.

3. После определения Т, N, М и (или) рТ, pN и рМ категорий, может быть выполнена группировка по стадиям. Установленная степень распространения опухолевого процесса по системе TNM или по стадиям должна оставаться в медицинской документации без изменений. Клиническая классификация особенно важна для выбора и оценки методов лечения, тогда как патологическая позволяет получать наиболее точные данные для прогноза и оценки отдаленных результатов лечения.

4. Если имеется сомнение в правильности определения категорий Т, N или М, то надо выбирать низшую (т.е. менее распространенную) категорию. Это также распространяется и на группировку по стадиям.

5. В случае множественных синхронных злокачественных опухолей в одном органе классификация строится на оценке опухоли с наивысшей Т категорией, а множественность и число опухолей будет указано дополнительно Т2(m) или Т2(5). При возникновении синхронных билатеральных опухолей парных органов каждая опухоль классифицируется отдельно. При опухолях щитовидной железы, печени, нефробластомах, нейриномах множественность является критерием Т категории.

Анатомические области и части

Локализация злокачественных опухолей в классификации TNM определяется кодом номеров Международной Классификации Болезней в Онкологии - МКБ-О (2-е издание; ВОЗ, 1995). Каждая область и чаciь описывается по следующему оглавлению:

Правила классификации с методами определения Т, N и М

Анатомическая область с её частями (если имеются)

Определение регионарных лимфатических узлов

TNM клиническая классификация

pTNM патологическая классификация

Группировка по стадиям

Резюме по данной области или части

Клиническая классификация TNM

Во всех случаях используются следующие общие принципы:

Тпервичная опухоль

ТХоценить размеры и местное распространение первичной опухоли не представляется возможным

Т0первичная опухоль не определяется

Тisпреинвазивная карцинома (саrсinоmа in situ)

Т1, Т2, Т3, Т4отражает нарастание размера и/или местного распространения первичной опухоли

Nрегионарные лимфатические узлы

NXнедостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N0нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

N1, N2, N3отражают различную степень поражения метастазами регионарных лимфатических узлов

Примечание: прямое распространение первичной опухоли в лимфатические узлы классифицируется как метастатическое поражение. Метастазы в любых не регионарных лимфатических узлах классифицируются как отдаленные метастазы

Мотдаленные метастазы

МХнедостаточно данных для определения отдаленных метастазов

М0нет признаков отдаленных метастазов

М1имеются отдаленные метастазы

Категория М1 может быть дополнена в зависимости от локализации метастазов следующими символами:

легкие	PUL	лимфоузлы	LYM
кости	OSS	костный мозг	MAR
печень	НЕР	плевра	PLE
головной мозг	ВRА	брюшина	PER
кожа	SКI	другие	ОТН

Подразделение TNM

Подразделение основных категорий применимо в случаях необходимости большей детализации (Т1а, Т1б или N2a, N2б)

Патологическая классификация pTNM

Во всех случаях используются следующие общие принципы:

рТпервичная опухоль

рТХпервичная опухоль не может быть оценена гистологически

рТ0при гистологическом исследовании признаков первичной опухоли не обнаружено

pTisпреинвазивная карцинома (карцинома in situ)

рТ1, рТ2, рТ3, рТ4гистологически подтвержденное нарастание степени распространения первичной опухоли

pNрегионарные лимфатические узлы

pNXрегионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

pN0метастазы в регионарных лимфатических узлах не верифицированы

pN1, pN2, рN3гистологически подтвержденное нарастание степени поражения регионарных лимфоузлов

Примечание: прямое распространение первичной опухоли в лимфатические узлы классифицируется как метастатическое поражение. Когда размер пораженного метастазами лимфатического узла является критерием для определения pN, как, например, при раке молочной железы, оцениваются только пораженные лимфатические узлы, а не вся группа

рМотдаленные метастазы

рМХналичие отдаленных метастазов не может быть определено микроскопически

рМ0при микроскопическом иccледовании отдаленные метастазы отсутствуют

рМ1при микроскопическом исследовании подтверждены отдаленные метастазы

Категория рМ1 может быть подразделена так же, как и категория М1.

Подразделение (детализация) pTNM

Подразделение основных категорий применимо в случаях необходимости большей детализации (например, рТ1а, рТ1б или pN2a, рN2б).

Гистопатологическая дифференцировка (G)

GXстепень дифференцировки не может быть установлена

G1высокая степень дифференцировки

G2средняя степень дифференцировки

G3низкая степень дифференцировки

G4недифференцированные опухоли

Дополнительные символы

у - используется в тех случаях, когда классификация определяется во время и после применения различных методов лечения. TNM или pTNM категории определяются символом у (например, yT2N1M0 или pyT2N2pM0)

r - рецидивы опухоли определяются символом «r» (например, rT2N0M0 или rрТ3рN1рМ0)

С-фактор или «уровень надежности» - отражает достоверность классификации с учетом использованных диагностических методов

С1 - данные стандартных диагностических методов (клиничес-кое, рентгенологическое, эндоскопическое исследование)

С2 - данные, полученные при использовании специальных диаг-ностических методик (рентгенологическое исследование в специальных проекциях, томография, компьютерная томография, сцинтиграфия, магнитный резонанс, эндоскопия, биопсия, цитологическое исследование)

С3 - данные только пробного хирургического вмешательства, включая биопсию и цитологическое исследование

С4 - данные, полученные после радикальной операции и иссле-дования операционного препарата

С5 - данные секции

Клиническая классификация TNM до лечения соответствует С1, С2, СЗ, pTNM эквивалентна С4.

Классификация остаточной (резидуальной) опухоли (R классификация)

Наличие или отсутствие резидуальной опухоли после лечения обозначается символом R:

RXнедостаточно данных для определения резидуальной опухоли

R0резидуальная опухоль отсутствует

R1резидуальная опухоль определяется микроскопически

R2резидуальная опухоль определяется макроскопически

опухоли головы и шеи

Составными частями этой области являются:

Губа, полость рта

Глотка: ротоглотка, носоглотка, гортаноглотка

Гортань: надсвязочная часть, связочная часть, подсвязочная часть

Параназальные синусы

Слюнные железы

Щитовидная железа

Регионарные лимфатические узлы (Рис.6.2.1)

Регионарными лимфатическими узлами для всех отделов головы и шеи за исключением носоглотки и щитовидной железы являются лимфатические узлы шеи, включающие:

(1) подбородочные

(2) подчелюстные

(3) у основания черепа около магистральных сосудов (глубокие шейные)

(4) в зоне бифуркации общей сонной артерии (глубокие шейные)

(5) по ходу общей сонной артерии (глубокие шейные)

(6) задние шейные вдоль добавочного нерва (поверхностные шейные)

(7) надключичные

(8) предгортанные и паратрахеальные

(9) заглоточные

(10) околоушные

(11) щечные

(12) заушные и затылочные

Гистологическое исследование материала выборочного участка тканей шеи включает 6 и более лимфатических узлов. Гистологическое исследование материала, полученного с помощью радикальной или модифицированной радикальной шейной лимфаденэктомии, включает 10 и более лимфатических узлов.

губа и полость рта (с00; с02-06)

Классификация применима только для плоскоклеточного рака красной каймы губ, слизистой оболочки полости рта, малых слюнных желез. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза.

Анатомические области и части

Губа (Рис.6.2.2)

1. Верхняя губа, красная кайма (С00.0)

2. Нижняя губа, красная кайма (С00.1)

3. Углы рта (комиссуры) (С00.6)

Полость рта (Рис.6.2.3)

1. Слизистая оболочка

а) слизистая оболочка верхней и нижней губ (С00.3,4)

б) слизистая оболочка щек (С06.0)

в) ретромолярная часть (С06.2)

г) преддверие рта (верхнее и нижнее) (С06.1)

2. Верхний альвеолярный отросток и десна (С03.0)

3. Нижний альвеолярный отросток и десна (С03.1)

4. Твердое нёбо (С05.0)

5. Язык:

а) спинка и боковые края кпереди от валикообразных сосочков (передние две трети) (С02.0,1)

б) нижняя поверхность (С02.2)

6. Дно полости рта

Примечание: корень языка (С01.9) относится к глотке.

TNM Клиническая классификация

Тпервичная опухоль

ТХнедостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т0 первичная опухоль не определяется

Tisпреинвазивная карцинома (carcinoma in situ)

Т1опухоль ≤ 2 см в наибольшем измерении

Т2опухоль >2 до 4 см в наибольшем измерении

Т3опухоль >4 см в наибольшем измерении

Т4поражение соседних структур (губа - кость, язык, кожа шеи; полость рта - кость, глубокие мышцы языка, максиллярный синус, кожа)

Примечание: к глубоким мышцам языка относятся: подъязычно-язычная, шuло-язычная, подбородочно-язычная и небно-язычная мышцы

Nрегионарные лимфатические узлы

NXнедостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N0нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

N1метастаз в одном гомолатеральным лимфатическом узле

≤ 3 см

N2метастаз в одном или нескольких гомолатеральных узлах >3 см до 6 см и/или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон и/или с противоположной стороны ≤ 6 см

N3метастаз(ы) в лимфатическом узле(ах) >6 см

Мотдаленные метастазы

МХнедостаточно данных для определения отдаленных метастазов

М0нет признаков отдаленных метастазов

М1имеются отдаленные метастазы

pTN патогистологическая классификация

Требования к определению категорий рТ и pN соответствуют требованиям к определению категорий Т и N.

Группирование по стадиям

Стадия 0TisN0М0

Стадия IТ1N0М0

Стадия IIТ2N0М0

Стадия IIIТ3N0М0

Т1, Т2, Т3N1М0

Стадия IVAТ4N0, N1М0

Любая ТN2М0

Стадия IVBЛюбая ТN3М0

Стадия IVCЛюбая ТЛюбая NМ1

ГЛОТКА (С01; С05.1,2; С09; С10.0,2, З; С11-1З)

Классификация относится только к раку. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза.

Анатомические области и части (рис.2.4, 2.5)

Ротоглотка (С01.9; С05.1,2; С09.0,1,9; С10.0,2,3)

1. Передняя стенка (язычно-надгортанная область)

а) корень языка (задняя часть языка до валикообразных сосочков или задняя треть) (С01)

б) валлекула (С10.0)

2. Боковая стенка (С10.2)

а) миндалина (С09.9)

б) миндаликовая ямка (С09.0) и складка зева (С09.1)

в) язычно-миндаликовая борозда (С09.1)

3. Задняя стенка (С10.3)

4. Верхняя стенка

а) нижняя поверхность мягкого нёба (С05.1)

б) язычок (С05.2)

Примечание: передняя (язычная) поверхность надгортанника (С10.1) относится к гортани.

Носоглотка (С11)

1. Задневерхняя стенка: от уровня линии соединения твердого и мягкого нёба до основания черепа (С11.0,1)

2. Боковая стенка, включая ямку Розенмюллера (С11.2)

3. Нижняя стенка, представляющая собой верхнюю поверхность мягкого неба (С11.3)

Примечание: край устьев хоан, включая задний край перегородки носа, относится к носовой ямке

Гортаноглоmка (С12, С13)

Глоточно-пищеводное соединение (область позади перстневидного хряща) (С13.0): простирается от уровня черпаловидного хряща и складок до нижней границы перстневидного хряща и формирует переднюю стенку гортаноглотки.

Грушевидный синус (С12.9): простирается от глоточно-надгортанной складки до верхнего края пищевода, латерально ограничен щитовидным хрящем, медиально - поверхностью черпаловидно-надгортанной складки (С13.1), черпаловидным и перстневидным хрящами.

Задняя стенка глотки (С13.2): простирается от уровня валлекул до нижнего края перстневидного хряща

TNM Клиническая классификация

Ротоглотка

Тпервичная опухоль

ТХнедостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т0первичная опухоль не определяется

Tisпреинвазивная карцинома (carcinoma in situ)

Т1опухоль ≤ 2 см в наибольшем измерении

Т2опухоль >2 до 4 см в наибольшем измерении

Т3опухоль >4 см в наибольшем измерении

Т4поражение соседних структур: кость, мягкие ткани шеи, глубокие мышцы языка

Гортаноглотка

Тпервичная опухоль

ТХнедостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т0первичная опухоль не определяется

Tisпреинвазивная карцинома (carcinoma in situ)

Т1опухоль ≤ 2 см и ограничена одной анатомической областью гортаноглотки

Т2опухоль> 2 до 4 см или распространяется более, чем на одну анатомическую область

Т3опухоль >4 см и/или с фиксацией гортани

Т4поражение соседних структур: кость, мягкие ткани шеи, глубокие мышцы языка

Ротоглотка и гортаноглотка

Nрегионарные лимфатические узлы

NXнедостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N0нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

N1метастаз в одном гомолатеральным лимфатическом узле ≤ 3 см

N2метастаз в одном или нескольких гомолатеральных узлах >3 см до 6 см и/или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон и/или с противоположной стороны ≤ 6 см

N3метастаз(ы) в лимфатическом узле(ах) >6 см

Мотдаленные метастазы

МХнедостаточно данных для определения отдаленных метастазов

М0нет признаков отдаленных метастазов

М1имеются отдаленные метастазы

pTN патогистологическая классификация

Требования к определению категорий рТ и pN соответствуют требованиям к определению категорий Т и N.

Группирование по стадиям (рото - и гортаноглотка)

Стадия 0TisN0М0

Стадия IТ1N0М0

Стадия IIТ2N0М0

Стадия IIIТ1, Т2N1М0

Т3N0, N1, N2М0

Стадия IVAТ4N0, N1М0

Любая ТN2М0

Стадия IVBЛюбая ТN3М0

Стадия IVCЛюбая ТЛюбая NМ1

TNM Клиническая классификация

Носоглотка

Тпервичная опухоль

ТХнедостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т0первичная опухоль не определяется

Tisпреинвазивная карцинома (carcinoma in situ)

Т1не выходит за пределы одной анатомической части носоглотки

Т2распространяется на мягкие ткани ротоглотки и/или полость носа

Т2абез распространения на окологлоточную область

Т2бс распространением на окологлоточную область

Т3опухоль прорастает в костные структуры и/или параназальные синусы

Т4интракраниальное распространение и/или поражение черепных нервов и/или височной ямки и/или гортанной части глотки и/или орбиты

Nрегионарные лимфатические узлы

NХнедостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N0нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

N1односторонние метастазы в лимфатическом узле(ах) ≤ 6 см, выше надключичной ямки

N2двухсторонние метастазы в лимфатических узлах ≤ 6 см, выше надключичной ямки

N3(а) метастаз(ы) >6 см в наибольшем измерении, выше надключичной ямки

(б) метастаз(ы) в надключичной ямке

Мотдаленные метастазы

МХнедостаточно данных для определения отдаленных метастазов

М0нет признаков отдаленных метастазов

М1имеются отдаленные метастазы

pTN патогистологическая классификация

Требования к определению категорий рТ и pN соответствуют требованиям к определению категорий Т и N.

Группирование по стадиям (носоглотка)
Стадия 0	Tis	N0	М0
Стадия I	Т1	N0	М0
Стадия IIА	Т2а	N0	М0
Стадия IIВ	Т1, Т2а	N1	М0
	Т2б	N0,N1	М0
Стадия III	Т1	N2	М0
	Т2а,2б	N2	М0
	Т3	N0, N1, N2	М0
Стадия IVА	Т4	N0,N1,N2	М0
Стадия IVВ	Любая Т	N3	М0
Стадия IVC	Любая Т	Любая N	М1

ГОРТАНЬ (С32.0,1,2; С10.1)

Классификация относится только к раку. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза.

Анатомические области и части (Рис.6.2.6)