Комплекс физических упражнений для профилактики послеоперационных тромбоэмболий вен таза и укрепление мышц тазового дна (рис.4, 5)

1.3.3. Комплекс физических упражнений для профилактики послеоперационных тромбоэмболий вен таза и укрепление мышц тазового дна (рис.4, 5).

Рис.4. Упражнения, применяемые для профилактики тромбоэмболии вен таза

Рис.5. Упражнения, применяемые для профилактики тромбоэмболии и укрепления мышц тазового дна

И. п. - лежа на спине

Ноги скрещены, руки вдоль туловища; приподнимание таза с одновременным втягиванием заднего прохода.

Ноги согнуты, стопы стоят на кушетке; разведение колен с одновременным подниманием таза.

Ноги согнуты, стопы стоят на кушетке, руки за головой; поднимание таза с одновременным втягиванием заднего прохода.

Ноги согнуты, стопы стоят на кушетке; разведение и сведение колен с сопротивлением (больная сама оказывает себе сопротивление руками).

Кругообразные движения прямой ногой (поочередно правой и левой), меняя направление движения.

Разведение ног, слегка приподнимая их, с последующим скрещиванием ног (при скрещивании ног - втягивать задний проход, напрягать ягодичные мышцы и мышцы промежности).

Ноги согнуты, стопы стоят на кушетке; приподнимание согнутых ног (бедра к животу), разведение колен, возвращение в исходное положение (и. п).

Приподнимание согнутых ног с последующим опусканием колен на кушетку справа и слева от туловища, возвращение в и. п.

Поднимание правой (левой) прямой ноги (до угла 45°) с одновременным отведением ее вправо, сочетаемым с ротацией в тазобедренном суставе внутрь и наружу; возвращение в и. п.

Подтягивание пяток к тазу, скользя по кушетке, с одновременным разведением колен; возвращение в и. п.

Имитация ногами плавания стилем брасс.

Ноги выпрямлены и широко разведены; повороты ног пяткой внутрь и наружу.

И. п. - ноги выпрямлены, между стопами лежит легкий мяч; приподнимание прямых ног на 10-20 см от кушетки, удерживая стопами мяч; возвращение в и. п.

И. п. - то же; приподнимание прямых ног, удерживая стопами мяч, отведение их влево и опускание на кушетку; возвращение в и. п.; то же - вправо.

И. п. - то же, слегка приподняв голову и плечи (полусидя); согнуть ноги, отрывая стопы от кушетки, удерживать стопами мяч; развести колени и взять мяч в руки; ноги выпрямить и опустить на кушетку. Повторить то же в обратной последовательности.

Все упражнения выполняют медленно, не задерживая дыхания. Каждое упражнение повторяют 4-8 раз. На протяжении одного занятия используют от 4 до 8 специальных упражнений. Занятие начинается с 2-3 общеразвивающих упражнений, затем выполняют специальные упражнения с включением между ними дыхательных упражнений, упражнений на расслабление и отдых в положении лежа.

Лечебная физкультура на отдаленном этапе должна способствовать нормализации анатомических взаимоотношений органов брюшной полости и всех органов и систем организма, восстановлению двигательных навыков, повышению неспецифической сопротивляемости. Продолжительность занятий 25-30 мин. Используют все виды активных упражнений, ходьбу, легкий бег, элементы игр и спорта, трудотерапию, упражнения в воде, подходящие виды массажа.

1.4. Особенности методики лечебной физкультуры в послеоперационном периоде в зависимости от характера заболевания

Характер заболеваний, послуживших причиной хирургического вмешательства, порождает особенности методики лечебной физкультуры в послеоперационном периоде.

При аппендиците особенности лечебной физкультуры зависят от характера воспаления аппендикса (червеобразного отростка). При катаральном аппендиците дыхательные упражнения, упражнения для рук и левой ноги назначают уже в первые часы после операции, поворачивание на бок - в первые сутки, вставание с постели - на 2-3-й день. При гангренозном аппендиците впервые 3-4 дня назначают только дыхательные упражнения, элементарные упражнения для верхних конечностей, а для нижних - движения только в дистальных отделах. Двигательный режим расширяют при стихании явлений раздражения брюшины и улучшении общего состояния больного. При перфоративном аппендиците, часто осложненном гнойным перитонитом, лечебную физкультуру применяют лишь после стихания острых перитонеальных явлений, начиная с упражнений для грудного дыхания, упражнений, связанных с самообслуживанием, расширяют их применение при благоприятном течении заболевания. В этот же период назначают лечебный массаж (поглаживание, разминание нижних конечностей).

После грыжесечения применяют обычную методику лечебной физкультуры, в ранний послеоперационный период избегают упражнений, повышающих внутрибрюшное давление и натяжение тканей в области проведенной операции. Поворот на бок разрешают на 2 - 3-й сутки, садиться - на 4-5-й (детям на 3-4-й) день, вставать - на 8-9-й (детям на 5-6-й) день после операции. Первые 7-10 дней избегают упражнений, требующих напряжения мышц живота, резких выдохов. Этим стремятся уменьшить опасность рецидива грыжи.

После резекции кишок лечебную физкультуру назначают несколько позднее, в том числе сидение - с 5-6-го дня, вставание и ходьбу - с 8-10-го дня. Первые 2 - 3 недели следует воздерживаться от применения упражнений, требующих напряжения мышц передней брюшной стенки.

После операции на желчных протоках со 2-го дня применяют упражнения для грудного дыхания, движения по самообслуживанию. С 3-го дня включают повороты туловища сначала на правый бок (место операции), а затем - на левый. С 3-4-го дня назначают брюшное дыхание, с 5-6-го дня - сидение, с 7-8-го - вставание с постели, с 10-12-го дня - ходьбу. В первые 7 - 8 дней после удаления желчного пузыря избегают упражнений, связанных с интенсивным напряжением мышц брюшной стенки. Детям первых месяцев жизни уже в первые сутки после операции назначают массаж грудной клетки и конечностей (поглаживание), со 2-3-го дня - пассивные упражнения для конечностей, рефлекторные упражнения и легкий массаж живота, с 5-6-го дня используют все исходные положения (ИП) и упражнения, соответствующие состоянию и уровню развития ребенка. В случае применения при операции больших разрезов мышц и апоневрозов, оставления дренажей и тампонов на протяжении раннего послеоперационного периода избегают назначения движений, связанных с резким напряжением мышц передней брюшной стенки, способных вызвать смещение и перегиб дренажей. Кроме того, полезно физические упражнения проводить при фиксации брюшной стенки бинтованием или бандажом. Чаще активное поворачивание на бок разрешают с 6 - 7-го дня, сидение с 8-10-го дня, вставание и ходьбу - с 10-12 дня. До образования прочного сращения (2-3 недели) избегают назначать упражнения, связанные с резким напряжением и растяжением мышц брюшной стенки, значительным повышением внутрибрюшного давления в целях предупреждения возможного расхождения или прорезывания швов. С первых дней можно использовать массаж (поглаживание и легкое разминание) грудной клетки и конечностей. Число приемов массажа увеличивают постепенно с 3-4-го дня. Широкое применение приемов классического лечебного массажа передней брюшной стенки допустимо лишь после прочного сращения тканей.

В ранний послеоперационный период при операциях на почках, мочеточниках и мочевом пузыре применяют ту же методику, что и после операций на кишечнике. Углубленное дыхание брюшного типа в первые дни после операции рекомендуют выполнять осторожно. При наличии дренажных трубок исключают наклоны вперед и движения, которые могут способствовать их смещению, перегибу или затруднению оттока по ним мочи. Поэтому целесообразны ИП лежа на оперированном боку и переход в положение сидя со свешенными ногами. При переводе больного в положение стоя целесообразно фиксировать брюшную стенку широкой поддерживающей повязкой.

В позднем и отдалённом послеоперационном периодах средствами лечебной физкультуры стремятся восстановить полноценные движения в поясничном отделе позвоночника, нормальную осанку, адаптацию органов брюшной полости к перемещениям и сотрясениям, встречающимся в бытовой и производственной обстановке, укрепить мышцы брюшного пресса. Порядок применения массажа не отличается от такового при оперативном лечении органов брюшной полости.

Следует обратить внимание медицинского персонала на проведение массажа мышц живота, поясницы, спины. Использоваться должны только щадящие приемы (поглаживание, легкое растирание), особенно вблизи дренажных трубок. При проявлении болезненности, ухудшении общего состояния больного массаж временно прекращают.

1.5. Массаж и физиотерапия после лапаротомии

После лапаротомии (операция на брюшной полости) осуществляют воздействие на паравертебральные зоны спинномозговых сегментов S5-S1, L5-L1, Д12-Д7. Применяется поверхностное плоскостное поглаживание концами пальцев и ладонью; нежные циркуляторные растирания концами пальцев и опорной частью кисти; надавливание подушечками пальцев, сдвигание и вибрация малой амплитуды и в медленном темпе; растирание концами пальцев области крестца, гребней подвздошных костей, реберных дуг. Массаж широких и трапециевидных мышц спины и больших грудных мышц заключается в поверхностном плоскостном и граблеобразном поглаживании, растирании концами пальцев, разминании, сдвигании, надавливании, потряхивании, нежном похлопывании. Массаж живота проводят, фиксируя одной рукой операционный шов через повязку: нежные поглаживания ладонной поверхностью пальцев вокруг операционной раны и в направлении к подмышечным и паховым лимфатическим узлам, поверхностное поглаживание косых мышц, надавливание, пощипывание, щипцеобразное разминание.

Массаж живота: плоскостное поверхностное спиралевидное поглаживание вокруг пупка, мышц брюшного пресса в направлении к подмышечным и паховым лимфатическим узлам, продольное и поперечное разминание, пощипывание, надавливание, сдвигание, стабильная вибрация. Массаж грудной клетки проводят, фиксируя одной рукой операционный шов (через повязку): нежные поглаживания ладонной поверхностью пальцев и растирание подушечками пальцев вокруг операционной раны, плоскостное поглаживание в направлении к подмышечным, надключичным и подключичным лимфатическим узлам, растирание и поглаживание межреберных промежутков, области грудины, плечевых сосудов, разминание больших грудных, трапециевидных и широчайших мышц спины. Массаж нижних и верхних конечностей: поглаживание, растирание суставов, прерывистое разминание, потряхивание мышц, встряхивание нижних конечностей.

Время процедуры массажа в раннем послеоперационном периоде 10-20 мин, ежедневно 1-2 раза, курс 6-8 процедур.

Физиотерапия при хирургических вмешательствах чаще применяется при осложнениях. При инфильтратах (уплотнение ткани), флегмоне (гнойное воспаление) в области послеоперационного шва применяют УВЧ на область шва через повязку, облучение лампой соллюкс; УФО области раны и окружающей кожи по 3-4 биодозы во время перевязок. При образовании спаек в брюшной полости после операции для обезболивания и рассасывания, а также для тонизации кишечной мускулатуры, усиления перистальтики кишечника и укрепления мышц брюшной стенки применяют следующие виды физиотерапевтических процедур: индуктотермию, сантиметровые волны (СМВ), диадинамотерапию (ДДТ) на область солнечного сплетения, грязевые, парафиновые или озокеритовые аппликации на область живота.

1.6. Лапаротомия – вскрытие брюшной полости

Согласно общепринятому толкованию, термин "лапаротомия" означает хирургическое вскрытие брюшной полости. Лапаротомия служит лишь средством для осуществления того или иного оперативного вмешательства в брюшной полости. Поэтому при выборе места для лапаротомического разреза, прежде всего, следует руководствоваться целью обеспечения наиболее удобного и широкого доступа к тому участку, на котором будет проводиться операция. Однако здесь же следует заметить, что выздоровлению больного и быстрому восстановлению его работоспособности значительно способствуют и такие факторы, как беспрепятственное заживление операционной раны и как можно меньшее нарушение целостности брюшной стенки. Отсюда же следует, что вторым важнейшим требованием при выборе места, направления и способа выполнения лапаротомического разреза является учет особенностей анатомического строения различных участков брюшной стенки.

1.6.1 Основные правила проведения лапаротомии

При проведении лапаротомии в интересах минимального нарушения анатомической структуры брюшной стенки необходимо соблюдать следующие правила:

- в интересах лучшего рубцевания целесообразнее пересекать мышцу, а не апоневроз;

- плоские мышцы живота лучше выделять по ходу их волокон, а не пересекать поперек. Прямую же мышцу живота лучше перерезать поперек;

- нельзя перерезать нервы;

- брюшная стенка меньше травмируется, если отдельные слои пересекаются не по одной линии, таким образом при наложении швов линия швов нижележащего слоя будет покрываться неповрежденной частью вышележащего слоя.

Этой цели можно достигнуть, используя переменное направление разреза или ступенчатый разрез. При переменном направлении разреза слои мышц рассекаются вдоль волокон перпендикулярно друг другу. При ступенчатом разрезе слои рассекаются параллельно друг другу, но линии разрезов отстоят друг от друга на 1-2 см.

Однако все это должно быть подчинено основной цели лапаротомии: создать хороший и свободный доступ к оперируемой области. Маленький разрез, получивший название "пуговичного отверстия", может являться источником многих бед, особенно при травмах живота. Неблаговидна роль маленького разреза и при предупреждении и устранении кровотечений, возникающих во время операции в брюшной полости. Из-за малого разреза и тесного доступа особенно велика опасность возникновения тяжелого, опасного для жизни кровотечения у тучных пожилых больных с жирной брыжейкой.

Около 20 лет тому назад было принято проводить холецистэктомию через маленький разрез длиной всего в несколько сантиметров. В преобладающем большинстве таких случаев, однако, оставались необнаруженными камни в общем желчном протоке, слишком длинная культя от удаленного пузыря или повреждался общий желчный проток при остановке кровотечения из артерии желчного пузыря.

Из приведенных примеров видно, что величина лапаротомического разреза должна избираться на основании той задачи, которую предстоит решить: если нужно, хирург должен без колебаний рассекать брюшную стенку вдоль или поперек на всем ее протяжении. Если же возможно несколько видов разрезов, то нужно выбирать тот, в результате которого минимально травмируется брюшная стенка.

Существует бесчисленное множество лапаротомических разрезов, разработанных разными хирургическими школами. Мы остановимся лишь на тех операциях, которые непосредственно применялись к исследуемым нами больным, а именно – операции грыжесечения.

По своей локализации грыжи могут быть сгруппированы следующим образом: 1) грыжи брюшной стенки;

2) диафрагмальные грыжи;

3) грыжи тазовой области;

4) внутренние грыжи.

Для исследования мы взяли группу больных, которые были прооперированы по поводу грыж брюшной стенки (см. пп.2.1). Грыжи брюшной стенки наиболее распространенные. По данным нескольких источников около 80% всех грыж встречается в нижнем отделе передней брюшной стенки, так называемым грыжам паховой области. Ниже рассмотрим наиболее распространенную операцию при паховых грыжах – операция по Бассини.

1.6.2 Операция по методу Bassini

Bassini - падуанский хирург, впервые провел такую операцию 24 декабря 1884 года. Его метод быстро приобрел популярность, вскоре институт Bassini в Милане сообщил о нескольких тысячах таких операций без единого осложнения в заживлении операционной раны.

Операция по методу Вassini являются основой для самых различных вмешательств. Все применяющиеся методы - не что иное, как более или менее видоизмененная операция по Bassini. Поэтому ниже детально описывается ход этой операции, и приводятся наиболее частые ее вариации.

Операция по Bassini. Разрез кожи проводят параллельно Пупартовой связке, отступя от нее к средине примерно на 2 см. Начиная от передней верхней ости подвздошной кости, его ведут на протяжении 8-12 см до наружного пахового кольца. Небольшие вены, проходящие в подкожной жировой клетчатке, перерезаются между лигатурами. Гемостаз должен быть очень тщательным. При операции, как правило, выполняющейся при местном обезболивании, под влиянием тоногенного новокаина мелкие сосуды обычно спазмируются и не кровоточат, но после операции они снова расширяются и начинают кровоточить. Гематома, возникающая в ране, наиболее частая причина ее нагноения.

Скальпелем и ножницами по линии кожного разреза вдоль волокон рассекается апоневроз наружной косой мышцы живота. Кверху - до конца кожного разреза, книзу - между медиальной и латеральной ножками, рассекая расположенные между ними волокна, вскрывают наружное паковое кольцо.

Перед нами открывается оболочка семенного канатика с расположенным в ней грыжевым мешком и находящимися позади нее образованиями семенного канатика. Наружный край разъединенного апоневроза наружной косой мышцы живота приподнимается пинцетом и тупфером отпрепаровываются лежащие под ним ткани. Препаровка продолжается книзу до тех пор, пока не откроется медиальный свободный край Пупартовой связки. В нижнем конце раны острым путем, несколькими движениями ножниц боковая ножка отделяется от кремастера, которая отодвигается в медиальном направлении. После этого открывается нижний конец Пупартовой связки, широко, ладьевидно прикрепляющийся к лонному бугорку.

Медиальный край апоневроза наружной косой мышцы живота также тупо отпрепаровывается от лежащей под ним внутренней косой мышцы живота. Латерально внутренняя косая мышца живота мускулиста, медиально же - на боковом краю прямой мышцы живота - она переходит в апоневроз, который принимает участие в образовании передней пластинки влагалища прямой мышцы. Медиальную ножку можно отделить от кремастера только острым путем, ножницами. Апоневроз наружной косой мышцы живота медиально от края прямой мышцы еще на значительном отрезке легко отделяется от апоневроза внутренней косой мышцы живота.

В ходе препаровки появляется тонкий нерв, это подвздошно-надчревный нерв, который проходит косо снаружи внутрь по наружной поверхности внутренней косой мышцы в верхней трети раны. Медиально этот нерв перфорирует апоневроз наружной косой мышцы живота и уходит под кожу. Этот нерв нужно щадить, хотя здесь он уже имеет только чувствительные волокна, двигательные волокна к внутренней косой и поперечной мышцам живота отошли от него раньше.

Оттянув крючками апоневроз наружной косой мышцы, можно увидеть трубку кремастера, которую латерально уже ранее отделили от Пупартовой связки. Несколькими осторожными разрезами медиально отделяют ее также от нижнего края внутренней косой мышцы и постенно продвигаются за кремастерную трубку. Продвигаясь указательным пальцем вниз в углублении Пупартовой связки, поднимают кремастерную трубку, отделенную от Пупартовой связки, задней стенки пахового канала и нижнего края внутренней косой мышцы живота. Палец выводится, на его место проводится резиновая трубка, зажатая инструментом.

Кремастерная трубка с помощью держалки поднимается из глубины раны. Те мышечные волокна, которые выше, вблизи от внутреннего пахового кольца, еще не отделены, натягиваются. Пересекая их, полностью освобождают кремастерную трубку, и поднимают ее, оттягивая латерально.

За этим следует препаровка грыжевого мешка. В средней части кремастерной трубки продольно пересекается мышечный слой толщиной 1-2 ни, открывается внутренность кремастерной трубки - грыжевой мешок.

Грыжевой мешок узнается по гомогенной, неволокнистой структуре, по, возможно, просвечивающемуся через его стенку грыжевому содержимому. Если грыжа давняя, грыжевой мешок распознается и по молочно-белой окраске утолщенной, рубцово измененной стенке. Грыжевой мешок рассекается, края его захватываются инструментами, его извлекают из глубины раны. Через отверстие вводится анатомический пинцет в глубину мешка, сначала в периферическую его часть. Продвигая пинцет в центральном направлении, попадают в брюшную полость. Сюда же вводится указательный палец, чтобы убедиться в точных размерах грыжевых ворот и узнать, сращено ли грыжевое содержимое с шейкой грыжевого мешка. Всегда следует прощупывать и другую сторону, ибо и там могут быть грыжевые ворота.

Обследуется внутренняя часть грыжевого мешка: есть ли в нем содержимое? Если обнаруживается свободно подвижная петля кишки, сальник или т.п., то найденные образования анатомическим пинцетом вытягиваются со дна грыжевого мешка и через грыжевые ворота помещаются обратно в брюшную полость. Если сальник прирос к внутренней поверхности грыжевого мешка, то его отсекают между лигатурами. Всякое иное содержимое грыжевого мешка возвращается в брюшную полость, в грыжевые ворота помещается полоска бинта, которая препятствует возможному обратному выпячиванию содержимого из брюшной полости.

Грыжевой мешок полностью освобождают от окружающих образований, отделяют от него возможно сросшиеся с ним волокна кремастера и образования семенного канатика. Основной задачей является циркулярное освобождение грыжевого мешка, который должен по окончании препаровки висеть лишь на шейке в грыжевых воротах. Достигнуть этого проще всего следующим путем. Указательный палец левой руки хирурга вводится в грыжевой мешок, в его периферическую часть. Мешок поднимается из глубины и оттягивается вентрально и вверх. Ассистент в это время анатомическим пинцетом оттягивает в противоположном направлении, т.е. вниз, образования семенного канатика. Между натянутым таким образом грыжевым мешком и семенным канатиком легко найти тот бессосудистый слой, пересекая который, легко отпрепарировать друг от друга грыжевой мешок и семенной канатик.

Лучше всего поступить так: по обеим сторонам поднятого и натянутого грыжевого мешка скальпелем наносятся продольные разрезы параллельно проходящим здесь сосудам, отделяются от мешка даже мельчайшие сосудики. Сзади ножницами с дорзальной стенки мешка отпрепаровываются сосуды и семявыносящий проток.

При давней грыже, особенно у больных, носивших бандаж, вены могут особенно тесно срастаться с грыжевым мешком. Наиболее слабые и податливые сращения чаще всего бывают вокруг шейки грыжевого мешка, поскольку эта часть его расположена наиболее глубоко и менее подвержена механическим воздействиям. В таких случаях препаровку проводят от шейки мешка к его дну. Циркулярно освобождают его от сращений с окружающими тканями, отпрепаровывая и шейку его от грыжевого кольца. После этого следует закрытие шейки мешка, и ампутация его дистальной части.

Шейка мешка может быть перевязана различными путями. Если шейка мешка узкая и не содержит соскользнувшей петли толстой кишки, то пустой мешок захватывают инструментом и несколько раз поворачивают его вокруг собственной оси. Тем самым предотвращается возможность соскальзывания в него петли кишки. Шейка мешка у основания прошивается, лигатура завязывается по обе стороны. Дистальнее от места перевязки мешок отсекают, ампутируют.

В случае больших грыжевых ворот, при широкой шейке грыжевого мешка, последний прошивают со стороны просвета вокруг шейки непрерывным серо-серозным швом, завязывая лигатуру. Шейку закрывают со стороны брюшной полости. Это единственный пригодный метод, если речь идет о скользящей грыже. При такой грыже внутренний кисетный шов накладывается дистальнее соскользнувшей толстой кишки, чтобы при завязывании лигатуры кишка отдавливалась в сторону брюшной полости. Дистальная часть грыжевого мешка отсекается и удаляется, культя его погружается за грыжевыми воротами, мышцы над ней смыкаются. Если же этого не происходит, значит, мешок не был отпрепарован до основания и резекция проведена недостаточно высоко, не там, где находится место перехода в нормальную париетальную брюшину.

После погружения культи грыжевого мешка следует тщательный гемостаз семенного канатика. Проверяют, не перерезан ли случайно семявыносящий проток. У взрослых это плотная на ощупь трубка, с толстой стенкой, круглая в поперечном сечении, с диаметром 2-3 мм. Повреждение, перерезка этого протока во время операции - явление редкое, опытный хирург такого никогда не допустит. Но если повреждение все-таки произошло, следует несколькими тонкими атравматическими узловатыми швами попытаться сшить его концы.

До этого этапа операции ее ход в основном одинаков для всех форм герниопластики. Существенные различия между разными методами отмечаются в стадии закрытия грыжевых ворот и реконструкции пахового канала.

Прежде чем приступить к наложению заднего ряда швов, пересекают поперечную фасцию и паховый серп, образующие заднюю стенку пахового канала. В дальнейшем для простоты изложения мы будем называть слой, состоящий из этих двух образований, просто поперечной фасцией, подразумевая под этим ту мышечно-апоневротическую пластинку, которая тянется от нижнего свободного края внутренней косой и поперечной мышц живота вниз к свободному краю Пупартовой связки и образует заднюю стенку пахового канала.

Важным этапом операции является перерезка поперечной фасция.

На несколько миллиметров выше Пупартовой связки скальпелем пересекается поперечная фасция от медиального края внутреннего пахового кольца до лонного бугорка. За ней появляется покрытый жировой клетчаткой мешок брюшины, который рыхло сращен с внутренней поверхностью поперечной фасции.

У медиального края внутреннего пахового кольца (грыжевые ворота) в предбрюшинной жировой клетчатке снизу вверх и внутрь проходят надчревная артерия и две надчревных вены.

При больших грыжевых воротах вся задняя стенка пахового канала поражена, а нижней свободный край внутренней косой и поперечной мышц отодвинут вверх, надчревные же сосуды - к середине. В таких случаях поперечная фасция пересекается выше и дальше от Пупартовой связки.

От внутренней поверхности поперечной фасции тупым путем отделяется брюшина. Это удается легко и без кровоточивости. Перед нами открывается мышечно-апоневро-тико-фасциальная пластинка, образованная внутренней косой и поперечной мышцами живота и за ними паховым серпом и поперечной фасцией.

Глубоко проведенным швом по Bassini подшивают эту пластинку перед отверстием грыжевых ворот на место измененной задней стенки пахового канала.

Семенной проток оттягивается в латеральном направлении. Вышеназванная пластинка прошивается примерно в 1 см от края. Швы накладываются тонкой острой иглой и прочными нитками. В это время ассистент отжимает назад мешок брюшины, чтобы он не мешал наложению шва. Некоторые хирурги при наложении швов при всех видах паховых грыж используют нержавеющую стальную проволоку, продеваемую в тонкую атравматическую иглу. Преимуществом металлической нити является то, что она намного прочнее, чем любая иная нить такой же толщины, и надежнее стерилизуется.

Затем накладывается шов через периост лонного бугорка и Пупартову связку.

Этот шов не завязывают, а концы нити захватывают инструментом. Отступя примерно на 1-1,5 см. от предыдущего шва, снова прошивают верхнюю пластинку и Пупартову связку. Нити опять захватываются инструментом. Таким же образом накладывают и последующие швы до тех пор, пока не достигают медиального края внутреннего пахового кольца. Как правило, накладывается 6-8 швов по Bassini. При наложении последнего шва семенной канатик отводится крючком кверху.

Прошивание Пупартовой связки требует особого внимания. Связка состоит из крупных волокон, проходящих параллельно ее свободному внутреннему краю. Если в шов попадет этот свободный внутренний край Пупартовой связки, то при завязывании шва край будет сильно подтянут кверху, что приведет к зиянию лежащих под связкой грыжевых ворот бедренного канала. Если же прошивать часть Пупартовой связки латеральнее ее свободного края, захватывая в каждый последующий шов одни и те же волокна, то возникает опасность расслоения волокон этой связки. Наряду с этим, передняя поверхность бедренной вены и латеральнее от нее бедренной артерии отделяется от нижней поверхности Пупартовой связки только тонкой фасцией.

Очень немногие хирурги накладывают швы по Bassini с такой тщательностью и точностью. Многие не пересекают поперечную фасцию, а только подкладывают под свободный край внутренней косой и поперечной мышц живота пинцет и шьют их, как бы надев на пинцет. Пинцет предохраняет брюшину и кишки от прокола острием иглы. Этот метод дает почти такие же хорошие результаты, как и оригинальный метод Bassini.

Если при прошивании Пупартовой связки случайно будет повреждена бедренная артерия или вена, лучше всего попытаться сначала остановить кровотечение, придавив сосуд пальцем. Ни в коем случае не следует вслепую накладывать швы на поврежденный сосуд. Надавливание пальца обычно останавливает кровотечение, и тогда уже нет необходимости спешить. Прежде всего, следует дать больному наркоз. Продолжая сдавливать поврежденный сосуд, рассекают поперек Пупартову связку и ретроперитонеально, на участке в 8-10 см обнажают оба сосуда. Проксимальнее и дистальнее от места кровотечения с помощью диссектора поднимают сосуд из его ложа и пережимают специальным сосудистым зажимом. Тем самым поврежденный участок исключается из кровообращения, что дает возможность спокойно наложить сосудистый шов или заместить участок дефекта.

После перевязки бедренной вены конечность не отмирает, однако кровообращение резко ухудшается, становится таким, как при посттромботическом синдроме. Перевязка же бедренной артерии, что уже случалось в ходе операций при грыжах, может повлечь за собой гангрену нижней конечности. Поэтому повреждения крупных сосудов во время грыжесечения - очень серьезное осложнение, которое требует всех мер предосторожности и особого внимания при его устранении. Такое осложнение не является профессиональной ошибкой, но если врач, получивший это осложнение случайно, не прикладывает максимум усилий для его устранения, то это уже является непростительной ошибкой.

Все швы по Bassini поочередно завязываются. Если реконструкция задней стенки проведена правильно, то после завязывания последнего шва внутреннее паховое кольцо, через которое проходят образования семенного канатика, должно быть таких размеров, чтобы не вызывать сдавливание семенного канатика. Если данное отверстие уже, то последний шов нужно снять, если же шире - то следует наложить еще один шов.

Для определения оптимальных размеров вновь создаваемого внутреннего пахового кольца русскими авторами еще давно было предложено перед завязыванием крайнего над этим кольцом шва вводить в него мизинец, на котором производится пробное затягивание шва. Эта проба позволяет легко определить необходимое наложение и затягивание шва над внутренним паховым кольцом.

Бывает и так, что после наложения швов по Bassini медиальный край внутреннего пахового кольца оказывается правильно восстановленным, но его латеральный край не покрыт внутренней косой мышцей живота и этот участок во время кашля выпячивается. Причиной этого является то, что внутренняя косая мышца живота отходит от более короткого, чем в норме, участка Пупартовой связки.

В таком случае и латеральнее от семенного канатика накладывается еще один шов по Bassini, чтобы семенной канатик оказался между двумя швами.

Если мышечный слой в паховой области истончен, мышцы легко рвутся, грыжевые ворота больших размеров, внутренняя косая мышца отходит от короткого отрезка Пупартовой связки, наложение швов по Bassini возможно только при значительном натяжении. В таком случае швы прорезаются, ткани атрофируются, через короткое время грыжа возобновляется. Чтобы избежать этого, необходимо уменьшить натяжение сшиваемых тканей. Пупартову связку нельзя сместить, верхняя же мышечно-апоневро-тико-фасциальная пластинка легко мобилизуется. Это решение было предложено еще Halsted в 1911 году. Медиальная пластинка апоневроза наружной косой мышцы живота оттягивается в сторону средней линии, открывается глубжележаший слой передней пластинки влагалища прямой мышцы живота. Эту пластинку пересекают на протяжении 6-8 см медиально от латерального края прямой мышцы живота. Разрез следует провести так, чтобы остался внизу участок шириной в несколько сантиметрах с ненарушенным кровоснабжением.

Ослабляющий напряжение тканей разрез влагалища прямой мышцы живота значительно облегчает наложение швов по Bassini.

После наложения глубоких швов по Bassini семенной канатик возвращается на свое место. После этого накладываются поверхностные швы по Bassini, шов апоневроза наружной косой мышцы живота, производится реконструкция передней стенки пахового канала и наружного пахового кольца. Апоневроз сшивается тонкой иглой и тонкими нитками узловатыми швами. Наружное паховое кольцо можно точно реконструировать, если ассистент анатомическим пинцетом оттягивает книзу семенной канатик, покрытый кремастером, словно стремясь втянуть его в мошонку.

Тонкой иглой с тонкой нитью с одной стороны глубоко прошивается подкожная жировая клетчатка, при этом в шов захватывается апоневроз наружной косой мышцы живота, затем глубоко прошивается подкожная жировая клетчатка на другой стороне. Дело в том, что если мы завяжем нити, то жировая ткань двух сторон окажется не только плотно сопоставленной, но и пришитой к апоневрозу наружной косой мышцы, чем будет предотвращено возникновение гематомы. Накладывать более трех швов не рекомендуется. Большинство хирургов накладывает кожные скрепки, но можно накладывать также и швы.

2. МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Статистические данные больных, проходившие курс лечения в хирургическом отделении больницы № 2 г. Горловки

№1 Вовк В. П.66 лет, находился на стационарном лечении в хирургическом отделении (ХО) больницы №2 города Горловки с 06.02.01 г. по 13.02.01 г.

ДИАГНОЗ: Левосторонняя рецидивная прямая паховая грыжа.

Поступил с жалобами на наличие грыжевого выпячивания в левой паховой области, болеет около 6 лет. Обратился на прием, обследован амбулаторно и направлен в хирургическое отделение на операцию.30 лет назад перенес грыжесечение слева.

Общее состояние больного - удовлетворительное, кожа и слизистые обычные, лимфатические узлы не увеличены, тоны сердца ритмичные, дыхание везикулярное, пульс - 78. АД - 130/70. Живот мягкий, безболезненный, симптомов раздражения нет. Ректально - патологии нет. В левой паховой области имеется грыжевое выпячивание, вправимое в брюшную полость, кожа не изменена, безболезненное.