Оптимізація комплексного лікування хворих на рак ендометрія з урахуванням біологічних особливостей пухлин

НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЇ ПАТОЛОГІЇ, ОНКОЛОГІЇ І РАДІОБІОЛОГІЇ ІМ.Р. Є. КАВЕЦЬКОГО

МАНЖУРА ОЛЕНА ПЕТРІВНА

УДК 618.145 – 006.6 – 092 – 091 – 089: [615.282 + 615.849.1

ОПТИМІЗАЦІЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА РАК ЕНДОМЕТРІЯ З УРАХУВАННЯМ БІОЛОГІЧНИХ ОСОБЛИВОСТЕЙ ПУХЛИН

– онкологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті

ім. О.О. Богомольця

Науковий керівник - доктор медичних наук, професор

Щепотін Ігор Борисович,

завідувач кафедри онкології Національного медичного

університету ім. О.О. Богомольця.

Директор ДУ “Національний інститут раку” МОЗ

України.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук

Налєскіна Леся Анатолівна,

провідний науковий співробітник відділу механізмів протипухлинної терапії Інституту експериментальної патології, онкології і радіобіології ім.Р. Є. Кавецького НАН України;

кандидат медичних наук, доцент

Володько Наталія Антонівна,

доцент кафедри онкології і медичної радіології

Львівського національного медичного університету

ім. Данила Галицького МОЗ України.

Захист відбудеться "23" квітня 2008 року о 13.30 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.155.01 в Інституті експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України (03022, м. Київ, вул. Васильківська, 45).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці ІЕПОР ім. Р.Є. Кавецького НАН України (03022, м. Київ, вул. Васильківська, 45).

Автореферат розісланий “22” березня 2008 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат біологічних наук Л.М. Шлапацька

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Рак ендометрія (РЕ) залишається однією з найпоширеніших форм онкологічної патології і за рівнем захворюваності займає третє місце в структурі злоякісних новоутворень серед жіночого населення і перше місце серед онкогінекологічної патології (Воробйова Л.І. та співавт., 2006). Відомо, що РЕ - хвороба урбанізації. За даними світової статистики, в останнє десятиріччя має місце значне зростання захворюваності на РЕ в економічно розвинених країнах, особливо серед жінок фертильного віку (IARC, 1999; Баринов В.В., 2001). Значний темп зростання захворюваності супроводжується високою смертністю: за даними Міжнародного агентства з вивчення раку щорічно від РЕ вмирає 8-9 із 100 тис. жінок; загальна виживаність коливається в межах 40-75%. Щорічна смертність від раку даної локалізації в США складає 5500 жінок, у Великобританії – близько 750 (Cancer Incidence in Five Continents, Lyon, 1997), в Україні - 2046 жінок (Федоренко З.П., Гулак Л.О., 2006).

За зведеними даними Міжнародної федерації акушерів і гінекологів на теперішній час переглянута точка зору щодо РЕ як онкологічного захворювання із сприятливим клінічним перебігом і прогнозом. Тільки у 65-67% жінок тривалість життя складає 5 років, хоча занедбаний РЕ виявляється всього лише у 7-25% серед вперше виявлених хворих. Наведене переконливо свідчить про неефективність лікування кожної п’ятої жінки, хворої на РЕ (Parkin D., Whelan S., Raymond L., 1997). Поряд з аденокарциномою ендометрія (АКЕ) з відносно сприятливим прогнозом, із загальною виживаністю хворих понад 75% (Баринов В.В., Пескова В.И., Козаченко В.П., 1998), за останнє десятиріччя збільшилась кількість хворих на серозно-папілярний рак ендометрія (СПРЕ) з вкрай агресивним перебігом навіть при неінвазивній формі (Sheramn M. E. 1997; Trope C., Kristensen G. B., Abeler V. M., 2001). Cтандартні схеми комбінованого лікування не приносять очікуваного позитивного ефекту, і, більш того, залишається високим відсоток ранніх рецидивів (50%), а 5-річна виживаність таких хворих складає 27-43% (Урманчеева А.Ф., Ульрих Е.А., 2006).

Чисельними дослідженнями доведено, що факторами, які суттєво впливають на показники захворюваності та смертності від РЕ, є порушення функції нейроендокринної та імунної систем (ожиріння, цукровий діабет, гіпертонічна хвороба та ін) (Бохман Я.В., 1989; Берштейн Л.М., 2000; Silverberg S. G., 2000). Доведено (Коханевич Е.В., Ганіна К. П та співавт., 1998), що РЕ є гормонообумовленим процесом, при якому виділяють два патогенетичних варіанти – гормонозалежний і гормононезалежний. Поряд з цим у клінічній практиці лікарі відзначають відсутність ефективного лікування хворих гормонами у зв’язку із гетерогенністю РЕ за особливостями патогенезу, морфології і молекулярного профілю пухлин. За результатами ряду досліджень відсутність або незначний лікувальний ефект у хворих на РЕ може бути обумовлений не тільки стадією пухлинного процесу, але і біологічними особливостями пухлин, зокрема відсутністю гормональних рецепторів і значною експресією мутантного білка р53 у пухлинах ендометрія (Bancher-Todesca D., 1998; Ханджимба А.С., 2003; Цырлина Е.В., Коваленко И.Г., Васильев Д.А., Берштейн Л.М., 2003). Тому в останні роки все більше дослідників приходить до думки, що для визначення певного патогенетичного варіанту РЕ необхідний не тільки комплекс ознак, що характеризують гормонально-метаболічні порушення в організмі хворих, але і урахування молекулярних і генетичних змін, які виникають в неоплазіях ендометрія на різних етапах його розвитку і які відіграють роль у формуванні варіантів РЕ з різними біологічними властивостями (Коган Е.А., 1997; Чехун В.Ф., 2006,). Від останніх, як відомо, залежить перебіг пухлинного процесу, потенції до розвитку рецидивів і метастазів після хірургічного лікування. Проте такі питання стосовно РЕ не знайшли достатньо широкого висвітлення у літературі останніх років.

Все це диктує необхідність проведення подальших фундаментальних досліджень у напрямку вивчення критеріїв для адекватного визначення патогенетичного варіанту РЕ і оптимізації лікування хворих з цією патологією. Результати таких досліджень будуть мати значення для клінічної онкології, а саме для розуміння патогенетичних механізмів розвитку РЕ і призначення індивідуалізованої ад’ювантної гормоно- (АГТ) та ад’ювантної хіміотерапії (АХТ) хворим, основаній на урахуванні молекулярно-біологічних особливостей пухлинного росту в ендометрії - експресії гормональних рецепторів естрогену (ЕР) та прогестерону (ПР) і білка гена - супресора пухлинного росту р53 (Урманчеева А.Ф., Нейштадт Э.Л., 2004). Загалом, такий підхід буде сприяти призначенню адекватного лікування і збільшенню виживаності хворих на РЕ.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами і темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри онкології НМУ ім. О.О. Богомольця на тему “Етіо-патогенетичне обґрунтування органозберігаючого лікування раку шийки матки та раку молочної залози” (№ Державної реєстрацiї 0101U000677).

Мета дослідження. Підвищити ефективність комплексного лікування хворих на РЕ з використанням ад’ювантної хіміо-, гормонотерапії з урахуванням клінічніх проявів захворювання, морфологічних та біологічних особливостей пухлини.

Задачі дослідження.

1. Провести аналіз результатів комплексного обстеження хворих на СПРЕ та АКЕ.

2. Дослідити рівень експресії ЕР, ПР та мутантного білка р53 у пухлинах хворих на СПРЕ та АКЕ.

3. Розробити та застосувати схеми індивідуалізованого лікування хворих на СПРЕ та АКЕ з використанням АХТ та АГТ, враховуючи клінічні особливості перебігу захворювання, морфологічні та молекулярно-біологічні характеристики пухлин.

4. Оцінити прогностичне значення вмісту пухлинного маркера СА-125 у периферичній крові хворих на СПРЕ та АКЕ.

5. Порівняти ефективність лікування хворих на СПРЕ та АКЕ за розробленим методом комплексного лікування з використанням ад’ювантної хіміо - і гормонотерапії та за загальноприйнятою стандартною схемою на основі аналізу показників безрецидивної та загальної п’ятирічної виживаності.

Об’єкт дослідження: хворі на СПРЕ та АКЕ.

Предмет дослідження: дані клінічного обстеження хворих на РЕ та молекулярно-біологічні особливості пухлин хворих на РЕ - експресія EР, ПP і мутантного білка р53. Оптимізовані схеми лікування хворих на РЕ з використанням АХТ та АГТ в залежності від біологічних особливостей пухлин.

Методи дослідження: клініко-лабораторні, кольпоцитологічний, ультразвуковий, гістероскопічний, імунологічний, імуноферментний, цитологічний, морфологічний, імуногістохімічний, статистичний.

Наукова новизна. Вперше встановлено, що у хворих на РЕ має місце різна спрямованість зв’язків між морфологічними та молекулярно-біологічними характеристиками пухлин: пряма залежність між морфологічною формою росту, ступенем диференціювання новоутворень і рівнем експресії ПР і ЕР та зворотній зв’язок із експресією мутантного білка р53. Показано, що у жінок із АКЕ високого ступеня диференціювання прогестерон - та естрогенпозитивні форми пухлин становили 82,4% і 68,6% відповідно, експресія мутантного білка р53 визначалася у 8,8% випадків; у осіб з АКЕ помірного ступеня диференціювання рецепторпозитивні форми зустрічались у 63,6% і 50,0% відповідно, експресія мутантного білка р53 – в 30,3% пухлин; серед АКЕ з низьким ступенем диференціювання експресія рецепторів до стероїдних гормонів не перевищувала 34,4% і 31,3% випадків, експресія мутантного білка р53 спостерігалась у 53,1% пухлин.

Доведено, що у переважній більшості хворих (78,3%) на СПРЕ в пухлинах спостерігається експресія мутантного білка р53, в той час як експресія ПР та ЕР визначалася лише у 21,7% і 16,6% новоутворень відповідно.

Вперше встановлено, що рівень пухлинного маркера СА-125 у сироватці крові хворих на СПРЕ є прогностично значимим несприятливим фактором і може використовуватися для моніторингу цих осіб.

Практичне значення отриманих результатів. Результати проведених досліджень показали, що лікування хворих на РЕ повинно бути комплексним і індивідуалізованим з урахуванням клінічних проявів захворювання, морфологічних та біологічних особливостей пухлин.

На підставі зіставлення даних клінічних, морфологічних та імуногістохімічних досліджень встановлено, що хворим з гормонозалежним варіантом і морфологічно верифікованою АКЕ, незалежно від ступеня її диференціювання, показана ад'ювантна гормонотерапія.

Вперше хворим на СПРЕ, який у переважній більшості відноситься до автономного, гормононезалежного варіанту, на підставі визначення у пухлинах експресії мутантного білка р53 обгрунтовано призначення АХТ і показано, що застосування її у комплексному лікуванні хворих незалежно від стадії пухлинного процесу дозволяє вірогідно покращити загальну п’ятирічну виживаність на 19,9%.

Розроблена схема оптимізації комплексного лікування хворих на РЕ з диференційованим призначенням АХТ та АГТ за показниками експресії у пухлинах ПР, ЕР та білка р53 дозволила збільшити загальну п’ятирічну виживаність пацієнтів на 24,2% та на 10,2 місяців подовжити тривалість безрецидивного періоду.

Встановлено доцільність використання пухлинного маркера СА-125 у хворих на СПРЕ як прогностично значимого фактору та для моніторингу цих осіб.

Показано, що застосування цитологічного інтраопераційного дослідження перітонеальних змивів є інформативним методом для хірургічного стадіювання захворювання і визначення об’єму оперативного втручання та дозволило виявити розповсюдженість процесу у 31,6% хворих на СПРЕ та у 15,8% хворих на АКЕ.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом обрано тему дослідження, визначено мету та задачі дослідження, проведено патентний пошук, огляд та узагальнення даних літератури. Планування і проведення усіх досліджень виконано дисертантом в період з 1999 до 2007р. Автор самостійно проводив збір анамнестичних даних, комплексне обстеження, хірургічне та комплексне лікування хворих на РЕ та клінічне спостереження за пацієнтами. Особисто проведено зіставлення клінічних і морфологічних ознак РЕ із показниками вмісту гонадотропних та статевих гормонів. Визначено імунний статус хворих на РЕ з урахуванням стадії процесу та гістологічного типу пухлини. Спеціальні методи дослідження, обговорення та трактування результатів проводились автором сумісно з морфологами, променевими терапевтами та хіміотерапевтами, імунологами. Дисертантом визначені показання та методи ад’ювантної хіміо- та гормонотерапії. Проведено статистичний аналіз результатів дослідження, сформульовано основні положення дисертаційної роботи, висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались та обговорювались на: X з’їзді онкологів України (Крим, 10-12 жовтня 2001 р); науково-практичній конференції “Онкологія-ХХІ” (Київ, 9-10 жовтня 2003р); III з’їзді онкологів і радіологів СНД (Мінськ, 25-28 травня 2004 р); науково-практичній конференції “Нові технології в діагностиці та лікуванні хворих на онкогінекологічні захворювання”(Одеса, 19-20серпня 2004р); VII науково-практичній конференції “Хіміотерапія в лікуванні онкогінекологічних хворих” (Чернігів, 15-16 вересня 2005р); XI з’їзді онкологів і радіологів України (Крим, Судак, 29 травня-2 червня, 2006р).

Публікації. За результатами досліджень опубліковано 11 наукових робіт, з них 4 статті у фахових журналах, 1 розділ до книги, 6 тез у матеріалах конференцій та з’їздів.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, 3 розділів власних досліджень, узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних літературних джерел. Загальний обсяг дисертаційної роботи – 156 сторінок друкованого тексту, яка ілюстрована 22 рисунками, 28 таблицями та 6 графіками. Список літературних джерел містить 201 найменування, з них 129 українською і російською мовами та 72 іноземною.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Дослідження проведені в гінекологічному відділенні Київської міської онкологічної лікарні за період з 1999 по 2007 рр. і ґрунтуються на дослідженні і спостереженні за 260 хворими на РЕ І-ІV стадії. Робота була виконана в межах відкритого рандомізованого контрольованого дослідження. Хворі були розподілені на дві групи (основна та контрольна) за методом закритих конвертів у співвідношенні 1: 1 Порівнювані групи хворих були стратифіковані за віком, стадією захворювання, гістологічним типом РЕ, ступенем диференціювання пухлини, що представлено в табл.1. Стадію РЕ визначали за класифікаціями ТNM (5-е видання, 1997р) і FIGO (код МКХ-О С54). Програма досліджень була схвалена комісією з біоетики Національного медичного університету ім.О. О. Богомольця МОЗ України. Всі хворі були сповіщені про дослідження та дали згоду на їх проведення.

Групи хворих були ідентичні за всіма показниками. Середній вік хворих І групи - 56,3±2,8 р., ІІ групи – 60,1±2,3 р. При порівнянні середнього віку хворих на АКЕ (54,8±1,9 р) та хворих на СПРЕ (63,9±2,8р) слід зазначити, що хворі на СПРЕ були старші від хворих на АКЕ в середньому на 9,1 року. Більшість - 44,2%, становили хворі з І стадією захворювання, 24,2% - ІІ стадією, 31,5% - ІІІ-ІV стадіями процесу.

Першу групу (основну) склали 130 хворих (100 - на АКЕ та 30 хворих на СПРЕ), що лікувались комплексним методом з використанням хірургічного компоненту, променевої терапії, згідно стандартів, АХТ та АГТ. Д.ругу групу (контрольну) також склали 100 хворих на АКЕ та 30 хворих на СПРЕ, які лікувались за загальноприйнятими методиками (хірургічний компонент і променева терапія, гормонотерапія-“спорадично”, паліативна ХТ). Хворим проведено комплексне обстеження, що відображено в табл.2.

Підтвердженням діагнозу служили: цитологічні дослідження аспіратів із порожнини матки, перітонеальних змивів, результати гістологічного дослідження діагностичних зшкребів слизової оболонки матки і операційного матеріалу. Цитологічні дослідження аспіратів із порожнини матки у 44 (91,6%) спостереженнях співпадали з результатами гістологічного дослідження, тобто дозволяли диференціювати АКЕ та СПРЕ, що дає змогу розцінювати цей метод як найбільш ефективний передопераційний метод діагностики РЕ, що підтверджується результатами інших дослідників (Мельник М.М., Болгова Л.С., Воробйова Л.І., 2000).

За гістологічною класифікацією РЕ розподілявся на АКЕ високо-, помірно - та низькодиференційовану (G1 – 51%, G2 – 33%, G3 – 16% випадків відповідно) та СПРЕ – 23,1% випадків.

У всіх хворих основної і контрольної групи (260 осіб) проведено імуногістохімічне дослідження з метою визначення експресії у пухлині ЕР, ПР та мутантного білка р53 за допомогою моноклональних антитіл (клони 1D5, 636 та DO-7 “DАКО Cytomation”, Данія). Рівень у сироватці крові білка СА-125, гонадотропних гормонів (фолікулостимулюючого – ФСГ, лютеінізуючого – ЛГ) та статевих гормонів (естрогени та прогестерон) визначали імуноферментним методом. При проведенні імунологічних досліджень враховували наступні показники: відносну та абсолютну кількість лімфоцитів у периферичній крові; відносний та абсолютний вміст Т - і В-лімфоцитів в периферичній крові (в тестах розеткоутворення); чутливість до імуномодуляторів (тимогену та спленіну); концентрацію сироваткових імуноглобулінів основних класів А, М, G (методом імунодифузії у гелі за Манчіні); фагоцитарну активність лейкоцитів; рівень циркулюючих імунних комплексів (в реакції преципітації останніх “поліетиленгліколем - 6000”).

Хірургічне лікування проведене всім хворим і включало наступні види операцій: проста пангістеректомія виконана 103 (39,6%) хворим, розширена пангістеректомія – 94 (36,2%) хворим, розширена пангістеректомія з резекцією великого чепцю – 63 (24,2%) хворим. Після операції хворим І групи з прогестеронпозитивними пухлинами до променевої терапії додавалась ад’ювантна гормонотерапія протягом 8 міс., хворим з визначеною експресією білка р53 додавалась ад’ювантна хіміотерапія за схемою САР у кількості 4-6 курсів; хворі ІІ, контрольної групи, одержували стандартне лікування, а саме – променева терапія, паліативна хіміотерапія, “спорадична” гормонотерапія.

Комплексне та комбіноване лікування із застосуванням АХТ та АГТ отримали 119 (91,5%) хворих І групи. Комбіноване та комплексне лікування із застосуванням “спорадичної” гормонотерапії та паліативної хіміотерапії одержали 54 (41,5%) хворих ІІ групи.

При статистичній обробці клінічних даних за допомогою прикладних програм “Statistica 6.0” була сформована база даних, одержаних при аналізі історій хвороб. За допомогою актуріального методу визначали виживаність хворих на РЕ (метод Каплана-Майера) та частоту рецидивів захворювання в основній (I) групі та групі контролю (II). Статистична обробка всього матеріалу дослідження проводилась з використанням параметричних (критерії Ст’юдента) і непараметричних методів (long-rank, Коксу F), критерія інформативності ознак за методом Кульбака. Різниця між показниками вважалась достовірною при р<0,05. Величину імовірності (р) визначали на основі критерію Ст’юдента (t) та логарифмічно – рангового критерію і пропорційної регресії моделі ризику Кокса.

Результати дослідження та їх обговорення

Результати клінічного обстеження 260 хворих на РЕ свідчать про ідентичність основної групи та групи контролю за менструальною, репродуктивною функціями та екстрагенітальною патологією (табл.3), що дозволяє адекватно співставляти результати різних методів лікування хворих цих груп.

В результаті аналізу зазначених клінічних даних за профілем нозологічних форм та іншими показниками репродуктивного анамнезу у кожній групі хворих виділені особи із наявністю гормонально-метаболічних порушень та хворі, у яких такі зміни не спостерігались. Виявилось, що у переважній більшості хворих (60-63%) обох груп виникнення РЕ пов’язано з гормонально-метаболічними порушеннями, що за даними літератури (Бохман Я.В., 1989) розцінюється як І-й патогенетичний варіант, який є переважаючим у хворих на РЕ. У решти жінок (37-40%), згідно клінічних характеристик, виникнення РЕ не було пов’язане із ендокринно-обмінними порушеннями, що у сучасній літературі трактується як ІІ автономний патогенетичний варіант (Самсонова Е.А., Максимова Н.А., Урманчеева А.Ф., Пожарисский К.М., 2004).

Примітка: ОМЦ-оваріально-менструальний цикл; ГХ-гіпертонічна хвороба; ІХС – ішемічна хвороба серця.

При комплексному доопераційному лабораторно-діагностичному обстеженні хворих цих груп з морфологічно верифікованим діагнозом – СПРЕ та АКЕ, визначені суттєві відмінності як за формою росту пухлин, показниками гормонального, імунологічного статусу, так і за клінічною маніфестацією пухлинного процесу.

При проведенні УЗД встановлено, що вузлова та бугристо-інфільтративна форма росту пухлин спостерігалась у 119 хворих і найчастіше була діагностована у осіб з гормонозалежним варіантом захворювання, зокрема у 73(61,3%) жінок з морфологічно верифікованою АКЕ (G1 та G2). Дифузно-інфільтративний характер росту у сполученні з гематометрою визначався у 69 хворих і частіше спостерігався у пацієнток з автономним варіантом РЕ - 46(66,7%) з морфологічно верифікованим СПРЕ та АКЕ G3.

Гістероскопічне дослідження показало, що для АКЕ більш характерними є поліповидна (вузлова) форма РЕ, яка виявлена у 17(63%) жінок та атипова васкуляризація - у 10(37%) хворих. Для СПРЕ притаманні папілярна та виразково - некротична форми, які визначені у 19(82,6%) хворих, атипова васкуляризація спостерігалась у 4 (17,4%) хворих.

Отже, УЗ-діагностика та гістероскопічне дослідження є взаємодоповнюючими методами, які дозволяють скласти уявлення про характерні особливості росту пухлин: СПРЕ в переважній більшості має ендофітний характер росту, АКЕ-екзофітний.

Результати визначення рівня пухлинного маркеру СА-125 у хворих на РЕ свідчать про значні коливання від 1,2 до 214,1 МО/мл, із середнім вмістом 34,3 МО/мл. Встановлено наявність зв’язку між рівнем СА-125 у периферичній крові пацієнток та гістологічним типом пухлини (рис.1). У хворих на АКЕ вміст СА-125 був достовірно нижче (М=24,0 МО/мл; 1,2-97,2 МО/мл), ніж у осіб із СПРЕ (М=73,9 МО/мл; 12,8-214,1 МО/мл) (χ2=18,87, р<0,001). Зазначена достовірна різниця показників смертності хворих на СПРЕ в залежності від рівня СА-125 у крові (χ2=19,32, р<0,001). Так, у хворих на СПРЕ із рівнем пухлинного маркеру СА-125, що перевищує загальну медіану (М=34,3 МО/мл), показник смертності був вищий, ніж у пацієнток, у котрих рівень СА-125 нижчий за медіану (χ2=12,3, р<0,001).

Примітка: р<0,05 при порівнянні АКЕ з СПРЕ; р>0,05 при порівнянні СПРЕ І-ІІ ст. з СПРЕ ІІІ-ІV ст.

В результаті зіставлень груп хворих на РЕ із різною гістологічною будовою пухлин встановлено, що вірогідність рецидиву та метастазування у віддалені органи у хворих на СПРЕ був вищий за такий у хворих на АКЕ (χ2 = 6,96; p<0,05). За математичними розрахунками ті хворі на СПРЕ, котрим не проводили ад´ювантну хіміотерапію, знаходяться в групі підвищеного ризику смертності у порівнянні з хворими на СПРЕ, які отримували таку терапію. Відношення цього ризику для групи хворих, що не отримували ад´ювантну хіміотерапію склало 3,2 (χ2=6,3, 0,01< р>0,05).

Результати порівняння показників імунного статусу у хворих на СПРЕ і АКЕ показали, що для хворих на СПРЕ характерно: зменшення відсотку Т - (СПРЕ-32,8±8,5%, АКЕ 38,4±7,5%) і В - (СПРЕ-5,1±1,5%, АКЕ-7,4±2,5%) лімфоцитів, збільшення циркулюючих імунних комплексів (СПРЕ - 78±3,2 од. опт. щ., АКЕ - 65,1±5,5 од. опт. щ), імуноглобуліну А (СПРЕ - 3,8±1,4 г/л, АКЕ - 2,4±0,9 г/л). Це говорить про те, що у хворих на СПРЕ має місце вторинна недостатність Т-клітинного та гуморального імунітету. При маніфестації пухлинного процесу (ІІ-ІІІ стадії) як у хворих на СПРЕ, так і на АКЕ визначаються більш виражені зміни вищезазначених показників. Таким чином, проведені нами імунологічні дослідження у хворих на РЕ підтверджують дані літератури про участь імунної системи у розвитку злоякісних пухлин (Бенедиктова М.Г., 2002; Бережная Н.М., Чехун В.Ф., 2005), зокрема у хворих на РЕ, а також свідчать, що при СПРЕ зміна показників імунного статусу більш виражена, ніж у хворих на АКЕ.

Про особливості гормонального статусу у хворих із різними морфологічними формами РЕ, судили на підставі визначення рівня гормонів гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи (ГГЯС) у сироватці крові хворих на РЕ та за показниками кольпоцитограм. Дані про рівень гормонів ГГЯС у хворих на РЕ наведені в табл.4.

Примітки: 1 - р<0,05 при співставленні групи хворих на АКЕ і групи порівняння для всіх гормонів; 2 - р>0,05 при співставленні групи хворих на СПРЕ і групи порівняння для всіх гормонів; 3 – група порівняння – здорові жінки.

Результати дослідження вмісту гормонів ГГЯС у крові хворих на РЕ виявили суттєві розбіжності у хворих на СПРЕ та АКЕ, які полягали в тому, що у хворих на СПРЕ рівень ФСГ, ЛГ, естрадіолу і прогестерону не мав достовірних відмінностей від такого у здорових жінок, в той час, як у жінок з АКЕ зазначені показники були вірогідно нижчими за показники групи порівняння. Це свідчить про порушення функції гонад у хворих на АКЕ на відміну від хворих на СПРЕ, у яких ця функція збережена, що можна розцінювати, як доказ автономності виникнення СПРЕ.

Результати кольпоцитологічного дослідження показали, що у хворих на АКЕ спостерігаються різні типи цитологічних мазків. Найчастіше, у 18 (72%) хворих, спостерігали мазки проліферативного, тобто естрогенного типу. Мазки цитолітичного типу, які обумовлені естрогенно-андрогенним впливом, відмічено у 4 (16%) хворих, а мазки проміжного типу, що вказують на недостатній естрогенний вплив, спостерігали лише у 3 (12%) хворих. Цей профіль мазків у хворих на СПРЕ значно відрізнявся від таких у пацієнток з АКЕ: у 12 (48%) хворих спостерігали мазки атрофічного (андрогенного) типу, у 7 (28%) хворих - мазки змішаного типу, що вказує як на недостатній естрогенний вплив, так і на стимуляцію кори наднирників, у 4 (16%) – проміжного типу, що свідчить про недостатній естрогенний вплив, у 2 (8%) – цитолітичного типу.

Співставлення результатів кольпоцитологічного та кількісного визначення рівня гормонів у крові хворих на РЕ не виявило зв’язку між рівнем естрадіолу у крові та реакцією вагінального епітелію хворих, що може бути свідченням позагонадного шляху гіперестрогенемії (ожиріння), який доведено при розвитку РЕ (Берштейн Л.М., 1997).

Інтраопераційне дослідження перітонеальних змивів у всіх 60 хворих на СПРЕ та у 63 хворих на АКЕ з підозрою на розповсюдженість процесу показало, що перітонеальне розповсюдження СПРЕ спостерігалось у 2 рази частіше – 19 (31,6%) хворих, ніж АКЕ – у 10 (15,8%) хворих. Результати отриманих даних свідчать, що метод інтраопераційного дослідження перітонеальних змивів є інформативним і об’єктивно відображає ступінь розповсюдженості процесу, що сприяє уточненню стадії хвороби і тому може бути рекомендований для хірургічного стадіювання.

Оскільки на сучасному етапі розвитку онкології широке впровадження знаходять надбання молекулярно-біологічних досліджень, важливого значення набуває визначення молекулярно-біологічних маркерів для оптимізації індивідуалізованого лікування хворих на РЕ. Враховуючи це, нами визначена експресія ЕР, ПР та мутантного білка р53 у пухлинах хворих на РЕ.

В результаті проведених досліджень виявлено прямий зв’язок між морфологічною формою росту пухлин у хворих на РЕ, ступенем диференціювання новоутворень і рівнем експресії ПР та ЕР, а також зворотня залежність із експресією мутантного білка р53 (табл.5).

Незважаючи на те, що у більшості АКЕ визначалась позитивна експресія ЕР і ПР, основну увагу ми приділяли рівню експресії ПР, оскільки при розробці індивідуалізованого комплексного лікування з використанням АГТ застосовували ДЕПО-Провера - препарат, який є тропним до рецепторів прогестерону. В основному, прогестеронрецепторпозитивними пухлинами (гормонозалежний варіант) були АКЕ (68,5%), у яких експресія ПР залежала від ступеня диференціювання: G1 – 82,4%, G2 – 63,6%, G3 – 34,4%.

Поряд з цим, 35,8% складали пухлини хворих з автономним, гормононезалежним варіантом, а саме – СПРЕ та частково АКЕ з переважно низьким ступенем диференціювання, для яких був характерний різний рівень експресії мутантного білка р53. Крім того, за результатами експресії молекулярних маркерів нами виділено групу хворих, яку ми розцінюємо як змішаний варіант захворювання. У пухлинах таких хворих поряд із експресією ЕР, ПР визначалась експресія білка р53. Одночасна експресія ЕР, ПР та білка р53 спостерігалась як у АКЕ - 13 (6,5%), так і у СПРЕ – у 9 (15,0%) випадків.

Примітки: для експресії р53 - р<0,05 для всіх груп, крім порівняння груп G3 та СПРЕ (р>0,05); для експресії ЕР, ПР - р<0,05 для всіх груп, крім порівняння груп G1 та G2.

Згідно проведених зіставлень рецепторного статусу пухлин та вмісту гормонів у крові хворих на РЕ, експресія ЕР, ПР у пухлинах не пов’язана з концентрацією естрадіолу у крові пацієнтів.

Отже, результати наших досліджень показали, що при плануванні комплексного лікування хворих на РЕ слід враховувати дані молекулярно-біологічних досліджень.

Керуючись результатами визначення експресії ЕР, ПР та мутантного білка р53, ми розробили та застосували у хворих на РЕ І-ї групи схеми цілеспрямованої ад´ювантної гормоно - та хіміотерапії. АГТ проводили препаратом Депо-Провера в сумарній дозі 14-15г протягом 8 міс.; АХТ призначали за схемою САР: цисплатин 100мг/м², циклофосфамід 1000мг/м², доксорубіцин 60мг/м² у кількості 4-6 курсів. Хворим І-ї групи з прогестеронпозитивними пухлинами до стандартних методів лікування додавалась ад´ювантна гормонотерапія, пацієнткам із СПРЕ з визначеною експресією білка р53 додавалась ад´ювантна поліхіміотерапія незалежно від стадії процесу, навіть при Іа стадії, що пов’язано з агресивним перебігом пухлинного процесу у цієї категорії хворих. Хворим ІІ-ї, контрольної групи призначали стандартне лікування, а саме – хірургічний метод, променеву терапію, паліативну хіміотерапію та “спорадичну” гормонотерапію.

Для визначення ефективності запропонованого методу лікування хворих на РЕ із застосуванням АГТ та АХТ нами співставлені показники загальної п’ятирічної виживаності, безрецидивної виживаності і тривалості безрецидивного періоду хворих на РЕ, показники п’ятирічної виживаності хворих на АКЕ та на СПРЕ (рис.2-5).

П’ятирічна виживаність хворих на РЕ в основній групі становить 72,5±4,6%, що достовірно вище на 24,2%, ніж в групі контролю - 48,3±4,8% (p=0,00001) (Рис.2).

П’ятирічна виживаність хворих на АКЕ була достовірно вищою на 21%, в основній групі і становила 77,7±4,8%; в групі контролю - 56,7±5,3% (p=0,00001) (Рис.3).

П’ятирічна виживаність хворих на СПРЕ достовірно вища на 19,9% в основній групі і складала 41,2±6,8%, порівняно з групою контролю - 21,3±4,8% (р=0,0003) (Рис.4).

Показники безрецидивної виживаності хворих на РЕ представлені на рис.5.

Аналіз безрецидивної виживаності хворих на РЕ свідчить про збільшення відсотку хворих без рецидиву на першому році життя в основній групі на 22,7% у порівнянні із групою контролю (87,3±3,0% та 64,6±4,3% відповідно), а також збільшення числа хворих з п’ятирічним безрецидивним періодом в основній групі на 24,2% у порівнянні із групою контролю (68,4±4,6% та 44,2±4,7% відповідно) (p=0.00003). Тривалість безрецидивного періоду в основній групі становить 49,47±0,27 міс., в групі порівняння - 39,24±0,27міс. (р<0,05), тобто на 10,2 міс. більше.

В процесі лікування хворих не відмічено збільшення побічної дії лікарських препаратів та ускладнень.

На сьогоднішній день в основній групі живі 94 хворі, а в групі порівняння - 62 хворі.

Таким чином, аналізуючи критерії ефективності лікування хворих на РЕ за запропонованою нами методикою комплексного лікування з використанням АГТ і АХТ в залежності від клінічних особливостей перебігу захворювання та молекулярно-біологічних характеристиках пухлин і співставляючи їх з аналогічними показниками у групі контролю, можна стверджувати, що запропонована методика комплексного лікування хворих на РЕ з цілеспрямованим призначенням АГТ, АХТ є ефективнішою, ніж загальноприйнята, що підтверджено статистичними даними.

Висновки

В дисертації вирішено питання щодо підвищення ефективності лікування хворих на рак ендометрія, яке ґрунтується на визначенні особливостей виникнення пухлинного процесу, морфологічних та біологічних властивостей пухлин.

1. Клінічні прояви СПРЕ на відміну від АКЕ характеризуються: більш старшим віком хворої на час виникнення захворювання, відсутністю нейро-ендокринно-обмінних порушень у жінок, агресивним перебігом незалежно від стадії захворювання; переважно ендофітним ростом пухлини; супроводжується вкрай несприятливим прогнозом перебігу захворювання за показниками виживаності хворих, високою вірогідністю рецидиву та метастазування у віддалені органи (χ2= 6,96; p<0,05). Це дає підставу охарактеризувати СПРЕ, як нозологічну форму, що відноситься до автономного варіанту захворювання.

2. Визначена пряма залежність між морфологічною формою росту РЕ, ступенем диференціювання новоутворень і рівнем експресії ПР та ЕР і зворотній зв’язок із експресією мутантного білка р53.

3. Хворим із прогестеронрецепторпозитивними АКЕ показано комплексне лікування з використанням ад’ювантної гормонотерапії. При автономному варіанті захворювання і підвищеній експресії мутантного білка р53 у пухлинах хворих гормонотерапія в комплексному лікуванні є недоцільною і показана ад’ювантна поліхіміотерапія за схемою САР. За показниками виживаності хворим на СПРЕ з визначеною експресією мутантного білка р53 показана АХТ, незалежно від стадії процесу.

4. Вміст СА-125 у крові хворих на СПРЕ має прогностичне значення, є маркером несприятливого прогнозу і також може використовуватись у клінічній практиці для моніторингу цих пацієнтів.

5. Загальна п’ятирічна виживаність хворих на РЕ в основній групі (72,5±4,6%), яким проводилося комплексне лікування з використанням хірургічного компоненту, АГТ, АХТ з поєднаною променевою терапією, була достовірно на 24,2% вище, ніж у хворих групи контролю (48,3±4,8%), що лікувалися за загальноприйнятими методиками (p=0.00001). П’ятирічна виживаність хворих на АКЕ в основній групі становила 77,7±4,8%, в групі контролю - 56,7±5,3% (р=0,00001), що достовірно вище на 21%. П’ятирічна виживаність хворих СПРЕ в основній групі складала 41,2±6,8%, в групі контролю - 21,3±4,8% (р=0,0003), тобто вище на 19,9%.

6. Лікування хворих на РЕ за розробленою схемою в залежності від рівня експресії ЕР і ПР та мутантного білка р53 в порівнянні з ефективністю лікування за загальноприйнятою методикою свідчить, що АГТ і АХТ в комплексному лікуванні хворих обумовлює збільшення відсотку показника безрецидивної виживанності на першому році життя з 64,6±4,3% в групі контролю до 87,3±3,0% в основній групі, а також збільшення 5-и річної безрецидивної виживаності з 44,2±4,7% в групі контролю до 68,4±4,6% в основній групі (p=0.00003). Тривалість безрецидивного періоду в основній групі становить 49,47±0,27 міс., в групі контролю - 39,24±0,27міс. (р<0,05), що на 10,2 міс. довше.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для первинної діагностики РЕ доцільно у жінок з групи ризику проводити цитологічне дослідження аспірату з порожнини матки.

При морфологічно веріфікованому СПРЕ рекомендовано визначення вмісту пухлинного маркеру СА-125 з наступним використанням цього показника для моніторингу в процесі лікування та спостереження за хворими.

При оперативному втручанні проведення хірургічного стадіювання шляхом цитологічного дослідження перітонеальних змивів у хворих на СПРЕ та АКЕ з підозрою на розповсюдженість процесу дозволяє уточнити стадію захворювання та визначити об’єм хірургічного втручання.

Для індивідуалізації призначення АХТ та АГТ у комплексному лікуванні хворим на РЕ необхідно проводити імуногістохімічні дослідження експресії ЕР, ПР, та мутантного білка р53.

Враховуючи результати п’ятирічної виживаності хворих на СПРЕ, доцільно призначати АХТ незалежно від стадії пухлинного процесу, в тому числі при Іа стадії.

Список публікацій за темою дисертації

1.      Манжура О.П. Рак тіла матки: захворюваність, патогенез, діагностика та лікування. Огляд літератури // Здоровье женщины. – 2007. – № 1 (29). – С.270-274.

2.      Манжура О.П. Сонографічна та ендоскопічна семіотика раку ендометрія // Сімейна медицина. – 2007. – №2. – С.31-34.

3.      Захарцева Л.М., Воробьева Л.И., Манжура Е.П. Морфологические и иммуногистохимические критерии прогноза при раке эндометрия // Онкология. – 2001. – Т.3, №4. – С.252-256. (особистий внесок дисертанта: збір та обробка літератури, аналіз результатів).

4.      Щепотин І.Б., Мотузюк І.М., Манжура Е.П., Вакуленко Г.А., Нейман А.М. Перспективні напрямки у лікуванні хворих на рак молочної залози та рак ендометрія // Онкологія. – 2006. – Т.8, №1. –– С.53-56 (особистий внесок дисертанта: обстеження та комплексне лікування хворих на РЕ з застосуванням хірургічного компоненту, АХТ та АГТ, спостереження за хворими, статистична обробка матеріалу)

5.      Коханевич Е.В., Мицкевич В.Е., Манжура Е.П., Захарцева Л.М., Полищук Л.З., Гончарова Я.А. Гиперпластические процессы эндометрия // В кн. Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и репродуктологии / Под ред. Е.В. Коханевич. – М.: Триада-X, 2006. – С.286-303. (особистий внесок дисертанта: обстеження та хірургічне лікування 10 хворих з атиповою гіперплазією ендометрія, співставлення клінічних проявів захворювання з гістологічною характеристикою процесу)

6.      Манжура Е.П., Захарцева Л.М., Клеветенко М.П., Мицкевич В.Е. Рецепторы эстрогена и прогестерона в раке эндометрия и их клиническое значение // Матеріали Х з’їзду онкологів України, 10-12 жовтня 2001 р. – Крим. – 2001. – С.234-235.

7.      Манжура Е.П., Захарцева Л.М., Клеветенко М.П., Мицкевич В.Е. Индивидуальный подход в лечении рака эндометрия // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю “Онкологія-ХХI”, 9-10 жовтня 2003 р. – Київ. – 2003. – С.48-49.

8.      Манжура Е.П., Захарцева Л.М., Мицкевич В.Е., Джулакян Г.Л. Дифференцированный подход в лечении больных с разными морфологическими формами рака эндометрия. // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ, 25-28 мая 2004 г. – Минск: НИИ онкологии и медицинской радиологии им.Н. Н. Александрова, 2004. – Ч.2. – С. 208-209.

9.      Манжура Е.П., Захарцева Л.М., Мицкевич В.Е., Джулакян Г.Л. Патогенетические и клинико-морфологические особенности при выборе метода лечения больных раком эндометрия: Матеріали науково-практичної конференції “Нові технології в діагностиці та лікуванні хворих на онкогінекологічні захворювання”, 19-20 серпня 2004 р., Одеса. // Здоровье женщины. – 2004. – № 2 (18). - Ч.2. – С.68-69.

10.    Олийниченко Г.П., Манжура Е.П., Вельма И.В., Захарцева Л.М., Джулакян Г.Л., Клеветенко М.П., Мицкевич В.Е., Красиленко Д.Н. Значение химиотерапии в лечении распространенного рака эндометрия: Матеріали VII науково-практичної конференції “Хіміотерапія в лікуванні онкогінекологічних хворих”, 15-16 вересня 2005 р. - Чернігів. // Здоровье женщины. – 2005. – №2 (22).