Гипертензивные нарушения при беременности

4. Гипертензивные нарушения при беременности

Гипертензивные расстройства осложняют примерно 8 % беременностей и являются ведущей причиной материнской смерти. При беременности, сопровождающейся гипертензией, чаще наблюдаются задержка роста плода, отслойка плаценты и мертворожденность.

Гипертензия при беременности разделяется на 5 категорий: 1) хроническая гипертензия; 2) преэклампсия — эклампсия; 3) преэклампсия, наслаивающаяся на хроническую гипертензию; 4) транзиторная гипертензия; 5) неклассифицируемая гипертензия.

Хроническая гипертензия

Ввиду указанного выше риска пациенткам с хронической гипертензией может принести пользу противогипертензивная терапия, проводимая до беременности и на всем ее протяжении. Лечение уменьшает риск наслаивания преэклампсии. Поскольку диуретики неблагоприятно влияют на нормальное увеличение объема плазмы у матери, они не являются препаратами первого выбора при лечении беременных. Часто используются метиддопа, (бета-блокаторы или гидралазин (в порядке перечисления) с диуретиками в качестве вспомогательного средства при необходимости.

Преэклампсия

Преэклампсия встречается примерно у 5 % беременных и определяется как острая гипертензия, возникающая после 20 недель беременности и сопровождающаяся протеинурией (более 300 мг/сут) или генерализованным отеком. Этот клинический синдром, уникальный для человека, обычно наблюдается при первой беременности и имеет невыясненную причину. Его патофизиология характеризуется диффузным сосудистым спазмом, уменьшением внутрисосудистого объема и снижением коллоидно-осмотического давления и подвергается обратному развитию лишь после родоразрешения.

Как и сифилис, его называют "великим имитатором" ввиду его вариабельных проявлений с вовлечением сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, печени, крови и почек. Хотя повышение артериального давления может быть незначительным, консультация акушера-гинеколога представляется каждой беременной, имеющей какой-либо из следующих симптомов: персистирующую головную боль, нарушение зрения, изменение восприятия, боли в эпигастрии, дисфункцию печени, тромбоцитопению или протеинурию. Определенные трудности для врача ОНП представляет частое отсутствие данных предыдущих (в ходе беременности) измерений артериального давления; умеренное повышение АД, особенно у молодых женщин, может оказаться значительным в сравнении с прежними измерениями.

Критерии диагностики представлены в табл. 1.

Таблица 1. Критерии диагностики преэклампсии и эклампсии

I. Преэклампсия (необходимы критерии А и Б) А. Резкий подъем измеряемых дважды (как минимум через 6 ч) одного из двух показателей:

САД > 140 торр или превышение на 30 торр или более исходного уровня или

ДАД >90 торр или превышение на 15 торр или более исходного уровня и

Б. Один из двух признаков:

Протеинурия > 300 мг/сут или

Генерализованный отек

II. Тяжелая преэклампсия. Преэклампсия с любым из следующих показателей:

A. САД постоянно >160 торр

Б. ДАД постоянно > 110 торр

B. Протеинурия >5 г/сут

Г. Олигурия < 500 мл/сут

Д. Стойкая головная боль или нарушение зрения

Е. Боль в эпигастральной области

Ж. Отек легких или цианоз

3. Тромбоцитопения

И. Дисфункция печени

III. Эклампсия

САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление.

Таблица 2. Лечение преэклампсии: профилактика и контроль судорог

Дозировка

Нагрузочная доза 4 мг (MgSO₄ • 7Н_гО), в/в. Вводить медленно в течение 5—10 мин (20 мл 10 % раствора или 4 мл 50 % раствора = 4 г) Поддерживающая доза 1—2 г/ч, в/в; длительная калиброванная инфузия

Предостережения

Акушер должен быть вызван немедленно

Пациентку следует направить в родильное отделение

Дыхание должно быть нормальным

Необходимо серийное исследование глубоких сухожильных рефлексов. Контролируется часовой диурез с помощью катетера Фолея; введение MgSO₄ прекращается (выделяется исключительно почками), если количество мочи менее 25 мл/ч

Прервать введение MgSO₄, если исчезают глубокие сухожильные рефлексы или содержание Mg²⁺ в сыворотке превышает 10 мг/дл

Антидот

Медленое в/в введение 1 г глюконата кальция, если отсутствует дигиталисная интоксикация

Побочные эффекты

Угнетение рефлексов

Угнетение дыхания

Брадиаритмии, блокада сердца, остановка сердца

Лабораторные исследования

Определение гемоглобина, гематокрита, числа тромбоцитов, азота мочевины крови, креатинина, глюкозы, натрия, калия, хлоридов, бикарбоната и трансаминаз; анализ мочи

Лечение

Окончательной терапией является родоразрешение. Однако в случаях средней тяжести при отдаленных сроках родов ведение пациентки может быть консервативным: постельный режим и наблюдение, что обеспечивает естественное продолжение беременности, а, следовательно, рост и развитие плода.

Все пациентки с преэклампсией подлежат госпитализации; такое ведение, как было показано, имеет значительные преимущества. У всех пациенток проводится дородовая оценка частоты сердечных сокращений у плода и осуществляется электронный мониторинг состояния плода во время родов.

В случае развития тяжелой преэклампсии или эклампсии при любом сроке беременности лечение заключается в стабилизации состояния и родоразрешения. Таких пациенток следует как можно быстрее перевести из ОНП в родильный дом, где располагают опытом лечения подобной патологии. Всем пациенткам с преэклампсией необходимо профилактическое противосудорожное лечение сульфатом магния, которое проводится в периоды наибольшего риска (перед родами, во время родоразрешения и по крайней мере в течение 24 часов после него (табл. 2). Сульфат магния эффективен и при остром лечении эклампсии.

Для большинства пациенток с преэклампсией не требуются антигипертензивные препараты; к тому же нет убедительных данных об улучшении состояния плода при проведении такого лечения. Резкое снижение кровяного давления может создавать реальную опасность для плода в связи с уменьшением маточного кровотока. Гипотензивная терапия назначается в том случае, если артериальное давление достигает уровня, представляющего риск развития мозговых и сосудистых нарушений или инфаркта миокарда у матери (например, при систолическом давлении > 170 и диастолическом > 110 мм рт.ст. При наличии тромбоцитопении многие врачи-акушеры начинают гипотензивную терапию при более низком уровне артериального давления. Внутривенное введение небольших доз (10 мг) гидралазина с последующей длительной инфузией обычно бывает эффективным и предпочтительно применению диазоксида или нитропруссида перед родоразрешением.