Инфекция мочевых путей

5. Инфекция мочевых путей

Механическая окклюзия мочеточника увеличенной маткой, размягчение мочеточника под действием прогестерона и увеличение объема мочевых путей во время беременности являются факторами, повышающими частоту асимптоматической бактериурии и пиелонефрита при беременности. Асимптоматическая бактериурия (у 5—7 % всех беременных) в отсутствие лечения сопряжена с 30—40 % риском развития последующего пиелонефрита беременных. Препараты серы являются средством выбора (за исключением пациенток с дефицитом 6-ФГД или с небольшим сроком беременности). Следующим по эффективности препаратом является ампициллин.

Пиелонефрит при беременности связан с повышенным риском сепсиса и преждевременных родов и служит показанием к внутривенной антибиотикотерапии.

6. Сахарный диабет

Гестационный диабет (лимитированный беременностью, или тип III) наблюдается в 2—3 % случаев всех беременностей и связан с риском мертворождения, макросомии плода, родовой травмы, преэклампсии и многих неонатальных метаболических нарушений. Предшествующий сахарный диабет (типы I и II) встречается еще у 0,4 % беременных. У этих пациенток имеется риск возникновения вышеназванных осложнений и самопроизвольного выкидыша, врожденных аномалий и нарушения роста плода, а также инфицирования мочевых путей. Эстрогены, прогестероны и человеческий плацентарный лактоген (ЧПЛ) являются антагонистами действия инсулина. Плацентарная инсулиназа также может способствовать этому процессу, ускоряя распад инсулина. Тошнота беременных и предрасположенность пациенток с гипергликемией к развитию инфекции затрудняют лечение диабета во время беременности. Беременные женщины даже при отсутствии диабета склонны к развитию метаболического ацидоза в большей степени, чем небеременные. Вероятнее всего, это обусловлено недостатком углеводов и липолитическим действием ЧПЛ. Диабетический кетоацидоз, возникающий у беременных, часто бывает тяжелым. Он может также стать причиной быстрой гибели плода. Врач ОНП, проводящий лечение женщин детородного возраста с гипергликемией, должен знать, что большинство осложнений беременности можно уменьшить при энергичной и длительной терапии с помощью многочисленных ежедневных инъекций инсулина и многократного определения (пациенткой) глюкозы каждый день с вполне достижимой целью нормализации уровня сахара в крови. Заблаговременная нормализация содержания сахара в крови может снизить риск врожденных аномалий с 23 до 3 % у пациенток с диабетом типов I и II. Все пациентки с диабетом должны получать эффективную терапию, направленную на нормализацию сахара в крови в период, предшествующий зачатию, а каждую беременную пациентку с гипергликемией следует энергично лечить, консультировать и направлять в стационар для длительного проведения интенсивной терапии. Пероральные гипогликемические препараты при беремености противопоказаны.

У здоровых женщин плазменная концентрация глюкозы во время беременности несколько снижается из-за метаболических потребностей развивающегося плода. Плацента, как известно, синтезирует и выделяет вещество, подобное гормону роста, ЧПЛ, который поддерживает липолиз и повышает плазменный уровень свободных жирных кислот, обеспечивая тем самым организм матери альтернативными энергетическими субстратами. При недостаточном поступлении энергетических веществ с пищей или при возрастании метаболических потребностей (как при значительной физической активности или системной инфекции) возможно возникновение явной симптоматической гипогликемии.

7. Тромбоэмболия

Риск тромбоэмболии у беременных женщин возрастает в 5—6 раз; его пик отмечается в ранний послеродовой период. Это происходит вследствие роста уровня свертывающих факторов крови, повышения растяжимости вен и сдавления полой вены увеличенной маткой.

При диагностических исследованиях во время беременности не следует использовать йодированные агенты ввиду их накопления в щитовидной железе плода. Следует рассмотреть возможные варианты применения альбумина, меченного технецием; к тому же оценка тазовой радиационной дозиметрии может помочь в выборе диагностического метода. Легочная ангиография является альтернативным методом исследования. Импенданская плетизмография является неинвазивным методом; она целесообразна при выявлении тромбоза проксимальных вен и имеет прогностическое значение в случае получения нормальных результатов. Исследование проводится при положении пациентки, лежа на боку во избежание артефактов от сдавления сосудов увеличенной маткой.

Лечение тромбоза глубоких вен и эмболии сосудов состоит в назначении гепарина (см. выше) и проводится на протяжении всего периода риска.

8. Вирусная или протозойная инфекция при беременности

Первичное инфицирование цитомегаловирусом, вирусом краснухи, генитального герпеса, ветряной оспы или токсоплазмой может быть тератогенным. Беременные пациентки с предполагаемым диагнозом какой-либо из вышеназванных инфекций подвергаются энергичным диагностическим исследованиям (посев и выделение культур, определение титров вирусоспецифических иммуноглобулинов в острый период заболевания и при выздоровлении). Если идентифицирована первичная инфекция, вызванная любым из перечисленных агентов (особенно в I триместре беременности), следует получить консультацию генетика. Наличие генитального герпеса в родовом канале во время родоразрешения приводит к инфицированию 50 % новорожденных; при этом отмечаются 50 % летальность и высокая частота неврологических расстройств у выживших инфицированных детей. В тех случаях, когда во время родов или вскоре после разрыва плодных оболочек наличие активной инфекции в родовом канале доказано или весьма вероятно, показано кесарево сечение.

Одной из ведущих причин синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа) у маленьких детей является врожденное трансплацентарное инфицирование. Женщины, зараженные вирусом СПИДа, должны избегать беременности. Беременные, имеющие риск такого заражения, должны быть обследованы в самые ранние сроки беременности и направлены на консультацию.