Заболевание печени при беременности

9. Заболевание печени при беременности

Наличие желтухи у беременной не всегда связано с беременностью (гепатит, холедохолитиаз и др.). Связанные с беременностью причинные факторы заболевания печени включают преэклампсию с вовлечением печени, острую жировую дистрофию печени и холестатическую желтуху беременных. Преэклампсия, осложненная поражением печени, обычно отражает патологические процессы, которые подвергаются обратному развитию только после родов; поэтому срочное родоразрешение в таких случаях часто бывает необходимым. Острая жировая дистрофия печени беременных, которая часто наблюдается как желтуха, кома или нарушение психики и связана с высокой летальностью матери и плода, является грозным осложнением. Ее причинный фактор неизвестен, хотя он также может быть связан с преэклампсией. Лечение состоит в родоразрешении и поддерживающей терапии. Холестатическая желтуха беременных - наиболее частая и менее серьезная патология, хотя по неизвестным причинам она сопряжена с риском преждевременных родов и возникновения нарушений у плода. Имеется генетическая предрасположенность: зарегистрированы случаи семейного заболевания; чаще заболевание наблюдается у скандинавов и чилийцев. Отмечается тенденция к повторному заболеванию при последующих беременностях и при использовании гормональной контрацепции. Желтуха обычно сопровождается кожным зудом. Уровень связанного билирубина возрастает, но редко превышает 5 мг/дл. Повышается уровень и трансаминазы, однако он бывает ниже, чем при гепатите. Характерно значительное увеличение содержания желчных кислот в сыворотке крови. Холестираминовая камедь (10—12 г вдень) снимает зуд и не опасна для плода; показано соответствующее наблюдение за сохранением беременности.

10. Холецистит

Беременность, по-видимому, повышает риск развития холелитиаза и холецистита. За I триместр беременности объем желчного пузыря увеличивается вдвое: что в сочетании с его неполным опорожнением после приема пищи предрасполагает к образованию холестериновых желчных камней. Острые приступы желчно-каменной болезни во время беремености купируют такими же методами, как и у небеременных, за исключением нижеперечисленного.

Во время беременности следует избегать радиоизотопного сканирования желчного пузыря; для подтверждения клинического подозрения на холелитиаз используется ультрасонография.

Холецистэктомию лучше всего отложить и произвести лишь после родоразрешения. Если это невозможно, то оптимальным сроком для операции является II триместр, так как риск самопроизвольного выкидыша или родов незрелым плодом во время оперативного вмешательства уменьшается и матка еще недостаточно большая, чтобы создавать помехи в операционном поле. Выполнение неотложной холецистэктомии следует рассматривать независимо от срока беременности при тяжелом обострении, наличии гнойной интоксикации и при без успешности энергичного консервативного лечения. Отсрочка хирургического вмешательства в подобных случаях лишь подвергает женщину и плод серьезной опасности.

11. Аппендицит при беременности

Аппендицит встречается примерно в 1 случае на 850 беременностей. Хотя это не самое частое заболевание у беременных, его исход может быть весьма неблагоприятным. При беременности чаще, чем обычно, обнаруживается перфорация аппендикса, тяжелее протекает перитонит, запаздывает диагностика и исторически выше летальность. В 1908 году Babler сказал: "Смертность вследствие аппендицита при беременности — это смертность от промедления". Трудности диагностики и смертность плода возрастают с увеличением срока беременности. Cunningham отметил промедление с постановкой диагноза в III триместре у 75 % пациенток, во II — у 18 % и в I — ни у кого (0 %). Симптомы аппендицита при беременности в большей степени неспецифичны: боль может быть диффузной, анорексия и лихорадка часто отсутствуют, а тошнота и рвота вариабельны. Проведенные Ваbler исследования с использованием бария у 70 женщин с различными сроками беременности продемонстрировали анатомические изменения, происходящие по мере прогрессирования беременности: аппендикс мигрирует к правому подреберью и поворачивается против часовой стрелки, при этом его дистальный конец направлен к диафрагме. Такое анатомическое изменение объясняет часто различные проявления при беременности, когда боль и болезненность становятся более диффузными или локализуются в правом верхнем квадранте живота. Лабораторные исследования оказываются столь же неинформативными. Часто количество лейкоцитов не превышает обычные для беременности значения 12 000 — 15 000. Повышение температуры может быть незначительным или вовсе отсутствует. Диагностика должна проводиться с высокой степенью подозрительности. Лечение хирургическое с послеоперационным наблюдением для предупреждения преждевременных родов.

Острый аппендицит в поздние сроки беременности чаще всего ошибочно диагностируется как острый пиелонефрит. В дифференциальной диагностике этих двух заболеваний может помочь изложенное ниже.

1.         Отсутствие желудочно-кишечных расстройств не снижает
вероятности острого аппендицита при беременности.

2.         Пиурия без бактериурии у беременных прямо предполагает диагноз острого аппендицита.

3.         Пиелонефрит обычно вызывает повышение температуры (более 38 °С), что часто сопровождается ознобом, тогда как аппендицит редко обусловливает такую симптоматику в отсутствие перфорации.

12. Злоупотребление препаратами

Отделение неотложной помощи часто является местом обнаружения или лечения злоупотребления наркотиками, алкоголем, кокаином или другими препаратами. Подобное злоупотребление во время беременности сопряжено с серьезным риском для плода; своевременное выявление и направление таких пациенток в соответствующие учреждения могут снизить этот риск.

Злоупотребление наркотиками повышает риск задержки роста плода, а также мертворождения, преждевременных родов, синдрома отмены у новорожденного и его гибели или длительных нарушений в развитии нервной системы.

Идеальным лечением является терапия метадоном. Чрезмерное употребление алкоголя является ведущей причиной задержки умственного развития новорожденных в США; кроме того, задерживается рост ребенка, и возникают различные неврологические осложнения. Вредное воздействие кокаина при беременности в настоящее время детально изучается, но уже доказано повышение риска отслойки плаценты и гибели плода. Специфические вмешательства осуществляются в специализированных центрах, однако их успех зависит от своевременного выявления патологического пристрастия у пациенток и направления их в эти центры.

13. Послеродовая лихорадка

Лихорадка после родов наблюдается достаточно часто. В процессе родов возможны травма и девитализация структур таза и мочевых путей, что создает благоприятные условия для развития инфекции. У каждой пациентки после родов необходимо проводить тщательное влагалищное исследование. Частота хирургической инфекции после кесарева сечения составляет от 10 до 45 % в различных популяциях. Инфицирование при эпизиотомии наблюдается нечасто, однако заболевание может быть тяжелым (например, некротизируюший фасциит). У каждой пациентки с повышенной температурой после родов следует предположить инфекцию мочевых путей.

Эндопериметрит характеризуется размягченностью и болезненностью матки и периметрия, которые возникают через 1—3 дня после родов и чаще всего наблюдаются после кесарева сечения. Диагноз основывается на данных объективного исследования и исключении лихорадки другой этиологии. Часто обнаруживаются дурно пахнущие лохии.

Рекомендуются госпитализация и внутривенная терапия антибиотиками широкого спектра действия, эффективными против анаэробных возбудителей.

Лихорадка, продолжающаяся, несмотря на интенсивную терапию антибиотиками, без признаков инфекции где-либо в другом месте может указывать на тромбофлебит вен таза — редкого последствия тазовой инфекции. Он может проявиться эмболией легких. Если эндопериметрит не поддается лечению в течение нескольких дней, следует рассмотреть возможность гепаринизации.

14. Резус-иммунопрофилактика

У резус-отрицательных женщин, беременных резус-положительным плодом, могут образоваться антитела, способные вызвать анемию у плода, водянку и гибель плода при настоящей или последующих беременностях. Все резус-отрицательные женщины с влагалищным кровотечением при беременности, с внематочной беременностью, спонтанным или искусственным абортом подвергаются проверке на антитела и в случае отсутствия резус-антител получают резус-иммуноглобулин. После рождения резус-положительного ребенка проводится такая же терапия, обычно в течение 72 часов. Кроме того, все резус-отрицательные женщины получают резус-иммуноглобулин примерно в течение 28 недель беременности.

Литература

1. Айламазян Э.К. «Акушерство» - Санкт-Петербург: Специальная литература, 1997г., 479с.

2. Грицук В.И., Винокуров В.Л., Карелин М.И. Справочник практического гинеколога: 2-е издание, исправленное и дополненное - М.: Медицина, 2005 г.,750с.