Самопроизвольный выкидыш

2. Самопроизвольный выкидыш

Наиболее частым осложнением беременности в ранние сроки является самопроизвольный выкидыш, наблюдаемый в 15 % случаев. Выкидыш может стать причиной аномального маточного кровотечения, приводящего к острой анемии и гипотензии. Существует ряд предполагаемых причин выкидышей, но в большинстве случаев это осложнение обусловлено генетическими дефектами в ранний период развития эмбриона, аномалиями матки и эндокринной недостаточностью яичников. Повторные выкидыши наблюдаются у 5 % женщин, которые обычно весьма точно диагностируют осложнения собственной беременности на основании прошлого анамнеза.

В клинических проявлениях внематочной беременности и спонтанного выкидыша существует ряд различии. Выкидыш в большинстве случаев наблюдается также до 8-й недели беременности, но в отличие от внематочной беременности он нередко возникает в период между 8-й и 13-й неделей. У пациентки с потенциальным выкидышем вначале отмечаются минимальные (преходящие или постоянные) выделения, прогрессирующие до очень тяжелого кровотечения с выходом кровяных сгустков и гестационной ткани. Боль, связанная с абортивным процессом, обычно появляется после кровотечения и имеет характерную локализацию по средней линии и спазматическую природу в противоположность острой и сильной боли с односторонней локализацией, которая наблюдается при внематочной беременности или разрыве кисты яичника.

Исследование живота у пациентки с выкидышем обычно ничем не примечательно; при глубокой пальпации возможно обнаружение болезненности по средней линии над пупком. При влагалищном исследовании у пациентки с угрожающим выкидышем выявляются закрытый зев шейки матки и небольшое кровотечение. Однако у женщин с активно прогрессирующим выкидышем кровотечение бывает профузным и сопровождается выделением сгустков крови и продуктов плодного яйца через явно расширенное отверстие шейки матки. Матка обычно увеличена в размерах в соответствии со сроком беременности, несмотря на отхождение значительного количества некротических масс. В случаях полного аборта вскоре после отхождения всей ткани матки может уменьшиться и уплотниться. При исследовании придатков аномалии маловероятны, хотя часто отмечаются некоторая болезненность и пальпаторная наполненность на стороне желтого тела беременности.

При полной абортивной ситуации правильный диагноз поставить нетрудно. Но на более ранних стадиях окончательный диагноз может быть достаточно трудным, так как выкидыш легко спутать с внематочной беременностью. Ультразвуковое исследование помогает исключить внематочную беременность, особенно если определяется внутриматочный гестационный мешок, и может даже предсказать выкидыш, если отсутствуют сердечные тоны плода или наблюдаются неровные очертания мешка. Однако следует помнить и о редких случаях двойной внутриматочной и внематочной беременности. Когда нет уверенности во внутриматочной беременности, следует избегать инструментальных манипуляций в полости матки до тех пор, пока не будет поставлен точный диагноз. У большинства женщин с кровотечением в ранние сроки беременности ее исход бывает нормальным. Если поставлен диагноз угрожающего выкидыша, то пациентку могут отправить домой для продолжения выжидательного лечения и тщательного наблюдения (акушером). При этом женщину инструктируют в отношении соблюдения постельного режима, воздержания от половых контактов и отказа от использования тампонов. Пациентку следует предупредить о необходимости возвращения в ОНП в случае возникновения кровотечения или интенсификации спазматических сокращений матки, при развитии симптомов ортостатического коллапса, повышении температуры или появлении озноба. При неполном аборте требуется немедленное удаление содержимого полости матки, чтобы предупредить обильное кровотечение и возникновение эндометрита после выкидыша. Иногда пациентку доставляют с массивным вагинальным кровотечением, когда плодная ткань находится в шеечном канале. Эту ткань следует осторожно извлечь, и кровотечение уменьшится. Любая ткань, вышедшая спонтанно или полученная во время расширения шейки матки и кюретажа, должна исследоваться гистологически для подтверждения наличия нормальной трофобластной ткани, ворсинок хориона или плодной ткани и, следовательно, исключения внематочной беременности или беременности с пузырным заносом.

3. Инфекционный аборт

Эндометрит после спонтанного аборта возникает нечасто, даже в случаях инструментальных манипуляций в матке с расширением шейки и кюретажем. Его появление после искусственного аборта более вероятно, особенно если для стимуляции аборта используются нестерильные катетеры или другие инородные предметы.

Оставшаяся ткань плодного яйца после самопроизвольного или искусственного аборта может стать очагом инфекции, обычно полимикробной по своей этиологии. Возникающий после аборта эндометрит обычно сопровождается постоянным кровотечением, схваткообразными болями, лихорадкой, тошнотой и общим недомоганием. При обследовании обнаруживаются гнойные геморрагические выделения из шеечного канала в сочетании с уплотненной, болезненной и увеличенной маткой. Если в воспалительный процесс вовлекаются миометрий, параметрий или маточные трубы, то может определяться и значительная болезненность придатков матки. В тяжелых случаях с перфорацией матки болезненное и воспаленное образование, напоминающее абсцесс, пальпируется в области придатков или слепого мешка. Пациентки с постабортивным эндометритом нуждаются в госпитализации и интенсивной парентеральной антибиотикотерапии и, возможно, в повторном расширении шейки матки с кюретажем с целью предотвращения формирования абсцесса и развития септического тазового тромбофлебита.

4. Кровотечение из желтого тела

Желтое тело беременности обычно продолжает существовать до тех пор, пока имеется беременность, и часто пальпируется как небольшое (3—4 см) образование в области придатков матки. Разрыв кисты желтого тела или кровоизлияние в желтое тело может произойти в ранние сроки беременности и вызвать клиническую картину, неотличимую от наблюдаемой при внематочной беременности. Ультразвуковое исследование, подтверждающее внутриматочную беременность, позволяет четко различить эти два состояния.

Однако более частым, чем разрыв желтого тела беременности, является разрыв желтого тела, сохраняющегося в менструальный период. В норме желтое тело овуляционного цикла подвергается спонтанному лютеолизу в течение 2 недель после овуляции. В результате уменьшается содержание эстрогена и прогестерона в крови, что инициирует отторжение эндометрия, которое достигает кульминации во время менструации. По не вполне ясным причинам желтое тело может сохраняться в течение более 2 недель и продолжает поддерживать рост эндометрия после срока ожидаемой менструации. В таком случае аменорея у пациентки обычно имеет место еще в течение 1—3 недель, после чего происходит лизис желтого тела с последующим значительным менструальным кровотечением. Если желтое тело сохраняется и происходит разрыв кисты, то клиническая картина весьма напоминает таковую при внематочной беременности или самопроизвольном выкидыше. Для дифференциального диагноза требуются определение хорионического гонадотропина и ультразвуковое исследование.

Острый разрыв кисты желтого тела с последующим гемоперитонеумом (при наличии беременности или без нее) обычно требует хирургического вмешательства — овариальной цистэктомии. В подозрительных случаях лечение в амбулаторных условиях противопоказано, но возможна выжидательная тактика при лечении в стационаре, если, по мнению консультанта-гинеколога, клиническая картина позволяет ограничиться только пристальным наблюдением.

5. Ущемление матки

Ущемление беременной матки — это нечасто встречающееся осложнение в конце I триместра беременности, но оно может сопровождаться тазовыми болями и другими признаками и симптомами угрожающего выкидыша. Ущемление наблюдается только у пациенток, у которых матка находится в положении ретроверсии и ретрофлексии, что может быть вариантом анатомической нормы, результатом эндометриоза или спаек. В норме матка выходит из таза вследствие ее увеличения при беременности и, начиная с 12—13-й недели беременности, надежно ограничена стенками таза. Однако если антеверсия такой матки не происходит в процессе ее расширения, то матка оказывается заключенной в костном каркасе таза. Клинически пациентка отмечает постоянно нарастающее тазовое и ректальное давление и в связи с этим заметное смещение шейки матки кпереди, в положение за симфизом лонных костей. Может также отмечаться задержка мочеиспускания. Диагноз легко ставится при определении смещения шейки и невозможности мобилизации матки при комбинированном влагалищно-абдоминальном исследовании.

Лечение такого осложнения должно проводиться довольно быстро и преследовать цель устранения задержки мочеиспускания и предупреждения самопроизвольного выкидыша. Принятие пациенткой положения, когда колени прижаты к груди, может спонтанно (или при помощи соответствующего давления через прямую кишку) устранить данное осложнение. Если необходимо, репозиционирование может быть проведено при общей или регионарной анестезии.

Литература

1. Айламазян Э.К. «Акушерство» - Санкт-Петербург: Специальная литература, 1997г., 479с.

2. Грицук В.И., Винокуров В.Л., Карелин М.И. Справочник практического гинеколога: 2-е издание, исправленное и дополненное - М.: Медицина, 2005г.,750с.