Хирургическое лечение

6. Хирургическое лечение.

Возможность исправления недостатков рефракции глаза хирургическим путем издавна исследуется учеными-офтальмологами. Существует множество разновидностей операций с целью изменения состояния рефракции глаза за счет увеличения или уменьшения преломляющей силы роговицы. Теоретически это возможно либо путем воздействия на кривизну всех слоев роговицы без изменения ее толщины, либо воздействия только на кривизну ее передней поверхности, что связано с изменением толщины роговицы в том или ином месте. Широкое распространение в хирургическом лечении близорукости получила операция передней кератотомии. С помощью передних меридиональных периферических надрезов роговицы достигается увеличение радиуса кривизны роговицы над ее зрачковой зоной и тем самым уменьшается ее преломляющая сила.

Операция показана:

·           с целью полной коррекции при стабилизированной миопии до 8,0 диоптрий;

·           с целью уменьшения величины близорукости до 14,0 диоптрий;

·           при непереносимости очков и контактных линз;

·           при большой разности в остроте зрения глаз (для восстановления бинокулярного зрения);

·           при невозможности профессиональной деятельности в очках.

Противопоказаниями к проведению оперативного лечения являются:

·           прогрессирующая миопия;

·           тяжелые соматические заболевания (сахарный диабет, туберкулез, коллагенозы и др.);

·           беременность;

·           срок менее года после родов;

·           глаукома;

·           катаракта;

·           травмы глаза.

Оперативное лечение проводится в возрастном диапазоне от 18 до 40 лет. Передняя радиальная кератотомия технически не сложна и относительно безопасна. В то же время нужно иметь в виду, что она дает умеренную эффективность и приводит к сужению оптической зоны, а также снижает прочность роговицы.

При хирургическом лечении близорукости и других аметропий (гиперметропии и астигматизма) широко апробирована технология лазерного специализированного кератомилеза (ЛАСИК). Огромный рост популярности процедуры ЛАСИК как метода современной рефракционной хирургии основывается на хороших клинических результатах при близорукости до 12,0 диоптрий, минимальных болевых ощущениях и коротком периоде восстановления зрения. Эта процедура все чаще применяется во всем мире, несмотря на недостаточно изученные процесс заживления и неясные долгосрочные последствия на ткань роговицы. Сущность операции состоит в том, что с помощью микрокератома (специального роговичного ножа) проводится формирование роговичного лоскута диаметром 8-9 мм. Изменение кривизны роговой оболочки осуществляется эксимерным лазером посредством компьютерного управления. Затем роговичный лоскут укладывают на место.

Операция выполняется под местной анестезией 1 % -ным раствором дикаина, дает быстрый рефракционный эффект при отсутствии зрительного дискомфорта после операции.

В послеоперационном периоде возможны следующие осложнения:

·           нарушение прозрачности роговицы из-за поверхностных помутнений;

·           развитие послеоперационного астигматизма;

·           развитие кератоконуса.

Необходимо отметить, что эксимерные лазеры также повреждают роговичные нервы, как и при обычной кератотомии, что влияет на функциональную зрелость и прозрачность роговицы.

Профилактика близорукости.

 

Для воздействия на ослабленную аккомодационную способность при близорукости широко используются:

·           тренировочные упражнения с линзами (Э.С. Аветисов, К.А. Мац), которые проводят только в условиях глазного кабинета или глазной клиники;

·           упражнение "метка на стекле";

·           упражнения на домашнем аккомотренере.

Два последних вида упражнений можно проводить в домашних условиях. Эти упражнения для цилиарной мышцы особенно эффективны при начальной стадии близорукости. Для выполнения упражнения "метка на стекле" проводящий тренировку аккомодации наносит на оконное стекло на уровне своих глаз метку диаметром 3-5 мм. Затем он становится на расстоянии 30-36 см от оконного стекла и намечает вдали за окном какой-либо предмет, находящийся на линии, проходящей через метку на стекле. Зафиксировав взгляд на этом предмете, затем переводят, его на метку на стекле, а затем снова на предмет. Так повторяется несколько раз. Упражнение проводят 2 раза в день в течение 25-30 дней. При отсутствии стойкой нормализации аккомодационной способности такие упражнения проводят систематически с перерывами в 10-15 дней.

Первые два дня продолжительность каждого упражнения должна составлять 3 минуты, последующие два дня продолжительность увеличивается до 5 минут, а в остальные дни и до окончания полного курса продолжительность упражнения - 7 минут.

Для проведения упражнений на аккомодотренере необходимо самому в домашних условиях изготовить простой прибор. Он представляет собой кусок плотного картона, имеющего форму и размеры ракетки для настольного тенниса (20x10 см). В нижней ее части (непосредственно над рукояткой) делается горизонтальная щель. В эту щель вставляется линейка длиной 50-60 см. Вертикально расположенная ракетка должна свободно перемещаться по линейке в обе стороны. На передней поверхности этой самодельной ракетки наносится буква "С" высотой около 3 мм. Упражнение проводят следующим образом.

Тренируемый, держа за рукоятку ракетку вертикально перед собой, приставляет к глазу (другой глаз закрыт) край линейки прибора. Затем он медленно перемещает ракетку по направлению к глазу до тех пор, пока буква "С" становится расплывчатой, а затем похожей на букву "О".

После этого тренируемый начинает медленно отодвигать ракетку от глаза, добиваясь того чтобы буква "С" сначала вновь приобрела ясные очертания, а затем расплылась. Как только это происходит, ракетку вновь начинают приближать к глазу, чтобы буква "С" стала похожей на букву "0". Это повторяется несколько раз. Упражнение проводят в течение 10 минут для каждого глаза отдельно с интервалом в 10-20 минут.

Необходимо следить за тем, чтобы буква на ракетке во время выполнения упражнения все время была достаточно освещена. Во время проведения упражнения к глазу можно дополнительно приставить линзу в +3,0 диоптрии, чтобы обеспечить более полного расслабление цилиарной мышцы.

  1.3. Особенности развития детей с патологией зрения.

Развитие физических качеств детей младшего возраста протекает не­равномерно, скачкообразно. Знание этих особенностей позволяет целенаправ­ленно воздействовать на их развитие средствами физического воспитания. По данным исследования А.В. Склярова, в возрасте 7-10 лет наблюдается усилен­ный рост ребенка. В 11-13 лет - замедление роста и его стабилизация, в 14-17 лет - снижение достигнутого уровня. Задачи воспитания: в период усиленного роста детей развивать двигательные навыки, а когда навыки стабилизируются или показатели их снижаются, поддержать достигнутый уровень развития. Младший школьный возраст (7-10 лет) характеризуется некоторым замедлени­ем роста тела в длину (2-4 см в год) и усилением общего развития организма; вес тела увеличивается на 2-4 кг в год, окружность грудной клетки - на 2-4 см. Физиологи называют этот возрастной отрезок "периодом округления". В этот период значительно увеличиваются мышцы, благодаря чему возрастает их сила, повышается рабочая мощность сердца и легких, однако до окончательного развития этих органов еще далеко. Мышца сердца не обладает достаточной силой, регуляторные механизмы сердечнососудистой системы находятся в стадии ста­новления. Физическая нагрузка вызывает значительное повышение пульса: 90-100 ударов в минуту в покое, 140-170 ударов при выполнении упражнений. Частота дыхания у младших школьников повышена до 20-22 раз в мин. По­верхностное дыхание - одна из отличительных черт работы дыхательной систе­мы младших школьников. У детей этого возраста кровь насыщается кислоро­дом хуже, чем у взрослого. Можно представить себе, каким трудным испыта­нием для организма ребёнка является работа на выносливость - длительная ин­тенсивная мышечная нагрузка. У детей больше, чем у взрослых, расход энер­гии при выполнении одной и той же мышечной работы. Поэтому дети относи­тельно быстро устают и дольше восстанавливаются. По данным С.Ф. Годунова (1968), основное увеличение сводов стопы происходит в 6-8 лет и к 10-12 годам она становится сравнительно стабильной. У детей младшего школьного воз­раста отлично развивается гибкость, что объясняется большим количеством хрящевой ткани в межкостных соединениях. Этим следует воспользоваться. С другой стороны, пластичность детского скелета требует осторожности в ис­пользовании силовых упражнений; целесообразно уделять больше внимания формированию правильной осанки. Изгибы позвоночника у детей в этом воз­расте ещё в стадии формирования. Неправильное положение тела, головы из­меняет кривизну позвоночника и может привести к нарушениям осанки. Жела­тельно избегать в занятиях больших нагрузок на позвоночник, при которых на него оказывается вертикальное давление (подъем штанги, тяжести и т.д.). В младшем школьном возрасте заканчивается формирование отделов головного мозга, управляющих движениями. Ребенок становится способным выполнять довольно сложные по координации движения. Для этого возраста характерна большая потребность в активной двигательной деятельности. Движение явля­ется основным стимулятором процесса роста, развития и формирования орга­низма. Функция движения стимулирует активную деятельность всех систем ор­ганизма, поддерживает и развивает их, корректирует и компенсирует, способствует повышению общей работоспособности организма. Движения доставля­ют детям удовольствие, они стремятся использовать любую возможность, что­бы побегать, покричать. В младшем школьном возрасте развиваются мышечно-двигательные ощущения, улучшается зрительный и осязательный контроль за выполнением движений. Совершенствуется координация между зрительными ощущениями и выполнением движений. Ребенка нужно научить прослеживать движение в пространстве. Особенность восприятия младших школьников - в зависимости от степени поражения зрительных функций - на­рушена целостность восприятия, отмечается избирательность восприятия, ко­торая ограничивается узким кругом интересов. А.Г. Литвак отмечает, что при патологии зрения затрудняется образование временных нервных связей между мозговыми центрами зрительного и других анализаторов. При тотальной сле­поте большая часть предметов, объектов, явлений не может быть адекватно воспринята визуально. В связи с этим доминирующее положение занимают слуховое и осязательное восприятие. Однако следует отметить, что приоритет тому или другому виду восприятия отводится в зависимости от характера дея­тельности, в которой принимает участие индивид. В младшем школьном воз­расте усиливается роль слова в восприятии элементов и движений; слова для незрячих детей служат ориентиром, они могут привлекать внимание учащихся. Учитывая эти особенности, при показе движений учителю следует опираться на объяснение, предлагать выполнять упражнения по словесному описанию, вво­дить специальные термины. Слово, по определению И.П. Павлова, для человека - такой же условный раздражитель, как и все остальные, но вместе с тем такой всеобъемлющий, как никакие другие. Объем внимания у млад­ших школьников мал. Они способны одновременно воспринимать одно-два движения или не связанные между собой элементы движений. Внимание часто переключается на второстепенные объекты. Рассеянность детей нередко объясняется переутомлением. Много затруднений возникает у них в ориенти­ровании в пространстве спортзала, школы и т.д. Младшие школьники со сниженным зрением часто путают правую и левую стороны. Поэтому преподавателю нужно терпе­ливо и систематически тренировать детей, развивая у них пространственную память и воображение. Особое внимание сле­дует уделять школьникам 1-4-х классов, у которых в этот период глаза приспо­сабливаются к возрастающей зрительной нагрузке и вместе с тем резко снижа­ется двигательная активность. Этот период - один из самых эффективных для формирования у школьников привычки к систематическим занятиям физиче­скими упражнениями. Это время привития навыка правильной осанки для раз­вития многих физических качеств: координации движений, силы, выносливо­сти, гибкости, пространственных представлений. Как известно из публикаций М.И. Земцовой, Л.И. Солнцевой, Л.А. Семенова и др., тяжелый зрительный де­фект ещё в ранний период жизйи ребенка снижает у него не только познава­тельную, но и двигательную активность; приводит к тому, что ребенок значительно позднее, чем нормально видящий сверстник, принимает вертикальное положение при ходьбе, при естественной стойке часто отмечается неправиль­ное положение стоп. Анализ специальной методической литературы дает осно­вание отметить, что уровень физического развития и физической подготовлен­ности детей с депривацией зрения значительно отстает от нормальновидящих сверстников. Отставание в весе (от 3 до 5%), росте (от 5 до 13 см), в показате­лях окружности грудной клетки у детей младшего и среднего школьного воз­раста составляет у слабовидящих до 4,7 см. Заметное отставание от нормы от­мечается и в развитии жизненной емкости легких (ЖЕЛ). Исследования И.И. Шмелькова (1981), Р.Н. Азаряна (1989), наши исследования 1997 года показы­вают, что у детей 10-12 лет с нарушением зрения ЖЕЛ = 1.600 куб. см., а у нормально видящих-1.800 куб. см. Мышечная сила (кистевая) у детей с нарушением зрения по сравнению с нормой слабо развита.

По данным ряда авторов (цит. по Р.Н. Азаряну) у слабовидящих школьников показатели кистевой дина­мометрии ниже на 28,1 %, чем у нормально видящих сверстников; в показате­лях гибкости они уступают нормально видящим в среднем на 12-15 %. Б.В. Сермеев (1984) и Л.Ф. Касаткин (1967, 1970) указывают на очень низкое разви­тие мышечной силы у девушек. Показатели кистевой силы на 28,1 % ниже, чем у зрячих школьников.

По данным Е.И. Ливадо, А.К. Акимовой и А.А. Габриеляна, Р.Н. Азаряна (1989) у слепых и слабовидящих школьников плоскостопие встречается от 30 до 53,8 %. В связи с трудностями подражания и овладения пространственными представлениями нарушается правильная поза при ходьбе, беге, в свободном движении, в подвижных играх. Поза детей с остаточным зре­нием при чтении и письме с низко опущенной головой, монозрение, нарушение бинокулярного зрения отрицательно влияют на развитие дыхательной сис­темы, опорно-двигательного аппарата, ведут к кривошее, к сколиозам, остео­хондрозам в шейном отделе и другим нарушениям. По нашим данным (иссле­дования 1998г.) у 79% слепых и слабовидящих детей Санкт-Петербургской школы отмечаются различные нарушения осанки и сколиозы. Наличие первичного дефекта не говорит о том, что у аномального ребенка должен развиться вторичный де­фект. Это зависит от социальных условий развития ребенка и от многих других факторов, описанных выше. Наша задача - предупредить развитие вторичных отклонений опорно-двигательном аппарате, сердечно-сосудистой и дыхатель­ной системах, рационально используя средства ЛФК.

Все вышесказанное и наш опыт привели нас к пониманию причин возникновения вторичных отклонений в физическом развитии детей с глубокой патологией зрения, которые можно разделить на две группы. Первая группа: - Наличие сопутствующих заболеваний (ЗПР, ДЦП, нарушение эмоционально-волевой сферы, соматические заболевания и прочие); - нарушение у незрячего ребенка пространственных представлений, а отсюда - пространственной ориентировки; - отсутствие обратной визуальной связи с внешним миром, а, следовательно, отсутствие подражания; - незаконченность болезненного процесса, с которым дети приходят в школу (у некоторых наблюдается прогрессирование ведущего заболевания и его влияние на другие психические процессы). Вторая группа: - Небольшой запас предыду­щего сенсорного восприятия, полученного в дошкольном периоде; - подвер­женность детей-инвалидов по зрению факторам гиподинамии и гипокинезии. В связи с этим данная категория детей находится в вынужденных условиях дефи­цита двигательной активности; - отсутствие мотива к формированию правиль­ной осанки, позы, двигательных навыков, умений; - отсутствие социальных ус­ловий для гармоничного физического развития ребенка; - неадекватное отно­шение взрослых, окружающих ребенка, к вторичным отклонениям в его физи­ческом развитии.

  1.4. Цель, задачи и средства ЛФК для детей с ослабленным зрением

Целью ЛФК является обеспечение с помощью специальной методики ЛФК всестороннего и полноценного развития слабовидящего школьника путем восстановления и совершенствования его физических и пси­хофизических способностей.

Общие задачи: 1. Укрепление здоровья детей с тяжелой патологией зрения, содействие гармоничному физическому развитию и закаливанию организма. 2. Активизация функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем. 3. Улучшение функций опорно-двигательного аппарата. 4. Формирование и закрепление правильной осанки: достичь автоматизма при выполнении жизненно-необходимых положений и движений. 5. Предупрежде­ние развития сколиоза и плоскостопия. 6. Овладение основными двигательны­ми навыками и умениями.

Специальные задачи: 1 .Формирование у слепых учащихся необходимых умений и навыков самостоятельной пространственной ориентировки (ориентирование в спортзале, пользование спортивным инвента­рем и адаптированными пособиями с использованием сохранных анализато­ров). 2. Улучшение кровоснабжения тканей глаза и мышечной системы глаза. 3. Улучшение функции мышечной системы глаза. 4. Развитие готовности сохран­ных анализаторов к восприятию окружающих предметов и пространства. 5. Формирование жизненно-необходимых навыков, способствующих успешной социализации детей с депривацией зрения.

Средства ЛФК: с учётом снижен­ных функциональных систем глаза можно выделить следующие основные средства ЛФК. I. Передвижения: ходьба, бег, подскоки. II. Общеразвивающие упражнения: 1) без предметов; 2) со снарядами (озвученные мячи, теннисные мячи, гимнастические палки, обручи, мешочки с песком, гантели 0,5 кг); 3) на снарядах (ребристая доска, тренажеры-механотерапия, гимнастическая стенка, скам ейка, и т.д.). III. Упражнения на формирование навыка правильной осанки. IV. Упражнения для развития и укрепления мышечно-связочного аппарата (уп­ражнения для укрепления мышц спины, живота, плечевого пояса, нижних и верхних конечностей). V. Лазанье и перелезание. VI. Дыхательные упражнения. VII. Упражнения для укрепления сводов стопы. VIII. Упражнения на развитие равновесия, координации движений (тренировка вестибулярного аппарата). Для совершенствования координации движений используются необычные или сложные комбинации различных движений, работа на тренажерах. IX. Упраж­нения на расслабление мышц (релаксация мышц) -1 сознательное снижение то­нуса различных групп мышц. Они могут иметь как общий, так и местный ха­рактер. X. Специальные упражнения по обучению приемам пространственной ориентировки на основе использования и развития сохранных анализаторов (слух, осязание, обоняние, остаточное зрение). XI. Упражнения на улучшение функционирования мышц глаза. XII. Упражнения на улучшение кровообраще­ния тканей глаза. XIII. Упражнения на развитие и использование сохранных анализаторов. XIV. Плавание как одно из эффективных средств физического воспитания в коррекционной работе со слепыми детьми, которое оказывает чрезвычайно благоприятное и многообразное влияние на организм ребенка. XV. Занятия на лыжах -эффективное средство закаливания организма ребенка, развития его мышечной системы. Занятия на лыжах способствуют развитию глазомера, а также умению ориентироваться на местности.

  1.5. Принципы и методические рекомендации коррекции вторичных отклонении у детей с ослабленным зрением.

При применении ЛФК у детей со зрительной патологией необходимо, с учетом специфических особенностей их психического и физического развития, соблюдать общепринятые дидактические принципы: