7. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
У больного выделены следующие синдромы:
· Синдром интоксикации: на основании данных анамнеза заболевания о повышение температуры тела до 38,80С, слабость, головокружения, недомогание. Данных объективного исследования: температура тела 380С,
· Гастритический синдром: на основании данных анамнеза заболевания об отсутствии аппетита, болях в эпигастральной области, средней интенсивности, без иррадиации; тошноту. Данных объективного исследования: язык розовый, влажный, сосочковый слой выражен, поверхность языка равномерно покрыта беловатым налетом. При пальпации передней брюшной стенки болезненность не отмечалась.
· Энтеритический синдром: на основании данных анамнеза заболевания о учащении стула до 7-9 раз в сутки, кал обильный, водянистый, светло-коричневого цвета, с примесью слизи (на основании наличия примеси слизи в кале можно также предположить наличие колитического синдрома).
· . Данных объективного исследования: при пальпации передней брюшной стенки отмечается урчание в правой и левой подвздошных областях и в мезагастрии. При аускультации органов пищеварения выслушивается усиленный шум перистальтики кишечника.
На основании выделенных синдромов можно предположить у больной острый инфекционный гастроэнтероколит.
8. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, формула,СОЭ)
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, электролиты, рН)
4. Копрологическое исследование
5. Исследование кала на яйца глистов
6. Бактериологическое исследование кала на сальмонеллез, шигеллез, определение чувствительности выделенных штаммов.
7. Серологическое исследование крови методом непрямой гемагглютинации с повтором на 6-7 день.
8. ЭКГ.
9. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
17.10.06Общий анализ крови:
Гемоглобин 166 г/л
Лейкоциты 5,3*109/л,
СОЭ – 10мм/ч,
Формула:
Эозинофилы – 2%, базофилы – нет, метамиелоциты – нет, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 64%, лимфоциты – 28%, моноциты – 4%.
17.10.06Общий анализ мочи:
количество – 100,0; реакция - кислая
цвет: соломенно-желтый; прозрачность полная;
уд. вес – 1015;
белок и сахар – отрицательно;
Микроскопия осадка:
Почечный эпителий 4-5 в поле зрения, лейкоциты 1-3 в поле зрения, эритроциты – 1-2.
Цилиндры гиалиновые 0-1 в поле зрения,
Зернистых, восковидных нет.
18.10.06 Копрограмма:
Цвет – коричневый
Консистенция – оформленный
Лейкоциты – 1-3 в поле зрения
Микроскопия: детрит +,
Непереваренная клетчатка +
Переваренная клетчатка +
Мышечные волокна измененные +
Неизмененные +
Простейшие не обнаружены
Яйца глистов не обнаружены
17.10.06 Бактериологическое исследование кала на дисбактериоз, сальмонеллез, шигеллез, условно-патогенную флору: роста сальмонелл и шигелл не выявлено.
10. ДНЕВНИК
| дата | Основные показатели | Течение болезни | Лечение |
| 19.10.06 | Темп-ра 36,5оС АД 120/80 ЧСС 68 ЧД 17 в мин Выпито 1,5л | Жалоб нет Объективно: Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета, влажные, эластичность и тургор не снижены. Частота дыхательных движений – 17/мин; дыхание ритмичное. Зев нормальной окраски, гиперемии нет, миндалины из-за дужек не выступают, лакуны миндалин чистые. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание во всех точках аускультации, хрипов нет. Пульс синхронный на обеих руках, частота 68 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, частота 68 в минуту, ритм правильный. Артериальное давление, как на правой, так и на левой руках одинаковое – 120/80 мм. рт. ст. Пальпация передней брюшной стенки безболезненна . Напряжения мышц брюшной стенки нет. При аускультации органов пищеварения выслушивается шум перистальтики кишечника. Стул 1 раз в сутки. Кал оформленный, патологических примесей нет. Почки у больного не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Болезненности в поясничной области нет. Мочеиспускание произвольное. Признаков дегидратации нет. | 1.Обильное питье. 2. доксициклин 1,0 х 1 раз 3. Полисорб 1т х 3раза |
| 20.10.06 | Темп-ра 36,7 АД 125/80 ЧСС 70 в ми ЧД 15 в мин Выпито 2л | Жалоб нет. Объективно: Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета, влажные. Частота дыхательных движений – 15/мин; дыхание ритмичное, при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота пульса 70 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, частота 70 в минуту, ритм правильный. Артериальное давление, как на правой, так и на левой руках одинаковое – 125/80 мм. рт. ст. При пальпации передней брюшной стенки болезненности нет. Напряжения мышц брюшной стенки нет. При аускультации органов пищеварения выслушивается шум перистальтики кишечника. Стул 1 раз в сутки. Кал оформленный, патологических примесей нет. Мочеиспускание произвольное. | 1.Обильное питье. 2. доксициклин 1,0 х 1 раз 3. Полисорб 1т х 3раза |
| 23.10.06 | Темп-ра 36,8 АД 120/80 ЧСС 73 в мин ЧД 18 в мин Выпито 2л | Жалоб нет. Объективно: Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета, влажные, эластичность тургор в пределах возрастной нормы; Частота дыхательных движений – 18/мин; дыхание ритмичное, аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс синхронный на обеих руках, частота 73 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, частота 73 в минуту, ритм правильный. Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст. При пальпации передней брюшной стенки болезненности не отмечается. Напряжения мышц брюшной стенки нет. Отменен антибиотик в связи с окончанием курса, а также отрицательным результатом бактериологического исследования на сальмонеллез и шигеллез. Отменены сорбенты. | 1.Обильное питье. |
... заболевания ел:суп со свининой,картофель с запеченными яблоками в духовке,йогурт»Растишка»сок»Фруктовая няня»колбаса варенная, пельмени. Предварительный диагноз: Инфекционный гастроэнтерит, среднетяжелой степени тяжести.(не известной этиологии). План обследования: 1. Общий анализ крови. 2. Общий анализ мочи. 3. Копрограмма. 4. Бак. посев кала на эшерихии ...
... стула до 10 раз в сутки и температуры тела 38,6С — признаки средней степени тяжести (стул 5 -10 раз сут, t =38-39С). Предварительный клинический диагноз: · Сальмонеллез средней степени тяжести. План обследования. 1. Общий анализ крови — для выявления характера воспаления 2. Биохимический анализ крови — для выяснения функции печени (нет ли ее токсического поражения) 3. Копрологическое ...
... . В том числе обнаружены положительные Антитела к вирусу «А» Ig – М, что окончательно подтверждает предварительный диагноз. Таким образом, клинический диагноз звучит так: Вирусный гепатит «А», «А» Ig – М «+», желтушная форма, средней степени тяжести. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Дифференциальный диагноз вирусного гепатита «А» проводят с другими вирусными гепатитами, с желтушными формами ...
... », «перчаток» и «носков». При пальпации и при перкуссии печени: увеличение размеров печени на 1,5 см выступает из-под края реберной дуги. Предварительный диагноз: Псевдотуберкулез, скарлатиноподобная форма, среднетяжелой степени тяжести. План обследования: 1. Общий анализ крови. 2. Общий анализ мочи. 3. Копрограмма. 4. Бак. посев ( кала, мочи, крови, ...
0 комментариев