ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

11.   ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз острого инфекционного гастроэнтероколита следует проводить с большой группой инфекционных (пищевые токсикоинфекции, острая дизентерия, сальмонеллез, холера, рожа, вирусный гастроэнтерит, кишечный иерсинеоз, брюшной тиф, грипп, менингит), терапевтических и хирургических (острый инфаркт миокарда, острый аппендицит, холецистит, тромбоз мезентериальных сосудов) заболеваний, а также с отравлениями ядами и солями тяжелых металлов, фосфорорганическими соединениями.

Дифференциальный диагноз с холерой:

·     Общим признакам является диарейный синдром.

·     Кал при холере водянистый, мутновато-белый с плавающими хлопьями, без запаха («рисовый отвар»). У больного кал был светло-коричневого цвета с примесью слизи.

·      Дегидратация при холере носит злокачественный характер, развивается в течении нескольких часов, выражены признаки дегидратации больного. У данного больной от начала заболевания прошло около 2-х суток, при этом признаки дегидратации не выявлялись.

·     При холере наблюдается фонтанирующая рвота без предшествующей тошноты, у больного была тошнота, которая не сопровождалась рвотой, что не характерно для холеры.

·     Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет бактериологическое исследование кала, которое помогает поставить окончательный диагноз по выделенному возбудителю.

На основании проведенного дифференциального диагноза можно исключить диагноз: Холера.

Дифференциальный диагноз с абдоминальной формой острого инфаркта миокарда:

·     Общим для инфаркта и острого инфекционного гастроэнтероколита является сочетание эпигастральных болей с диспептическими явлениями. Инфаркт миокарда практически всегда сопровождается симптомами общего характера: слабостью, адинамией, тахикардией, падением артериального давления, что не наблюдалось в данном случае.

·     Для инфаркта характерно наличие отягощенного анамнеза жизни (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь), что не имеет место у данного больного.

·     При инфаркте наблюдается волнообразное усиление боли, возможны иррадиация болей в спину, напряжение брюшной стенки; у больного наблюдались умеренные боли, без иррадиации, что больше характерно для острого инфекционного гастроэнтероколита.

·     Инфаркт характеризуется тошнотой, не приносящей облегчения рвотой, икотой, отрыжкой, резким вздутием живота; в данном случае  тошнота не сопровождалась рвотой вздутие живота было умеренное.

·     поведение больного: чем сильнее боль, тем более характерны попытки изменить позу, больные возбуждены (ходят по комнате, выходят на балкон). У больного была выражена слабость.

·     Большое место в дифференциальном диагнозе инфаркта миокарда и сальмонеллеза имеет электрокардиографическое исследование. При инфаркте миокарда имеются ЭКГ-признаки: дугообразный подъем сегмента ST выпуклостью вверх, сливающийся с положительным зубец T; появление патологического зубца Q, уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS; наличие QR>=0,03; зубец Q>= 1 мм. Данное обследование больного не проводилось.

·     Для острого инфекционного гастроэнтероколита характерны признаки интоксикации (повышение температуры тела, головные боли и др), для инфаркта это нехарактерно, хотя может быть небольшое кратковременное повышение температуры до субфебрильных цифр. У больного температура тела больше 38.8⁰С, выражены признаки интоксикации.

·     Для инфаркта характерен гипергидроз, признаки острой сердечной недостаточности, у больного признаков сердечной недостаточности нет.

·     В крови при инфаркте повышается содержание ферментов в сыворотке крови (АсАТ, ЛДГ), появляются биомаркёры некроза миокарда: миоглобин, тропонин, КК-МВ. При инфекционном гастроинтероколите ничего этого нет. Данные обследования больного не проводились.

На основании проведенного дифференциального диагноза можно исключить диагноз абдоминальной формы острого инфаркта миокарда.

Дифференциальный диагноз с гастроинтестинальной формой кишечного иерсинеоза

·     Общим для этих заболеваний является наличие диареи.

·     В отличие от острого инфекционного гастроэнтероколита при кишечном иерсинеозе возникновению диспепсических расстройств предшествуют умеренные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, появление в разгар болезни артралгий, сыпи на коже, жжение в ладонях и подошвах с их последующим крупнопластинчатым шелушением. В данном случае наблюдалось появление только диспепсии и интоксикации

·     Характерным для иерсиниоза является небольшое увеличение печени и реакция со стороны периферических лимфоузлов. У данного больного подобных симптомов выявлено не было.

На основании приведенного дифференциального диагноза можно исключить диагноз гастроинтестинальная форма кишечного иерсинеоза.  

12.   ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Данные лабораторных методов исследования не подтвердили наличие у больного острого инфекционного заболевания (не измененные параметры общего анализа крови). Подтверждена клиническая картина гастроэнтерита по данным копрологического исследования: нарушение желудочного пищеварения, тонкокишечная диспепсия.

С помощью бактериологического исследования кала на дисбактериоз, сальмонеллез, условно-патогенную флору выделить возбудителя заболевания не удалось.

На основании данных анамнеза заболевания об остром начале заболевания с повышения температуры тела до 38,8^оС, слабости, нарушения аппетита, недомогания, появления жидкого, обильного, водянистого стула светло-коричневого цвета с примесью слизи, а также данных объективного исследования: при пальпации передней брюшной стенки отмечается урчание в правой и левой подвздошных областях и в мезагастрии. При аускультации органов пищеварения выслушивается усиленный шум перистальтики кишечника можно сформулеровать клинический диагноз в виде сочетания имеющихся у больного синдромов.

Клинический диагноз: острый инфекционный гастроэнтероколит, легкая степень тяжести.

13.   ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Цель госпитализации: установление точного диагноза с определением этиологического фактора, адекватное лечение.

Режим – постельный в связи с состоянием средней степени тяжести при поступлении.

Диета: №4 (механически и химически щадящия). Исключить цельное молоко и тугоплавкие жиры, ограничение употребления углеводов. Рекомендуются овсяные и рисовые каши на воде, паровые котлеты, отварная рыба, фруктовые кисели, творог. После прекращения диареи стол  №15.

1. Лечение больных лучше начинать с промывания желудка, особенно если сохраняются тошнота и рвота. Используют 2% раствор бикарбоната натрия или воду. Промывание производят до чистых промывных вод.

14. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

А. регидратация:

Оральная: в первые 2-4 часа глюкозо-солевые растворы в количестве 2-4 литра, позднее на каждую дефекацию выпивать стакан жидкости.

Учитывая, что у больного выражена интоксикация и возможность развития дегидратации можно подключить к лечению парентаральную регидратацию: Солевые растворы внутривенно капельно, лучше использовать раствор Дисоль содержащий в 1 л натрия хлорида 6 г, натрия ацетата 2 г; Растворы оказывают гемодинамическое действие, уменьшая гиповолемию, препятствуют сгущению крови и развитию метаболического ацидоза, улучшают капиллярное кровообращение, усиливают диурез, оказывают дезинтоксикационное действие. Применяют для борьбы с обезвоживанием и интоксикацией организма при различных заболеваниях (острая дизентерия, пищевая токсикоинфекция и др.) При применении трисоля, ацесоля, хлосоля, квартасоля, содержащих ионы калия, необходимо учитывать возможность развития гиперкалиемии.

Rp: S. Disoli 400

D.t.d. №8 in amp.

S: По 1200мл вводить внутривенно капельно подогретый до 38⁰С 1 раз в день

Б. Дезинтоксикация

Для купирования признаков интоксикации можно назначить индометацин на один день. Кроме того дезинтоксикационную терапию оказывают регидратирующие препараты.

Rp: Tab. Indometacini 0,25

D.S.: Принимать по 2 таблетки 3 раза в течение 12 часов.

В. Энтеросорбенты

Для этой цели назначить Энтеродез. Препарат назначают взрослым при токсических формах острых инфекционных, желудочно-кишечных заболеваний (дизентерия, сальмонеллез и др.), пищевых токсикоинфекциях, острой печеночной и почечной недостаточности, токсикозах беременных и других видах интоксикаций.

Энтеродез связывает токсины, поступающие в желудочно-кишечный тракт или образующиеся в организме, и выводит их через кишечник. Лечебный эффект обычно развивается через 15 - 30 мин после приема препарата.

Принимают внутрь в дозе 5 г 1 - 3 раза в сутки до исчезновения явлений интоксикации (2 - 7 дней). Препарат противопоказан при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и других язвенных процессах в кишечнике и пищеводе, при бронхиальной астме.

Rp.: Enterodesi 5,0

D.t.d. № 15

S.: Перед употреблением растворить 5 г порошка в 100 мл кипяченой воды (можно добавить сахар или фруктовый сок), принимать 3 раза в сутки.

Г. Вяжущие

Для этого можно применить смесь из двух препаратов Танальбина и Висмута основного. Висмут принимают в качестве вяжущего и антацидного средства при желудочно-кишечных заболеваниях (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, энтериты, колиты). Танальбин оказывает свое действие лишь в кишечнике, постепенно расщепляется, выделяя свободный танин. Применяют как вяжущее средство при острых и хронических заболеваниях кишечника (понос). Танальбин и другие вяжущие средства должны применяться при инфекционных заболеваниях кишечника (в том числе дизентерийного происхождения) только в качестве вспомогательных средств в дополнение к специфическим методам лечения.

Rр.: Таnnalbini

Bismuthi subnitratis aа 0, 3

М.f. рulv.

D.t.d. N. 12

S. По 1 порошку 3 - 4 раза в день