Поколение: жировые эмульсии содержащие МСТ и ЛСТ в соотношении 50/50 (Липофундин МСТ/ЛСТ)

2 поколение: жировые эмульсии содержащие МСТ и ЛСТ в соотношении 50/50 (Липофундин МСТ/ЛСТ).

3 поколение: структурированные липиды (структолипид) и эмульсии с преобладанием 3 омега жирных кислот (омеговен, липоплюс) – в России не зарегистрированы.

Наиболее перспективными и безопасными в настоящее время считаются жировые эмульсии, содержащие триглицериды со средней длинны цепи. Они синтезированы фирмой B/Braun (Германия). Клинически применяются с 1985 года. Одно из важнейших отличий МСТ от ЛСТ – это независимый от карнитина их транспорт от клеточной мембраны до матрикса митохондрий. Возможно это и является причиной более быстрой элиминации МСТ из плазмы, более высокого усвоения, повышенной скорости энергообразования и синтеза белка. Анализ результатов применения МСТ/ЛСТ различными авторами более чем у 800 больных, по данным М.К. Штатнова, показал безопасность применения этих эмульсий у больных любого возраста и разной степени тяжести. Они являются очень хорошим источником энергии при ПП.

Имеются основания предполагать, что Липофундин МСТ/ЛСТ эмульсий могут считаться альтернативным источником энергии при ПП больных в критическом состоянии. Состав наиболее распространенных жировых эмульсий представлен в приложении 9.

Противопоказания: декомпенсированный сахарный диабет, тяжелые нарушения жирового обмена, тяжелые геморрагические диатезы, тяжелые нарушения кровообращения с угрозой для жизни, острый геморрагический панкреатит, ацидоз, тяжелое нарушение водно-электролитного баланса, печеночная недостаточность, аллергия к яичному желтку, беременность в первом триместре.

Самый простой и доступный способ избежать гиперлипидемии при ПП – ежедневный лабораторный контроль содержания липидов в крови. Простейший метод выполнения – кровь, взятую натощак, центрифугируют при скорости 1500 об/мин и если сыворотка имеет молочный вид, инфузию жиров не проводят.

Решение вопроса о продолжении терапии принимается на следующий день после повторного анализа крови.

Рекомендуемая скорость ведения у взрослых до 0,15 г. на кг веса тела в час при суточной дозе не более 2 г на кг веса.

3.3 Углеводы

Углеводы важнейшие источники энергетического обеспечения при ПП, вводимые в форме моносахаридов. Для полноценного использования белка на пластические цели каждый грамм вводимого азота требует 150 ккал. Большинство специалистов считает, что потребность в калориях должна удовлетворяться углеводами и жирами в основном соотношении 70:30 или 60:40. Суточная потребность в глюкозе составляет до 150 г. Основные глюкозависимые ткани – центральная нервная система, эритроциты, мозговое вещество, почки, костный мозг и грануляционные ткани.

Глюкоза откладывается в виде «запаса» глюкогена в печени и в мышцах. При возрастании потребности в глюкозе печень способна выделить до 200 г. глюкозы и, если она не поступает извне, организм вынужден расщеплять собственный белок, а образующиеся при этом аминокислоты преобразуются печенью в глюкозу (глюконеогенез). Этот процесс не экономичен и ведет к быстрой потере белка (100 г. белка соответствует 56 г. глюкозы). Отсюда, введение достаточного количества глюкозы имеет белковосберегающий эффект, что имеет существенное значение в критических ситуациях.

Углеводы не только энергоносители. Они незаменимы при синтезе нуклеиновых кислот при образовании гликолипидов, гликопротеина, глюкуроновой кислоты и т.д. При ПП, как источник энергии, используются растворы глюкозы, фруктозы, сорбитола, ксилитола. Применение этанола в ПП ограничено и противопоказано вообще в педиатрической практике, при нарушении обмена веществ в печени или в головном мозге. Глюкоза инсулинозависима. Предпочтительное место утилизации глюкозы – головной мозг, мышцы, а ксилитола, сорбитола и фруктозы – печень. Причем ксилитол, сорбитол, фруктоза метаболизируются в печени независимо от инсулина.

Сахара и продукты утилизации сахаров с одинаковым путем метаболизма при ПП не должны сочетаться (например, сорбитол с фруктозой).

Наиболее физиологичным метаболитом является глюкоза, которая практически потребляется всеми клетками организма и она имеет ведущее значение при ПП. В условиях стресса, после операции, при сахарном диабете возникает нарушение утилизации глюкозы. В этой ситуации возможно использование, так называемых, обменных сахаров (ксилитола, сорбитола, фруктозы). При гипергликемии, обусловленной стрессовыми ситуациями, для улучшения ее утилизации используется инсулин (1 единица на 3–5 г. глюкозы). В то же время следует подчеркнуть, что утилизацию глюкозы можно значительно повысить путем проведения детоксиционной терапии, а также введением препаратов реабилитирующих клеточный метаболизм (витаминов Е.С. А, гордокса, трентала и т.д.), выбор которых определяется преимущественным поражением определенных органов и систем. Необходимо помнить, что в первые сутки наступления критической ситуации суточная доза вводимой глюкозы не должна превышать 50% от должного расчета энергетиче6ской потребности, остальная часть должна компенсироваться жирами.

При введении глюкозы необходимо помнить, что поступление калия в клетки повышено. Максимальная скорость утилизации глюкозы составляет 0,25 г./кг час или 5–6 г./кг в сутки. Оптимальная скорость введения глюкозы 0,25г/кг в час и определяется быстротой ее утилизации печенью.

Для восполнения энергозатрат можно использовать различные концентрации глюкозы – 5–10–20–30–40–50–70%. В практике отечественного здравоохранения стандартно применяется 10–20–40% растворы глюкозы. Однако следует помнить, что увеличение концентрации глюкозы ведет к повышению осмолярности ее раствора. Примерные скорость и продолжительность ведения 5–10 –20 –40% растворов глюкозы приведены в приложении 10.

При нарушении утилизации глюкозы (стрессовые ситуации) можно использовать растворы фруктозы, сорбитола, ксилитола. При этом скорость введения их не должна превышать 0,125 г./кг веса в час, а ксилита 0,25 г./кг веса в час. Суточная дозировки не должна превышать 3 г/кг веса в сутки.

В приложении 11 суммированы суточная доза и оптимальный скорости введения компонентов ПП.

4. Электролиты, витамины, микроэлементы

При проведении ПП необходимо учитывать не только обеспечиваемый калораж и объем введенной жидкости, но так же потребности в электролитах, витаминах, микроэлементах.

В приложении 12 представлена схема ППП после хирургического вмешательства большого объема.