Навигация
2. ПОВРЕЖДЕНИЕ ПИЩЕВОДА
Изолированные повреждения
Трансмуральные разрывы пищевода чаще всего возникают при эндоскопии или биопсии в случае сужения или непроходимости пищевода. Пищевод может повреждаться и при заглатывании инородных тел. Повреждения пищевода при внешней травме наблюдаются относительно редко, за исключением его шейного отдела.
При подозрении на повреждение пищевода проводится эзофагография с барием; при этом пациент должен лежать ничком. Многие врачи предпочитают использовать водорастворимые рентгеноконтрастные вещества (такие как гастрографин), вызывающие меньшую по сравнению с барием реакцию при попадании в окружающие ткани. Однако в случае аспирации такого контрастного вещества может развиться тяжелая пневмония; к тому же при его применении отмечается 25 % частота ложноотрицательных результатов, которые менее вероятны при использовании бария. Даже если наблюдается экстравазация контраста, точное место перфорации может быть не найдено без очень тщательного проведения флюороскопии. Все более широкое применение находят гибкие эзофагоскопы, но и с их помощью повреждения пищевода обнаруживаются лишь в 80 % случаев даже при одновременном получении эзофаго-грамм. Для исключения сопутствующих повреждений трахеи и бронхов следует также провести бронхоскопию.
Трахеопищеводная фистула
Хотя травматические трахеопищеводные свищи иногда возникают вследствие огнестрельного ранения шеи или верхней половины средостения, наиболее частой причиной их образования в отсутствие злокачественных опухолей является эрозия ригидной трахеостомической трубки через заднюю стенку трахеи. Поскольку такие фистулы часто обнаруживаются у пациентов с длительным назогастральным дренированием, определенную роль в их патогенезе может играть кислотно-пептический рефлюкс, а также локальное давление или травма.
3. ПОВРЕЖДЕНИЕ ГРУДНОГО ПРОТОКА
Хилоторакс обычно является результатом торакальной операции или проникающего ранения. Поскольку основная часть грудного протока находится в правой половине груди, повреждения этой структуры обычно вызывает правосторонний хилоторакс. Утечка из грудного протока может приводить к потере 1500—2500 мл/сут прозрачной (если пациент ничего не принимал через рот) или молочно-белой жидкости, не имеющей запаха и содержащей лимфоциты (но не полиморфно-ядерные лейкоциты) и жировые шарики (определяемые методом Sudan III) или хиломикроны (определяемые при электрофорезе липопротеина), если пациент принимал пищу.
Адекватное дренирование плевральной полости в течение нескольких дней обычно приводит к спонтанному закрытию свища. Если же дренирование превышает 1500 мл/сут и возникают нарушения метаболизма и питания или истечение продолжается более 14 дней, то показано хирургическое вмешательство.
4. ПНЕВМОМЕДИАСТИНУМ
Пневмомедиастинум — серьезная находка у пациентов с травмой груди. Пневмомедиастинум обычно диагностируется при рентгенографии, однако он может быть легко пропущен. В этой связи пристальное внимание врача должна привлечь подкожная эмфизема в области шеи. Присутствие пневмомедиастинума следует заподозрить при наличии крепитирующего звука (признак Хаммана) над сердцем во время систолы. Этот признак выявляется почти у 50 % пациентов с пневмомедиастинумом; звук усиливается, когда пациент лежит на левом боку.
Для постановки диагноза обычно недостаточно определения указанного признака (за исключением, может быть, новорожденных); необходим, однако, тщательный поиск повреждения дыхательных путей или пищеварительного тракта. В подавляющем большинстве случаев явное повреждение или источник осложнения не удается обнаружить. У большинства наших пациентов со спонтанным пневмомедиастинумом наблюдалась астма или эмфизема легких. Однако при наличии анамнеза травмы у таких пациентов следует исключить повреждение трахеи, главных бронхов, глотки или пищевода. Необходим также поиск признаков сопутствующего пневмоторакса, который может развиться позднее, особенно если пациент требует искусственной вентиляции легких.
5. ПОВРЕЖДЕНИЕ ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА
Нижний отдел трахеи и главные бронхи
В большинстве случаев повреждение главных бронхов возникает при внезапном торможении и ударе грудью о руль автомобиля. Однако определенную роль может играть и форсированный выдох при закрытой голосовой щели или сдавлении позвоночника.
Повреждения трахеи или крупных бронхов следует заподозрить при наличии массивной подкожной или медиастинальной эмфиземы, а также в случае стойкого пневмоторакса с продолжающимся значительным просачиванием воздуха. В большинстве случаев подобные повреждения возникают в 2 см от бифуркации трахеи. Повреждением, обычно наблюдаемым при бронхоскопии, является поперечный разрыв главных бронхов или разрыв у основания верхнедолевого бронха. Характерным повреждением трахеи является продольный разрыв мембранозной части вблизи ее соединения с трахеальными хрящами. Если выполнение бронхоскопии не представляется возможным или полученные при этом исследовании данные неубедительны, то вполне целесообразно проведение бронхографии, особенно если диагностика осуществляется с опозданием.
Если расправление легкого и просачивание воздуха прекращаются, то частичные разрывы бронхов, которые затрагивают более 1/3 окружности, способны впоследствии привести к тяжелому бронхиальному стенозу с повторными вспышками легочной инфекции или ателектазами всего легкого. Нелеченый разрыв трахеи может привести к тяжелому медиастиниту.
Имеется сообщение (Martinez) только о трех случаях успешного восстановления трахеи при ее травматическом разрыве в грудном отделе. Выживают только пациенты с разрывом трахеи в шейном отделе, которые не имеют сочетанных повреждений. Разрыв трахеи в грудном отделе, как правило, сопровождается двумя или тремя серьезными повреждениями и обычно бывает фатальным. Сопутствующие повреждения пищевода имеют место почти у 25 % пациентов с трахеобронхиальными повреждениями и легко пропускаются, если только не проводится одновременная эзофагоскопия.
Повреждение шейного отдела трахеи
Обычная локализация таких повреждений — место соединения трахеи с перстневидным хрящом. Повреждения шейного отдела трахеи чаще всего возникают в результате удара в переднюю часть шеи во время автомобильной катастрофы или при быстром беге, езде на мотоцикле и, особенно на аэросанях при столкновении с каким-либо препятствием.
Наличие травмы шеи и подкожной эмфиземы должно вызвать подозрение на повреждение трахеи. Стридор на вдохе обычно указывает на 70—80 % обструкцию верхних дыхательных путей. Однако часто подозрение на повреждение верхних отделов трахеи возникает лишь тогда, когда интубационную трубку или бронхоскоп не удается провести за перстневидный хрящ.
Небольшой разрыв в верхних отделах трахеи можно лечить наложением трахеостомии ниже повреждения. В случае разрыва, занимающего 1/3 окружности органа, требуется восстановительная операция.
ЛИТЕРАТУРА
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Военно-полевая терапия. Под редакцией Гембицкого Е.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.
Похожие работы
... , если при дыхании кислородом Ра02 оставалось ниже 80 мм рт.ст. Искусственная вентиляция легких Мы полагаем, что показанием к ранней вентиляторной поддержке при нестабильном сегменте грудной стенки являются шок, наличие не менее трех сочетанных повреждений, тяжелая травма головы, предшествующее тяжелое заболевание легких, переломы восьми (или более) ребер и возраст более 65 лет. У наблюдавшихся ...
... как у большинства из этих больных травматическая диафрагмальная грыжа в течение ряда лет оставалась невыявленной (Konrad, Mallinckrodt, 196З). Р е н г г е н о л о г и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е, при подозрении на закрытое повреждение диафрагмы должно начинаться с многоосевой обзорной рентгеноскопии. При этом картина будет различной в зависимости от наличия или отсутствия выпадения в ...
... , обычно в течение 6 нед.; при появлении клинической симптоматики прибегают к плевральной пункции. Установка дренажа с профилактической целью не показана. Исключение составляют тяжелые повреждения грудной клетки (например, окончатый перелом ребер) и необходимость ИВЛ в отсутствие доступа к плевральной полости (хирургическое вмешательство в любом положении больного, кроме положения на спине, ...
... крови в мокроте больного в период стихания процесса не является противопоказанием к назначению массажа по предлагаемой методике. Продолжая поиски возможностей более эффективного применения массажа при этой патологии, О.Ф-.Кузнецов (1979, 1980) предложил для больных хронической пневмонией, бронхиальной астмой и хроническим бронхитом новую методику и обосновал ее большую эффективность при равнении ...
0 комментариев