ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЛЫХ ОРГАНОВ

2. ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЛЫХ ОРГАНОВ

В противоположность повреждению паренхиматозных органов, когда основной причиной возникновения симптомов является кровопотеря, симптоматика при повреждении полых органов определяется поступлением их содержимого в брюшную полость. Большинство полых органов имеет нормальную бактериальную флору, попадание которой в перитонеум сопряжено со значительным риском. Такое перемещение приводит к перитониту. Большинство повреждений полых органов выявляется при диагностическом перитонеальном лаваже, но для подтверждения наличия и локализации разрыва часто требуется проведение исследований с использованием водорастворимых контрастных веществ. Подобные повреждения могут быть довольно коварными и при определенных обстоятельствах часто становятся фатальными.

Желудок

Желудок устойчив к повреждению при тупой травме. На травму указывает присутствие крови в рвотных массах и желудочном содержимом; необходима дифференциальная диагностика с назофарингеальной травмой (вследствие первичного или ятрогенного повреждения при интубации). Для подтверждения диагноза иногда необходимы исследования с использованием контрастного вещества.

Хорошее кровоснабжение часто позволяет использовать метод первичного восстановления целостности органа в случае его разрыва. Первичное восстановление обычно дает отличные результаты.

Двенадцатиперстная кишка

Ретроперитонеальное расположение двенадцатиперстной кишки часто затрудняет диагностику ее повреждений. Развитие симптоматики нередко бывает замедленным даже при наличии значительного повреждения. Специфические признаки разрыва двенадцатиперстной кишки включают присутствие воздуха в ретроперитонеальном пространстве (на рентгенограмме в положении пациента лежа на животе) или повышение сывороточного уровня амилазы. В анамнезе часто имеются указания на тупую травму в средней части живота. Окончательный диагноз разрыва двенадцатиперстной кишки ставится при исследовании с использованием контрастного вещества, которое обнаруживает экстравазацию последнего. На КТ-сканах иногда отмечается неадекватное контрастирование кишки; целесообразно проведение флюороскопического исследования. Тяжесть дуоденальных повреждений варьирует от интрамуральной гематомы до обширного сдавления или разрыва.

Гематому двенадцатиперстной кишки лучше всего лечить консервативно, если диагноз может быть подтвержден без эксплорации. Случайное обнаружение дуоденальной гематомы во время операции затрудняет выбор адекватного лечения. На этом этапе гематома обычно дренируется, что иногда сопряжено с более высокой частотой осложнений. Лечение разрывов бывает различным и может требовать простого закрытия раны, выключения или (редко) резекции.

Тонкая и подвздошная кишка

Повреждения тонкой кишки подобны повреждениям желудка в том отношении, что они чаще всего являются результатом проникающего ранения и, как правило, имеют хороший прогноз. В большинстве случаев повреждение тонкой кишки приводит к перитонеальному раздражению без значительной симптоматики. Возможно, однако, появление отсроченного повреждения. Травма, возникающая при резком торможении (на высокой скорости), может вызвать разрыв брыжейки по типу "ковша". На какой-то период времени кишка может утратить свою жизнеспособность. Нередко это диагностируется с опозданием, особенно у пациентов с нарушениями центральной нервной системы. При таких повреждениях диагностический перитонеальный лаваж обычно бывает положительным.

Подавляющее большинство повреждений тонкой кишки может быть устранено в основном при хирургической обработке раны. При более обширных повреждениях или при травмах с нарушением кровоснабжения необходимы резекция и наложение анастомоза.

Толстая кишка

Клиническое течение (и в определенной степени) прогноз при повреждении толстой кишки зависят от степени загрязнения брюшной полости. Массивная контаминация может появиться в результате отсрочки хирургического вмешательства. Для того чтобы избежать этого, следует заподозрить повреждения кишки и осуществлять их целенаправленный поиск. Попыткой решения данной проблемы является использование КТ-сканирования с введением контрастного вещества в прямую кишку. В случае каких-либо сомнений оптимальным исследованием для определения перфорации толстой кишки остается флюороскопия с предварительным введением (клизма) водорастворимого контрастного вещества. Барий, вводимый в проксимальный отдел кишечного тракта, вызывает сильное раздражение брюшины при его экстравазации, что приводит к интенсивной воспалительной реакции. Если сомнения сохраняются, вероятно, благоразумным решением является хирургическая эксплорация.

По поводу повреждения толстой кишки высказываются противоречивые мнения. Часть повреждений, как полагают, можно устранить без значительного наложения стомы; некоторые хирурги считают, что большинство подобных повреждений следует первично обрабатывать. Это, конечно, вполне допустимо при правосторонних повреждениях, а также при своевременно распознанном левостороннем поражении при минимальном загрязнении брюшной полости. В случае левосторонней локализации повреждений при обширной травме толстой кишки или при повреждении кишки с массивной контаминацией часто производится колостомия.

Желчный пузырь и желчные протоки

Повреждения этих органов наблюдаются редко. Разрывы желчного пузыря чаще всего возникают в результате проникающей травмы. Повреждение общего желчного протока может произойти при тупой травме и нередко сопровождается надрывом большого дуоденального соска. Диагностика этого повреждения до операции исключительно трудна. Однако оно должно быть распознано при лапаротомии. Иногда идентификации таких повреждений помогает интраоперационная холангиография. При этих повреждениях желчь обычно обнаруживается в лаважной жидкости при диагностическом промывании брюшной полости.

Методом выбора при повреждении желчного пузыря является холецистэктомия. При повреждении общего желчного протока обычно осуществляется первичное восстановление протока или холедохоеюностомия по Ру.