ПОВРЕЖДЕНИЕ ОРГАНОВ ТАЗА

3. ПОВРЕЖДЕНИЕ ОРГАНОВ ТАЗА

Прямая кишка

Дооперационная диагностика повреждений прямой кишки имеет особенно важное значение, так как их распознавание при лапаротомии затруднено. Прямая кишка расположена экс-траперитонеально, и физические признаки ее повреждения могут быть минимальными. Осуществляется тщательная пальпация кишки с целью выявления признаков ее перфорации костным отломом при тазовых переломах; кал исследуется на наличие примеси крови. При обнаружении крови и негативном пальцевом исследовании целесообразно проведение ректоскопии. Невыявленное повреждение приводит к быстрому прогрессированию тазовой флегмоны и развитию сепсиса.

При хирургическом лечении таких пациентов используются как абдоминальный, так и промежностный доступы. Лечение включает дооперационное назначение антибиотиков широкого спектра действия, устранение сопутствующих повреждений, дренирование и отведение пассажа кала. Это предполагает наложение сигмостомы проксимальнее повреждения прямой кишки, промывание ее дистального отдела раствором антисептика и проведение пресакрального дренажа через промежность. Это сочетание полного отведения пассажа кала, промывания прямой кишки и пресакральное дренирование значительно снижает частоту осложнений и летальность при таком повреждении. Разумеется, важна ранняя и точная диагностика.

Влагалище

У всех женщин с множественными повреждениями (независимо от возраста) при первичном осмотре проводится исследование органов таза. Часто обнаруживается кровотечение, обычно вагинальное. При переломах костей таза нередко выявляется пенетрация стенки влагалища отломком кости. Механизм повреждения состоит в протрузии фрагмента кости в ткань в момент максимальной деформации при переломе тазовых костей. С восстановлением более нормальной конфигурации таза отломки костей перестают пальпироваться.

Небольшие пенетрирующие раны ушиваются обычным способом. Разрывы влагалища устраняются при первичной обработке и требуют профилактического назначения антибиотиков. Используются антибиотики, эффективные против аэробов и анаэробов.

Яичники и матка

Наиболее частым проявлением повреждений этой локализации является присутствие крови в лаважной жидкости при промывании брюшной полости, а также системные признаки кровопотери.

При небольших разрывах и повреждениях эффективно простое ушивание. Более обширное повреждение требует овариэктомии или гистерэктомии.

Мочевой пузырь

Изолированное повреждение мочевого пузыря при тупой травме или проникающем ранении чаще всего возникает тогда, когда пузырь растянут мочой. При внутрибрюшном разрыве обычно появляются признаки перитонита. Диагноз подтверждается с помощью цистограммы. При наличии гематурии цистография производится до лапароцентеза, так как обязательная при внутрибрюшном разрыве пузыря лапаротомия исключает необходимость этого исследования.

Наиболее частая локализация повреждения — купол мочевого пузыря. Оно поддается первичной обработке с использованием 2- или 3-слойного ушивания рассасывающимися нитями. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря обычно лечится консервативно с помощью дренирования через катетер Фолея.

Уретра

Повреждение уретры у мужчин чаще всего наблюдается при обширной травме промежности или при переломах тазовых костей. Появление крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала, невозможность мочиться и "дряблость" или смещение предстательной железы при ректальном исследовании позволяют заподозрить разрыв уретры.

Большинство хирургов считают, что первичное восстановление целостности уретры чаще всего нецелесообразно. В острый период необходимо лишь надлобковое дренирование пузыря через катетер. Не следует пытаться проводить катетер Фолея через уретру, так как частичный разрыв уретры может при этом превратиться в полный.

4. ПОВРЕЖДЕНИЕ РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНЫХ СТРУКТУР

Сосуды

Повреждение абдоминальных артерий и вен является потенциально жизнеугрожающим из-за кровотечения. Как и при повреждении паренхиматозных органов, здесь наблюдается гиповолемия, а иногда и значительная геморрагия в брюшную полость.

Лечение направлено на раннюю остановку кровотечения. У пациентов с нестабильной гемодинамикой и предшествующей лапаротомией целесообразно проведение торакотомии для контроля кровотечения в проксимальной части аорты с помощью пережатия сосуда или введения окклюзивного баллона, что помогает предупредить кровопотерю. Ключом к хирургическому лечению любого повреждения сосудов может служить наложение зажимов на их проксимальный и дистальный отделы. Во всех случаях необходим доступ к сосудам груди и верхней части бедра. Это позволяет контролировать грудные сосуды и провести открытый массаж сердца, а также обеспечивает доступ к большой подкожной вене бедра при необходимости шунтирования. При изолированных повреждениях абдоминальных сосудов следует рассмотреть возможность реинфузии крови и подготовить необходимое для этого оборудование до хирургической эксплорации.

Почки и мочеточник

Эти повреждения более подробно представлены в других разделах. При наличии макро- или микрогематурии для диагностики таких повреждений необходимы исследования с применением контрастных веществ. Там, где позволяет время, проводится КТ-сканирование с контрастированием: если это невозможно, то быстрой диагностике могут помочь цистография и внутривенная пиелография.

Получение рентгенограмм в косой и боковой проекциях, а также снимков после опорожнения мочевого пузыря повышает вероятность выявления даже небольших повреждений. У пациентов с гипотензией при этом часто отмечается плохая визуализация; поэтому после стабилизации их состояния следует получить внутривенную пиелограмму. Подобные исследования (несмотря на их техническое несовершенство) часто обнаруживают экстравазацию контраста или отсутствие функции почек, что является главным в диагностике у таких пациентов.

Большинство повреждений почек можно лечить консервативно, но необходим точный диагноз. Показанием к нефрэктомии служит продолжающееся кровотечение, разрыв фасции Ге-рота (обнаруживается при операции) или дисфункция органа. При операции целесообразно введение красителя, выводимого с мочой (такого как метиленовый синий или индигокармин), для определения места экстравазации мочи.

Поджелудочная железа

Повреждение поджелудочной железы наблюдается как при тупой травме, так и при проникающем ранении. Железа может повреждаться при сдавлении (прижатие к позвоночному столбу), в результате которого она разделяется на части. Классическим примером может служить повреждение в результате удара о рулевое колесо автомобиля или о руль велосипеда.

При диагностике таких повреждений, сопровождающихся значительными осложнениями и высокой летальностью, применяется компьютерная томография. Панкреатический сок, продуцируемый экзокринной частью железы, вызывает раздражение брюшины. Происходит своеобразное самопереваривание, что создает идеальную среду для развития бактерий. В некоторых ситуациях возможность повреждения железы ясна уже до операции, хотя в большинстве случаев повреждение обнаруживается при хирургической эксплорации.

Если подозревается повреждение основного протока поджелудочной железы, а состояние пациента стабилизировано, то выяснить характер повреждения можно с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ХПГ). Ее потенциальное значение состоит в подтверждении отсутствия серьезного повреждения протока, так как подобные поражения могут затем лечиться только дренированием, без резекции. Диагностика во время операции может быть затруднена без дуоденотомии, необходимой для введения контрастного вещества через большой дуоденальный сосок в устье протока. Но поскольку такое исследование создает дополнительный риск осложнений при операции, к нему прибегают редко. Изолированное повреждение поджелудочной железы при тупой травме наблюдается нечасто. В случае сочетанного повреждения двенадцатиперстной кишки или желчных протоков лечение многовариантно, а специфическая терапия зависит от конкретной комбинации повреждений. Ранним осложнением повреждения железы часто бывает панкреатит. При любом типе повреждений поздним осложнением может быть формирование ложной кисты.

5. ПОВРЕЖДЕНИЕ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

При проникающем ранении живота возможна эвисцерация. У таких пациентов очень часто имеются сопутствующие повреждения органов брюшной полости, что требует полной абдоминальной эксплорации и исключает необходимость диагностического перитонеального лаважа. В случае эвисцерации только сальника легко допустить ошибку, так как этот орган можно принять за подкожную клетчатку. Здесь важна точная диагностика, поскольку выпадение сальника служит показанием к лапаротомии. Любой выпавший орган укрывают влажной стерильной салфеткой и вправляют его после осмотра во время операции. При этом восстанавливают целостность поврежденных органов, а затем устраняют дефект брюшной стенки.

Иногда для закрытия обширного дефекта брюшной стенки необходимо использовать полипропиленовую сетку.

6. ПОВРЕЖДЕНИЕ ДИАФРАГМЫ

Повреждения диафрагмы часто бывают скрытыми; у пациентов без лапаротомии диагноз ставится поздно. Во многих случаях грыжевое выпячивание отсутствует. Единственным диагностическим признаком может быть смазанность контуров диафрагмы или плевральный выпот. Диагноз обычно становится ясным при смещении внутренних органов из брюшной полости в грудную. Невозможность прохождения назогастральной трубки должна вызвать подозрение на такое смещение органов. Нередко диагноз ставится при исследованиях с контрастированием, при КТ-сканировании или промывании брюшной полости. Наиболее часто повреждается левая половина диафрагмы, хотя могут встречаться и повреждения справа.

Лечение хирургическое; в острых случаях обычно используется абдоминальный доступ, позволяющий устранить часто сопутствующие повреждения в брюшной полости. В хронических случаях могут наблюдаться симптомы непроходимости или странгуляции кишечника. Предпочтение отдается торакальному доступу, обеспечивающему устранение плевральных спаек.

ЛИТЕРАТУРА

1.    «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

2.    Военно-полевая терапия. Под редакцией Гембицкого Е.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.