Повреждение сердца при травме грудной клетки

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

 

Кафедра Хирургии

Реферат

на тему:

«Повреждение сердца при травме грудной клетки»

Пенза 2008

План

1.  Тампонада сердца

2.  Повреждение коронарных артерий

3.  Контузия миокарда

4.  Повреждение перикарда и выпот в полость перикарда

5.  Дефекты перегородки

6.  Повреждение клапанов

7.  Последующее наблюдение

Литература

1. Тампонада сердца

 

Патофизиология

Проникающее ранение сердца обычно быстро приводит к смерти. Большинство пациентов, доставляемых в госпиталь живыми, имеют перикардиальную тампонаду, которая способствует остановке кровотечения из сердца. Однако тампонада – это «палка о двух концах»: она также может вызвать тяжелый шок или привести к смерти вследствие уменьшения наполнения сердца кровью во время диастолы.

 

Диагноз и клиническая картина

У всех пациентов, находящихся в шоке и имеющих проникающее ранение груди в области между среднеключичной линией справа и среднеподмышечной линией слева, следует предполагать повреждение сердца до тех пор, пока не будет поставлен другой диагноз. Если единственным осложнением является тампонада сердца, то возможно наличие триады Бека. Она включает набухание вен шеи, снижение артериального давления и ослабление тонов сердца. Эта триада может быть весьма обманчивой: наблюдается много ложноположительных и ложноотрицательных симптомов. С развитием гиповолемии вздутие шейных вен обычно ослабевает, но лишь до тех пор, пока не будет восполнен (по крайней мере, частично) объем крови. Более того, повреждения груди могут вызывать нарушения дыхания; в результате повышается центральное венозное давление и происходит набухание шейных вен в отсутствие тампонады сердца. Даже при значительной тампонаде, которая редко превышает 200 мл, сердечные тоны остаются достаточно четкими, а приглушенность сердечных тонов является последним надежным признаком триады Бека. Тампонада может также вызвать появление двух признаков Куссмауля, а именно: усиление вздутия шейных вен при вдохе и возникновение парадоксального пульса. Для парадоксального пульса характерно снижение систолического артериального давления более чем на 10–15 мм рт. ст. во время нормального вдоха.

 

Рентгенологическое исследование

Рентгенография группой клетки проводится практически у каждого пострадавшего перед направлением в операционную, но она мало помогает в диагностике повреждений сердца, за исключением необычных случаев скопления воздуха в полости перикарда. Поскольку при острой тампонаде сердца в среднем отмечается скопление лишь 200 мл крови и сгустков, значительного расширения тени сердца обычно не происходит. Однако при рентгенографии может обнаружиться гемопневмоторакс, который без этого исследования мог бы остаться незамеченным.

 

ЭКГ и эхокардиография

Изменения на ЭКГ, связанные с повреждением сердца, неспецифичны. Изменения волн ST– Т могут указывать на раздражение перикарда или отражают сопутствующую ишемию или гипоксию миокарда. Эхокардиография весьма целесообразна при диагностике скопления жидкости в полости перикарда.

 

Лечение

 

Заместительная терапия

У пациентов с проникающим ранением груди необходимо установить не менее двух широкопросветных катетера в крупные вены. Важно обеспечить доступ к вене бедра на случай повреждения верхней полой вены или одной из ее крупных ветвей. При наличии тампонады сердца особенно важное значение имеет увеличение объема крови.

Перикардиоцентез

У пациентов в состоянии шока при наличии признаков повреждения сердца проводится неотложная торакотомия. Если ее немедленное проведение невозможно, то следует попытаться выполнить перикардиоцентез для устранения предполагаемой тампонады сердца. Перикардиоцентез является, прежде всего, диагностической процедурой, однако она имеет и терапевтическое значение, так как удаление из полости перикарда всего лишь 10–15 мл крови может повысить ударный объем на 25 – 50% при резком увеличении сердечного выброса и артериального давления.

Перикардиоцентез чаще всего выполняется через доступ возле мечевидного отростка грудины. Может использоваться 10-сантиметровая игла для спинальной пункции (№18). Разрез кожи проводится кончиком скальпеля на 2 см ниже края ребра, прилегающего к мечевидному отростку. Перикардиоцентез осуществляется при непрерывном ЭКГ-мониторинге, если это возможно. ЭКГ-мониторинг более чувствителен, если V отведение ЭКГ соединяется с иглой для перикардиоцентеза с помощью изолированного проводника с зажимами на обоих концах.

Иглу направляют кверху и кзади под углом 45° на 4–5 см вглубь до прокола перикарда. Многие врачи проводят иглу к верхушке левой лопатки; однако лучше направлять ее к правой лопатке, что позволяет пройти параллельно краю сердца, не пенетрируя правый желудочек. По мере продвижения иглы производится частая аспирация поршнем. Если при этом не получают кровь, то в иглу вставляют мандрен или вводят 0,5 – 1,0 мл солевого раствора, чтобы удостовериться в отсутствии сгустка. Затем иглу осторожно проводят дальше, пока в шприц не поступит кровь и не начнет ощущаться пульсация сердца. При этом на ЭКГ появляются резкие изменения. Как правило, большая часть крови в перикарде свертывается. Поэтому без манипуляции иглой удается удалить только 3–4 мл крови. Если же 20-миллилитровый шприц легко и быстро наполняется кровью, то это указывает на ее аспирацию из правого желудочка. В таком случае иглу оттягивают на 2 см и проверяют ее местонахождение. После удаления содержимого сердечной сумки в нее вводят пластиковый катетер и оставляют его для непрерывного дренирования до тех пор, пока рана не будет хирургически обработана.

У 25% пациентов с острой тампонадой сердца кровь при перикардиоцентезе не была получена. Поэтому при наличии обоснованного подозрения на тампонаду сердца у пациента, состояние которого стабилизировалось, а перикардиоцентез дал отрицательный результат, торакотомия все же должна быть проведена. Альтернативным методом является перикардиотомия (с доступом под мечевидным отростком), выполняемая под местной анестезией. Вскрывается перикард; если при этом получают, свежую кровь, то производится срединная стернотомия и обрабатывается рана сердца.

Торакотомия

У всех пациентов с шоком и признаками повреждения сердца производится экстренная торакотомия для полного устранения тампонады и коррекции любых выявленных повреждений. Практически немедленное выполнение торакотомии имеет особо важное значение в случае быстрого ухудшения состояния пациента.

Разрез. Сразу же после интубации трахеи производится переднебоковая торакотомия в пятом межреберье. Разрез должен идти от края грудины до средней подмышечной линии. У мужчины он проходит ниже соска; у женщин молочную железу смещают кверху и проводят разрез ниже переходной складки. Пересекают межреберные мышцы чуть выше VI ребра и вскрывают париетальную плевру. При рассечении плевры следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить прилегающую легочную ткань. Затем вводят ранорасширитель и широко открывают рану. Пересечение реберных хрящей выше и ниже основного разреза способствует увеличению экспозиции. Нередко повреждаются внутренние грудные сосуды, проходящие на 0,5–1,0 см латеральнее грудины; если это происходит, то на сосуды следует наложить зажимы, а затем перевязать их или (что предпочтительно) прошить.

При локализации раны справа от грудины сначала выполняется правосторонняя торакотомия, однако при некоторых обстоятельствах возникают показания к двусторонней торакотомии. Правый и левый переднебоковые разрезы можно затем соединить поперечным пересечением грудины с помощью пилы Джигли или реберных кусачек. Двусторонняя переднебоковая торакотомия обеспечивает широкую экспозицию обеих сторон сердца, а также проксимальной части крупных сосудов. У пациентов с остановкой сердца обычно наблюдается минимальное кровотечение (вследствие торакотомической инцизии) до тех пор, пока не восстановится циркуляция.

Перикардиотомия. Она показана при накоплении крови в полостях перикарда. Расширение перикардиального мешка затрудняет его захват зажимом. Поэтому целесообразно прижать перикард одной браншей ножниц, а затем захватить образовавшуюся складку зажимом. Другой метод состоит в очень осторожном рассечении перикарда скальпелем вблизи верхушки сердца с последующим введением бранши ножниц.

При вскрытии перикардиального мешка скальпелем можно нечаянно повредить левую нисходящую коронарную артерию. Необходимо рассечь перикард ножницами в продольном направлении на 1–2 см выше левого (или правого) диафрагмального нерва. Разрез перикарда должен проходить от диафрагмальной части до крупных сосудов. Если обнажение сердца недостаточное, то поперечное рассечение перикарда по центру диафрагмальной части может значительно увеличить экспозицию. Из перикардиального мешка удаляют сгустки крови и (в случае необходимости) начинают массаж сердца.

Пережатие нисходящей аорты. Второй манипуляцией у пациентов с гипотензией или остановкой сердца является сдавление или пережатие зажимом нисходящей аорты с целью улучшения кровотока в коронарных и мозговых артериях. Поскольку более 60% сердечного выброса крови проходит через нисходящую аорту, ее пережатие может почти втрое увеличить кровоток в коронарных и церебральных артериях.

Левое легкое приподнимают, захватывают окончатым зажимом и оттягивают из плевральной полости. Нижний отдел нисходящей грудной аорты выделяют и изолируют. Плевра над аортой легко вскрывается, прочные сращения сзади между аортой и телами позвонков разделяют острым путем. Когда аорта выделена, захватывают пальцем или сосудистым зажимом. При таком методе пережатие производится под контролем зрения и риск повреждения межреберных артерий или пищевода уменьшается. После наложения зажима отмечается время и обеспечивается опускание левого легкого в грудную полость. Для того чтобы убедиться в правильном наложении зажима, следует проверить пульсацию над зажимом, но не под ним.

Пережатие сосудов поврежденного легкого. Если имеется явное повреждение легкого, то необходимо наложить на него сосудистый зажим для остановки кровотечения и утечки воздуха до тех пор, пока не будет произведена окончательная коррекция. В случае обширного повреждения легкого в центральном отделе следует наложить зажим на корень легкого. Если это не приносит успеха, то можно пережать легочные сосуды внутриперикардиально.

Обнажение сердца. Если предполагается повреждение сердца, то после выполнения переднебоковой торакотомии и вскрытия перикарда сердце может быть латерально отведено в левую половину грудной полости. Приподнимание сердца может увеличить возможное поступление воздуха в перфорационное отверстие в его левой половине, что в свою очередь способно привести к внезапной фатальной эмболии коронарных или церебральных сосудов. После экспозиции сердца следует осмотреть правый желудочек и правое предсердие, которые особенно часто повреждаются при проникающем ранении.

Обработка ран. В большинстве случаев на раны предсердия можно временно наложить сосудистый зажим Сатинского, а затем ушить их непрерывным швом (полипропилен 4–0). Раны желудочков, как правило, могут тампонироваться пальцем, под которым на всю толщину миокарда в горизонтальном направлении накладываются (ассистентом) матрацные швы (шелк 2–0 или пролен). Если рана сердца находится рядом с коронарной артерией, то матрацные швы нужно накладывать ниже артерии, с тем чтобы избежать ее перевязки или сдавления.

Для обработки более сложных ран сердца используется ряд других методов. Введение катетера Фолея с 5- или 30-миллиметровым баллоном в зону обширного или недоступного (на задней поверхности) дефекта позволяет контролировать кровотечение до тех пор, пока вокруг отверстия не будет наложен кисетный шов. Наложением матрацных горизонтальных швов на края обширного дефекта можно остановить кровотечение, пока не будет установлен сердечно-легочный шунт. В случае недоступности шунта окклюзирование верхней и нижней полых вен турникетами или сосудистыми зажимами замедлит сокращения сердца и в конце концов остановит его, что позволит быстро устранить обширный дефект, не вызвав значительного кровотечения. При использовании этого метода весь воздух, находящийся в полостях сердца, удаляют, обеспечив его выход с кровью через раневое отверстие, перед завязыванием последнего шва.

Массаж сердца. Сразу же после закрытия раны может потребоваться выполнение прямого массажа сердца путем его сжатия между двумя ладонями или между ладонью и грудиной. Наружное промывание сердца теплым (40–42°С) солевым раствором позволяет предотвратить фибрилляцию желудочков, которая часто ассоциируется с гипотермией при шоке и реанимационных мероприятиях. В случае возникновения фибрилляции желудочков проводится дефибрилляция внутренними датчиками, начиная с разряда в 20 Дж.

Последующее лечение. По мере введения жидкости и крови происходит восстановление сердечного ритма; при появлении у пациента удовлетворительного ритма зажим на нисходящей грудной аорте постепенно ослабляют, а затем снимают. Однако следует избегать подъема систолического артериального давления выше 150 мм рт. ст. ввиду возможного разрыва раны, расширения левого желудочка или кровоизлияния в мозг. В это время следует избегать (если это возможно) применения сильнодействующих инотропных препаратов, таких как эпинефрин. У некоторых пациентов пережатие аорты (до полного снятия зажима) может продолжаться 15–30 минут. Пациент со стабилизированной гемодинамикой переводится затем в операционную, где лигируются все кровоточащие сосуды и вымываются все сгустки из полости перикарда и плевры. Необходимо убедиться в том, что внутренняя грудная артерия интактна или надежно лигирована. Если сердце отечно или расширено, то перикард может быть оставлен открытым.

По мнению Rohman и соавт., выполнение торакотомии в ОНП при проникающем ранении сердца показано в следующих случаях: 1) пациентам с клинической смертью в момент поступления, но с некоторыми (преходящими) признаками жизни (выживаемость 32%); 2) пациентам с ухудшающимся состоянием и без определяемого артериального давления (выживаемость 33%). Торакотомия у пациентов без признаков жизни на месте происшествия почти всегда бесполезна.