Повреждение коронарных артерий

2. Повреждение коронарных артерий

Методом выбора при лечении разрывов мелких коронарных сосудов является лигирование их концов. Поврежденные в проксимальной части коронарные артерии также могут лигироваться, если отсутствуют признаки сердечнососудистой дисфункции. Однако такие пациенты должны тщательно наблюдаться. При наличии разрыва в проксимальном отделе крупной коронарной артерии или в случае развития аритмии, инфаркта миокарда или нарушения гемодинамики осуществляется аортокоронарное шунтирование.

3. Контузия миокарда

Частота контузии миокарда у тщательно наблюдаемых пациентов, поступивших в госпиталь с тяжелой закрытой травмой груди, составляет, по-видимому, не менее 20–25%; по некоторым сообщениям (Demuth), она достигает 76%. Патологические изменения включают наличие субэндокардиального кровоизлияния и значительно более обширной области миокардиального отека, а также интерстициальное кровоизлияние, дегенерацию миофибрилл и лизис мышечных клеток. Такое повреждение может напоминать острый инфаркт миокарда, однако границы контузии обычно бывают более четко очерченными.

При сопутствующих изменениях в коронарных артериях, таких как спазм, образование клапана в просвете сосуда вследствие разрыва, сдавление гематомой или отечными мышечными волокнами, могут появиться дополнительные повреждения миокарда. Иногда транзиторная гипотензия может стать причиной окклюзии сосуда, пораженного атеросклерозом. Обычно наблюдается полное клиническое выздоровление с минимальным остаточным рубцеванием после контузии миокарда. Лишь в некоторых случаях при тяжелом трансмуральном повреждении может развиться аневризма желудочка сердца.

Диагноз

Вопросы диагностики контузии миокарда продолжают активно дискутироваться. Оценка эффективности различных доступных диагностических тестов широко варьирует в многочисленных публикациях на эту тему.

Клиническая картина

Предположительный диагноз контузии миокарда вне зависимости от тяжести травмы или кровопотери можно поставить при наличии тахикардии. Не считая признаки значительного повреждения грудной стенки, единственно полезным физическим признаком является шум трения перикарда или изменение тонов сердца. Нередко определяется аритмия, обусловленная предсердными или желудочковыми экстрасистолами.

ЭКГ

Электрокардиографические аномалии ST– Т могут обнаруживаться при поступлении пациента или спустя 12–24 часа. Может развиться также блокада ножек пучка Гиса. В последнее время высказываются предположения о том, что дисфункция синусового узла вследствие закрытой травмы может быть более общим ее проявлением, чем это полагали раньше. Стойкие изменения на ЭКГ или значительное увеличение зубца Q указывают на более тяжелое трансмуральное повреждение миокарда.

Ферменты

У пациентов с тяжелой закрытой травмой груди сывороточный уровень глутаминощавелевоуксусной трансаминазы, лактатде-гидрогеназы и креатининфосфокиназы часто бывает повышенным, что связано с сопутствующими повреждениями печени, легких, костей, головного мозга и скелетных мышц. Следовательно, ценность этих показателей при диагностике повреждений сердца невелика. Гораздо большее значение в этом отношении имеет определение уровня миокардиальных изофермен-тов (фракция МБ КФК). В большинстве исследовании фракция МБ более 5% рассматривается как признак повреждения миокарда. По данным последнего исследования Сгоп, лишь у 2 из 50 пациентов с тяжелой травмой груди фракция МБ КФК превышала общий уровень КФК на 7%. Оба эти пациента имели также стойкие изменения ST–T.

Другие методы

Если полагаться только на определение фракции МБ КФК и оценку ЭКГ-изменений, то контузия миокарда во многих случаях будет пропущена. Радиоизотопная ангиография и двухмерная эхокардиография способны выявить дискинезию или акинезию желудочков сердца, которая не распознается другими методами.

Хотя некоторые исследователи полагают, что сканирование с пирофосфатом технеция при диагностике контузии миокарда может быть более информативным, чем ЭКГ или определение фракции МБ КФК, при трансмуральном повреждении до сканирования необходимо определить именно фракцию МБ КФК.

Катетеризация легочной артерии и запись сокращений желудочков сердца при нагрузке жидкостью позволили выявить у пациентов с тяжелой закрытой травмой груди субклиническую дисфункцию обоих желудочков. Хотя сердечный выброс может быть относительно нормальным, часто отмечается слабый ответ на нагрузку жидкостью. В одном из исследований отмечается 40% заболеваемость и смертность при бивентрикулярной дисфункции; однако это касается лишь тех пациентов, которые имели значительные сочетанные повреждения.

Хотя в отношении оптимального метода диагностики контузии миокарда высказываются весьма противоречивые мнения, наилучшим вариантом представляется сочетание двухмерной эхокардиографии или радиоизотопной ангиографии с серийными ЭКГ и определением фракции МБ КФК. Определение фракции сердечного выброса и оценка реакции на нагрузку жидкостью дают наиболее полную информацию о степени дисфункции миокарда.

Лечение

Большинство пациентов с подозрением на контузию миокарда госпитализируются для проведения непрерывного ЭКГ-мониторинга с целью раннего выявления и лечения осложнений, особенно аритмий и застойной сердечной недостаточности.

4. Повреждение перикарда и выпот в полость перикарда

Повреждение перикарда вследствие тупой травмы следует заподозрить при наличии ЭКГ-изменений или других признаков повреждения миокарда. Однако и нормальная ЭКГ не исключает развития травматического выпотного перикардита. В некоторых случаях диагноз ставится только при эхокардиографии или аутопсии. Тампонада, обусловленная серозным выпотом, может появиться в течение нескольких минут или через неделю (а то и позже) после травмы. Шок, не отвечающий соответствующим образом на замещение жидкости и (или) трансфузию при тупой травме груди, может указывать на разрыв сердечной камеры. Оставшаяся в полости перикарда кровь может привести позднее к констриктивному перикардиту. Если после закрытой травмы груди при перикардиоцентезе обнаруживается кровь, то следует прибегнуть к торакотомии, предпочтительно с использованием доступного сердечно-легочного шунта.

5. Дефекты перегородки

Дефекты сердечной перегородки при закрытой травме груди встречаются редко; тем не менее, при наличии повреждения миокарда осуществляется их целенаправленный поиск. Участок межжелудочковой перегородки около верхушки сердца особенно подозрителен на перфорацию вследствие тупой травмы. Триада симптомов – травма груди, систолический шум и признаки инфаркта на ЭКГ – предполагает наличие дефекта межжелудочковой перегородки.

Хотя небольшие травматические дефекты в мышечной перегородке желудочков могут закрываться спонтанно, при стойких дефектах лечением выбора является их хирургическая коррекция, предпочтительно через 6–8 недель после травмы. Ранняя операция может потребоваться при наличии застойной сердечной недостаточности. Изолированный дефект предсердной перегородки вследствие тупой травмы встречается исключительно редко; большинство таких пациентов быстро погибают.

6. Повреждения клапанов

Разрыв аортального клапана – наиболее часто встречающееся вальвулярное повреждение у пациентов, получивших непроникающую травму сердца. При закрытой травме изредка может иметь место и разрыв сосочковых мышц или сухожильных хорд митрального клапана. Прогноз при разрыве сосочковых мышц или створок митрального клапана плохой: в пределах нескольких дней после травмы обычно наступает смерть. Трехстворчатый клапан редко повреждается при закрытой травме груди; к тому же его недостаточность обычно не вызывает значительных нарушений гемодинамики, если только у пациента нет легочной гипертензии.

7. Последующее наблюдение

Тщательное наблюдение за пациентами с установленным или предполагаемым повреждением сердца необходимо проводить не только во время их пребывания в госпитале, но и после выписки, что позволит выявить нераспознанные повреждения или осложнения травмы. Особое внимание следует уделять диагностике посттравматического перикардита, дефектов межжелудочковой перегородки и клапанов, а также аневризмы желудочка сердца. В случае обнаружения осложнений, представляющих реальную угрозу жизни пациента, следует как можно быстрее провести катетеризацию сердца и хирургическую коррекцию дефекта.

Литература

1.  «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н.П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

2.  Военно-полевая терапия. Под редакцией Гембицкого Е.В. – Л.; Медицина, 1987. – 256 с.