Принципы определения операбельности больных

4. Принципы определения операбельности больных

В основном следует различать:

— витальные показания к операции;

— срочности в операции нет и на подготовку можно выделить больше времени. С одной стороны, терапия не должна оттягивать срочное вмешательство, а с другой — больной должен быть достаточно подготовлен к операции. Хотя современная анестезия чаще всего позволяет больному перенести операцию, в послеоперационном периоде возникают трудности в связи с недостаточной подготовкой больного. Они усугубляются и потенцируются операционным стрессом и часто оказываются непреодолимыми. В соответствии с вышеуказанным делением при операциях по жизненным показаниям должна проводиться минимальная, а при плановых операциях — оптимальная программа подготовки к операции.

Минимальная программа при операциях по жизненным показаниям

Если ребенок доставлен в состоянии острого геморрагического шока, то необходимо срочно восполнить объем циркулирующей крови. Вначале достаточно введения плазмозамещающего раствора (декстрана) в количестве 10—20 мл/кг массы, пока определяется группа крови и ведется подготовка к переливанию одногруппной крови. Трансфузия проводится под контролем артериального (стремятся к достижению нормальных величин) и центрального венозного давления. Последнее у младенцев и маленьких детей часто определить не удается. Ценную информацию у них дает состояние периферического кровообращения (розовая кожа, хорошее кровенаполнение слизистой оболочки конъюнктивы и ушных раковин), а также наполнение наружной яремной вены. Грубых нарушений водного электролитного баланса может не быть, однако сдвиги кислотно-щелочного равновесия (метаболический ацидоз) должны по возможности компенсироваться. Подготовка может занять 30—60 мин.

При перитоните, кишечной непроходимости нужно планировать более длительную подготовку в зависимости от клинических данных. По меньшей мере достигают:

— удовлетворительного состояния кровообращения (розовая окраска кожи, наполненные яремные вены) при помощи плазмозамещающих растворов, редко крови.

— устранения грубых нарушений водного баланса (большей частью дегидратации) и осмоляльности. Эффективность лечения быстро распознается по возобновлению мочевыделения и падению гематокрита.

— коррекции декомпенсированного ацидоза или алкалоза.

Устранение дегидратации требует различного времени в зависимости от ее тяжести.

Регидратацию нужно вначале осуществлять быстро, пока у ребенка не развилось необратимое шоковое состояние.

Половина исчисляемого дефицита возмещается в течение первых 2—4ч инфузионным раствором глюкозы или инверсионного сахара 100, которые содержат 45 мэкв/л натрия (в виде хлорида или гидрокарбоната натрия в зависимости от кислотно-щелочного состояния). Вторая половина исчисляемого количества дефицита жидкости вводится в последующие 12 ч (такой же раствор), дополнительно вводится половина физиологической потребности в жидкости. Если появилось мочевыделение, то можно добавлять калий. При этом вначале нужно вводить его не более 3 мэкв/кг массы тела в концентрации максимально 40 мэкв/л инфузионного раствора. Дефицит калия можно приблизительно определить на основании потери общего количества воды или массы тела. В первый день вводится самое большее 50% вычисленного дефицита. Коррекция дефицита в целом осуществляется в течение 4—6 дней.

Ни в коем случае нельзя вводить исключительно растворы, не содержащие электролитов, или так называемые растворы с полным электролитным набором!

Оптимальная программа подготовки к операции

Оптимальную программу подготовки к операции составляют (последовательность соответствует необходимости):

— стабилизация кровообращения;

— коррекция нарушений водного и натриевого баланса;

— коррекция нарушений кислотно-щелочного состояния;

— коррекция нарушений баланса калия;

— устранение анемии (гематокрит не ниже 30%, гемоглобин не ниже 10 г/дл);

— устранение гипопротеинемии (нижняя граница 5 г/дл);

— коррекция дефицита витаминов или микроэлементов (Fe!).

Нет оснований, прежде всего в детской практике, мириться с дефицитом солей. Тщательное возмещение с целью восстановления гомеостаза, а также, что не менее важно, устранение грубых ошибок инфузионной терапии часто обеспечивают благополучный исход.

5. Инфузионная терапия

Основные принципы инфузионной терапии одинаковы для различного возраста.

Общая потребность в инфузионных средах складывается из:

— физиологической потребности;

— коррекции предшествовавшего дефицита;

— возмещения дополнительных патологических потерь.

Для нормально развитого, с достаточным питанием и гидратацией индивидуума и в качестве основы для проведения расчетов равнозначны масса тела и поверхность. Однако если в силу патологических причин масса тела оказывается ненормальной, сомнительными кажутся расчеты на этом основании. Ребенок с дефицитом жидкости может получить слишком мало, а ребенок с явлениями перенасыщения жидкостью — слишком много. Брать в основу расчетов поверхность тела хотя и вернее, поскольку в обычных номограммах приводятся масса и размеры, но это не устраняет ошибки вследствие колебания массы тела.

Несмотря на это поверхность тела на практике рассматривается как лучшая относительная величина при расчетах у детей по истечении периода новорожденности. У новорожденных эти отклонения слишком велики, поэтому у них лучше ориентироваться по массе тела (Wilkinson).

Если значительных отклонений массы тела в связи с болезнью нет, то можно поверхность тела определить по номограмме. Другим способом поверхность тела с достаточной точностью определяется на основании возраста. Получаются приблизительные значения, как показано в табл. 1.

Таблица 1. Величина поверхности тела в зависимости от возраста (в м2)

Простое правило (Ausberger) дает подобные результаты (1—20 лет жизни):

Поверхность тела (м2) = (7 X Возраст + 35)/100

Данные о количестве жидкости, необходимой для поддержания жизнедеятельности, колеблются в значительных пределах. Педиатры определяют большие величины, чем детские хирурги, которые на основании своего опыта с полным правом считают вычисленную ими потребность в воде и электролитах в послеоперационном периоде гораздо более точной, особенно после наложения кишечных анастомозов (Swenson).

Нужно различать тактику ведения детей, страдающих внутренними заболеваниями, и детей после операции. Все данные используются при том условии, что никакого предшествующего дефицита жидкости или дополнительных потерь не было (табл. 2).

Таблица 2. Потребность в воде и электролитах у детей (исключая новорожденных и детей в послеоперационном периоде) по Bachmann

Потребность в воде и электролитах у детей после операций (за исключением новорожденных) по Carstensen, Lindenschmidt

Потребность в воде доношенных и недоношенных новорожденных

Потребность в воде у здоровых новорожденных составляет 20 мл/кг массы тела (в первый день жизни). Она повышается от нескольких миллилитров в первый день жизни до 120 мл/кг массы тела к 7-му дню жизни. Потребность в натрии с 6-го дня составляет 30—40 мэкв/м2, а калия с 40-го дня — 15—20 мэкв/м2.

Оперированные доношенные и недоношенные новорожденные должны, как правило, содержаться в инкубаторе при влажности 100%. При этом потеря жидкости у них через кожу понижается приблизительно наполовину (в среднем 13,8 г/кг массы тела в день) (O'Brien с соавт.). Оперированные новорожденные поэтому получают воды не более 40 мл/кг массы в день [Rikhham, 1964; Rickham, Johnston, 1969; Ежедневное взвешивание позволяет предотвратить перенасыщение жидкостью, причем на увеличение массы тела указывает образование отеков (Swenson). Потерю массы тела, составляющую в среднем 10% (до 20% у недоношенных; Wilkinson), возмещать инфузиями нежелательно. Дополнительные потери при аспирации содержимого желудка, через фистулы и при поносе нужно восполнять!

Вода, образующаяся при окислительных процессах: при нормальном питании новорожденных вследствие метаболизма 100 кал получается 12 мл воды (Mitchell — Nelson). Точный расчет баланса, как, например, при острой почечной недостаточности в анурическую стадию, должен предусматривать окислительную воду.

Послеоперационное течение

В первый день после операции (Swenson) нужно вводить воды только 1200 мл/м2. Натрий и калий при достаточной функции почек вводятся только со второго дня после операции. Если появляются более значительные потери через фистулы, со рвотными массами или через аспирационный дренаж или есть дефицит электролитов, то электролиты вводятся раньше!

Литература

1.   «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д.м.н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

2.   Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х

Похожие работы

Мастит: этиалогия, патогенез, оперативное вмешательство и лечение

Скачать

13653

0

0

... и физиотерапии. При расплавлении ткани железы в дальнейшем могут развиться деформация и асимметрия ее роста, облитерация выводных протоков, нарушение лактации у взрослых женщин. При развитии гнойного расплавления паренхимы показано оперативное вмешательство; операцию целесообразно выполнять под общим обезболиванием. Цель операции - разрез и эвакуация гноя, некрэктомия, обеспечение надежного дрени

Кинезотерапия при хирургическом вмешательстве по поводу врожденных пороков сердца

Скачать

28596

0

0

... , расширение легочной артерии и ее ветвей, усиление сосудистого рисунка в легких. ЭКГ: признаки гипертрофии и перенаполнения всех камер сердца. 3. ЛФК при хирургических вмешательствах по поводу врожденных пороков сердца Предоперационный период. Задачи ЛФК: умеренная мобилизация резервов кардиореспираторной системы; облегчение работы сердца за счет мобилизации экстракардиальных факторов ...

Анализ новых подходов к организации сестринской работы в операционном блоке многопрофильной больницы

Скачать

57732

3

8

... в штаты операционного блока была введена должность медицинской сестры-координатора. Для сравнения клинической и экономической эффективности внедрения сестринского процесса в условиях операционного блока многопрофильной больницы проведено сравнение показателей работы операционного блока за 2001–2002 г. и за период введения сестринского процесса с 1 января 2003 г. Критериями оценки эффективности ...

Обезболивание, премедикация и психологическая подготовка пациента при лечении кариеса

Скачать

109554

0

0

... за 15-20 минут до лечения Бензодиазепиновые транквилизаторы: Диазепам ( сибазон , седуксен , реланиум , валиум ) – является препаратом выбора при проведении седативной премедикации перед стоматологическим вмешательством, в том числе при лечении детей. Фармакологическое действие: оказывает успокаивающее, противотревожное действие, снижает мышечный тонус, обладает противосудорожным эффектом. ...