Сахарный диабет 1 типа, тяжелое течение

Министерство Здравоохранения Российской Федерации

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Алтайский Государственный Медицинский Университет

Минздрава России

Педиатрический факультет

Кафедра педиатрии № 2

Пропедевтика детских болезней

Заведующий кафедрой: профессор Л.Н. Клименов

Преподаватель: доцент

Куратор студент Сиденко Н. Н.432 группы

Академическая история болезни

РЕБЕНОК:

ВОЗРАСТ: 2 года 6 месяцев Дата рождения: 5 января 2006 г.

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Сахарный диабет 1 типа, тяжелое

течение, стаж 4 месяца.

Сопутствующие заболевания:

Срок курации: от 03.09. 2008г. до 11.09. 2008 г. ч. м год.

Куратор ст. Сиденко Наталья Николаевна,432 гр. (подпись)

Преподаватель (подпись) (оценка)

г. Барнаул 2008 год

Паспортная часть

Дата и время поступления: 28 августа 2008 г.705 - 715

Дата и время выписки: 12.09 2008 год.

Отделение терапевтическое Палата № 17

Проведено – дней: 9

Виды транспортировки в отделение: может идти

Группа крови II Резус – принадлежность положительный

Побочное действие лекарств (непереносимость) название препарата, характер побочного действия нет

Фамилия, имя, отчество:

Пол:

Возраст:

Дата рождения:

Постоянное место жительства:

Адрес родственников и номер телефона:

Родственник	Фамилия, имя, отчество	Возраст	Место работы
Мать	Гуртяк Юлия Владимировна	27	Не работает
Отец	Гуртяк Александр Андреевич	24	ОАОРНД-машинист

7. Название детского учреждения: не организован

8. Кем направлен больной (название лечебного учреждения)

Больница № 7

9. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: нет

10. Диагноз направившего учреждения: Сахарный диабет

11. Диагноз при поступлении: Сахарный диабет 1 типа, тяжелое течение, стаж 4 месяца

12. Диагноз клинический: Сахарный диабет 1 типа, тяжелое течение, стаж 4 месяца

13. Диагноз заключительный клинический: Сахарный диабет 1 типа,

тяжелое течение, стаж 4 месяца.

14. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания всего 1 раз.

15. Исход заболевания: выписана с улучшением.

16. Особые отметки: ребенок госпитализирован с мамой, на медицинское вмешательство согласны.

17. Дата курации 3 сентября 2008 год.

Куратор Преподаватель

Жалобы (interrogatio)

При поступлении:

Основные: на понижение аппетита, зуд кожи, похудание, постоянную жажду, частое мочеиспускание с нередким появлением ночного недержания мочи.

Второстепенные: на чувство слабости, головную боль, тошноту, рвоту, боль в животе.

На день курации ребенок жалоб не предъявил.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Аnamnesis morbi)

Со слов мамы, заболевание началось в апреле 2008 года, когда девочку стала беспокоить постоянная жажда. Мама заметила, что ребенок резко похудел за 2 недели на 3кг.20 апреля родители девочки обратились к участковому педиатру, были назначены анализы. В анализе мочи от 22.04.08: сахар 28 ммоль/л, ацетон 15,5 ммоль/л. 24 апреля 2008 года девочка была госпитализирована в Городскую детскую больницу № 1, где был впервые выставлен диагноз: Сахарный диабет 1 типа, тяжелое течение; впервые выставлен: Кетоацидоз II - III степени. Ежедневно проводились исследования гликемического профиля; исследования мочи на кетоновые тела, ацетон; общий анализ крови. чем лечили!!!!

В стационаре девочка получила лечение:

На фоне лечения состояние девочки улучшилось. В удовлетворительном состоянии девочка была выписана домой. Санаторно-курортное лечение не проводилось. Состояние ремиссии длилось 4 месяца. В течение этого времени девочка соблюдала диету.

С 28 августа возникла тошнота, боль в животе, режущего характера однократная рвота, частое мочеиспускание с частым недержанием мочи, головная боль, общую слабость, недомогание. Родители доставили девочку в Городскую детскую больницу № 1. Врачи провели исследования гликемического профиля:

28 августа 2008 год.

7.30 – 15,0 ммоль\л

10.30 – 19,7 ммоль\л

12.30 – 11,0 ммоль\л

15.30 - 11,5 ммоль\л

17.30 – 9,3 ммоль\л

20.30 – 16,6 ммоль\л

23.30 – 13,2 ммоль\л

2.30 – 12,8 ммоль\л

5.30 – 12,8 ммоль\л

Исследования мочи на ацетон: содержание ацетона 1,5 ммоль/л. Девочку с мамой отправили на стационарное лечение, где был выставлен предварительный диагноз: Сахарный диабет 1 типа, тяжелое течение, сатж 4 месяца. В стационаре девочка получила медикаментозное лечение, была назначена адекватная инсулинотерапия (Актропид 40 МЕ, подкожно; Протафан 2 ед, подкожно) На фоне проводимой терапии состояние девочки улучшилось.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Жалобы на сниженный аппетит, постоянную жажду, частое мочеиспускание с нередким появлением ночного недержания мочи, кожный зуд, общую слабость, недомогание, данные анамнеза заболевания позволяют предположить, что в патологический процесс вовлечены органы эндокринной системы.

Течение заболевания – хроническое. Характер процесса – наследственный.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae).

Ребенок желанный, из полноценной семьи. Девочка от I беременности I родов. Беременность протекала с наличием токсикозов в первом триместре (тошнота, рвота). Дата родов 5 января 2006 года в 7.40ч. Беременность протекала на фоне фето – плацентарной недостаточности. Питание мамы во время беременности полноценное, разнообразное, эргокальциферол принимала с 30 недели беременности 10 дней по одной драже (500 МЕ) ежедневно. Роды срочные, I зрелым плодом.

I период родов 6 часов 10 минут;

II период родов 30 минут;

Безводный период – 4 часа 10 минут;

Околоплодные воды светлые

Оценка состояния ребенка по шкале Апгар – на первой минуте 7,5 баллов

- на пятой минуте 8 баллов

Состояние ребенка при рождении удовлетворительное, закричал сразу.

Масса при рождении – 3630 гр.;

Рост – 51 см.;

Окружность головы – 34 см.;

Окружность груди – 34 см.;

Максимальная физиологическая убыль массы составила 205 граммов(максимально допустимая потеря от первоначальной массы составляет 6 - 8%, в данном случае убыль в массе девочки составила 5,7%, что соответствует норме)

К груди приложена на 1 сутки, грудь взяла активно, сосала грудь активно.

Пуповинный остаток отпал на 3 день, пупочная ранка заживала быстро, без нагноений. Из роддома выписаны на 6 сутки. При выписке из роддома у девочки наблюдалась кефалогематома правой теменной области, физиологическая желтуха, поставлена группа риска II – IV. Масса при выписке составила 3425 гр. .

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: выявлены пренатальные факторы риска со стороны мамы наличие фето–плацентарной недостаточности. со стороны ребенка - кефалогематома правой теменной области, физиологическая желтуха, поставлена группа риска II – IV.

НЕРВНО - ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА

Физическое развитие ребенка на первом году жизни

Физическое развитие, помесячные прибавки

Показатель

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Масса, гр.

4550 (+675)

5227 (+673)

5990 (+765)

6755 (+825)

7580 (+420)

8000 (+748)

8748 (+352)

9100 (+400)

9500 (+100)

9600 (+200)

9800 (+260)

10060 (+300)

Рост(длина в см)

54 (+4)

58 (+3)

61 (+4)

65 (+3)

67 (+2)

69 (+2)

71 (+1)

72 (+1)

73 (+2)

75 (+1)

76 (+2)

79 (+3)

Окружность головы, см.

34 (+3)

37,7

41

45

46

Окружность груди, см.

34 (+4)

38,5

42

44

45,5

Нервно – психическое развитие ребенка на первом году жизни:

1 месяц: начинает держать головку;

1,5 месяца: активная, пытается удержать голову, фиксирует взгляд, первая улыбка;

2 месяца: активная, хорошо удерживает голову;

2,5 месяца: начинает гулить, следит за игрушкой;

3,5 месяца: гулит, переворачивается на бок, интерес к игрушкам – захватывает их;

4 месяца: активная, захватывает игрушки, хорошо играет с ними, опора на полную стопу;

5 месяцев: упруго стоит на ножках, громко смеется, подолгу гулит;

6 месяцев: переворачивается с живота на спину, начинает повторять отдельные слоги;

7 месяцев: хорошо сидит, встает на четвереньки, повторяет слоги;

8 месяцев: ползает, встает у опоры, повторяет слоги, играет игрушками;

9 месяцев: опора на полную стопу, ходит у опоры, ползает, передвигается с поддержкой;

10 месяцев: активно лепечет, повторяет слоги, ходит за ручку, ползает, встает у опоры, говорит 3 – 4 слова;

11 месяцев: самостоятельно ходит, играет игрушками;

12 месяцев: говорит отдельные слова, подолгу играет игрушками, самостоятельно ходит.

Девочка активная, общительная, любознательная.

Зубы:

- в 6 месяцев - (2 зуба – нижние резцы)

I I

- в 1 год - II II (7 зубов – 3 нижних резца,4 верхних резца)

II I

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Физическое развитие девочки – общее увеличение в росте за год у девочки составило 25 см., что соответствует нормальным показателям физического развития детей 1-го года жизни (норма – 25 см. за 1 - ый год. Общая прибавка девочки в массе составила за год 5510 граммов (I квартал – 2205 гр., II квартал – 1520 гр., III квартал - 560 гр), что на 1640 гр. Меньше нормального показателей физического развития детей 1-го года жизни (норма – 7150 грамм за 1 –й год жизни). Возможной причиной в низкой общей прибавке массы за год является то, что девочка перестала получать грудное молоко с 1,5 месяцев (у мамы не хватало молока, она перевела девочку на искусственную смесь – Малютка 1). Нервно - психическое развитие у девочки на первом году жизни соответствует возрасту. Прорезывание зубов проходило в срок: на первом году жизни у девочки прорезалось 7 зубов (зубная формула в год =n – 4, n - возраст ребенка в месяца, значит к году должно быть 8 зубов (12-4=8).

ПИТАНИЕ РЕБЕНКА

Девочка находилась на грудном вскармливании 1,5 месяца (по словам мамы, было мало молока, мама перевела ребенка на искусственную смесь – Малютка 1).

В 3,5 девочка начинает получать дополнительные факторы питания: соки, фруктовое пюре. Кормление через 4 часа.

В 6 месяцев введен желток.

В 7 месяцев девочка получает смесь, соки, пюре (овощное, фруктовое), каши.

В 8,5 месяцев в рацион девочки вводится мясное, рыбное пюре.

Витамин Д2 был назначен в возрасте 1 месяц по 1 капле 1% раствора (400ЕД) ежедневно в течение 2-х месяцев.

В настоящий момент девочка не посещает детский сад, дома регулярно питается, соблюдает лечебную диету. В стационаре получает стол №9.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: у пациентки отклонений от норм вскармливания до и после года не выявлено.

ВОСПИТАНИЕ РЕБЕНКА

Детское учреждение девочка не посещает. Режим дня соблюдает (сон ночной с 22.00 до 9.00, тихий час с 13.00 до 15.00). На свежем воздухе бывает ежедневно 2,5 – 4 часа.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: режим дня ребенка в пройденные периоды жизни не нарушался.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ БОЛЕЗНИ.

Заболевания	Возраст
Корь	-
Коклюш	-
Ветряная оспа	08/VII/2008
Скарлатина	-
Краснуха	-
Болезнь Боткина	-
Паротит (Свинка)	-
Дизентерия	-
Дифтерия	-
Пневмония	-
ОРВИ	24/X/2006; 04/IV/2007; 29/III/2007; 17/IX/2007; 01/XI/2007; 10/V/2008;
Дисфункция кишечника с явлением рвоты	07/IV/2007
Аллергический дерматит	5/II/2007

Проводилось адекватное лечение

Исход: выздоровление

Операции, травм не было

Гемотрансфузии не проводились

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Девочка в анамнезе имеет частые простудные заболевания – до 3-4 раз в год, заболевания могли возникнуть на фоне сниженного иммунитета, возникшего в результате раннего перевода девочки на искусственное вскармливание.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ПРИВИВКИ

Календарь профилактических прививок

(приказ №375 от 18 декабря 1997 года).

Профилактические прививки	Сроки	У ребенка
БЦЖ или БЦЖ-М	4 – 7 день жизни	11/01/2006
АКДС, ОПВ	3 месяца	02/05/2006
АКДС, ОПВ	4 месяца	06/06/2006
АКДС, ОПВ	5 месяца	25/07/2006
Вакцина против кори, эпидемического паротита, краснухи.	12 – 15 месяцев 18 месяцев	12/01/2007 20/04/2007
АКДС, ОПВ однократно	24 месяца	23/03/2007
АКДС – М, ОПВ	6 лет	-

Реакция Манту с 2 ТЕ.

Дата	Результаты
08/01/2007	7 мм.
25/01/2008	10 мм.

Вакцинация против вирусного гепатита В

Вакцинация	Сроки	У ребенка
Первая	первые 24 часа	05/01/2006
Вторая	1 - й месяц	14/02/2006
Третья	5 – 6 й месяц	25/07/2006

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Прививки проведены по календарю. Пробы на туберкулез отрицательные.

ПРОЯВЛЕНИЯ АЛЛЕРГИИ

Аллергологический анамнез не отягощен

МАТЕРИАЛЬНО–БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ И СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ И БЛИЗКИХ.

Мама – Гуртяк Юлия Владимировна, 27 лет. Место работы – не работает.

Хронических заболеваний и вредных привычек не имеет.

Отец – Гуртяк Александр Андреевич, 24 года. Место работы – ОАОРНД – машинист. Хронических заболеваний и вредных привычек не имеет. Семья благополучная, материально обеспеченная.

У Александра Андреевича мама страдает повышенным содержанием сахара в крови, родная сестра мамы так же страдает сахарным диабетом.

Отец Александра Андреевича страдает позвоночной грыжей, злоупотребляет спиртными напитками,10 лет назад лечил туберкулез легких.

Девочка проживает в 4-х комнатной квартире со своими родителями и родителями жены, имеет отдельную кровать, место для игр.

ГЕНЕАЛОГИЧЕСКОЕ ДЕРЕВО

(РОДОСЛОВНАЯ)

Условные обозначения;

- мужчины - брак

- женщины СД – сахарный диабет

- пробанд

Семейная родословная

Легенда: IV 1 – пробанд страдает сахарным диабетом 1 типа; II 2 – ее родная бабушка по отцовской линии 2 типа; II 3 – ее двоюродная бабушка по отцовской линии также страдает сахарным диабетом 2 типа.

Заключение: наследственность отягощена.

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.

Контактов с инфекционными больными не было. Воду пропускают через фильтр, молоко кипятят, перебоев с водоснабжением не было. За пределы города не выезжали. У стоматолога не лечились. Инъекций, переливания крови, плазмы не проводилось. Домашних животных нет. Сырое мясо. Рыбу в пищу не употребляли.

ОБЩЕЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ: материально–бытовые условия семьи удовлетворительные, эпидемический, аллергологический анамнезы не отягощены. Наследственность отягощена.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

(STATUS PRESENS COMMUNIS).

Общий осмотр (inspection)

Общее состояние средней степени тяжести, самочувствие не страдает, положение тела больного активное (свободное), сознание ясное.

Нервная система.

Температурная, болевая, тактильная чувствительность и мышечно–суставное чувство не страдают (сохранены); сухожильные рефлексы, рефлексы кожные и брюшные сохранены и симметричны; менингиальные симптомы Кренига и Брудзинского - отрицательные

Вегетативная нервная система: глоточные и корнеальные рефлексы – сохранены; реакция зрачков на свет – сохранена и содружественна; дермографизм: белая полоса появляется на 10 –ой секунде, красная – на 20 секунде и сохраняется до 40 секунд.

Локомоторные реакции сохранены и симметричны.

Психическая сфера деятельности: реакция на окружающих, на осмотр – адекватная; речь – сохранена, нормальная; состояние анализаторов: слух, зрение – сохранены и симметричны; вкус, обоняние – сохранены.

Физическое развитие

Рост 95 см.

Масса 15 кг.

Окружность головы 47 см

Окружность груди 57см.

1. По эмпирическим формулам И.М. Воронцова:

Фактический рост ребенка 95 см., по формуле – 110 см. рост ребенка в 5 лет, на каждый недостающий год отнимаем 8 см. (110 - 8*3=86см). Разница между фактическим и долженствующим ростом равна 9 см., (9: 8=1.12) что не входит в границы 1 возрастного интервала (8 см) для данного возраста, значит, показатель роста выше среднего.

Фактическая масса ребенка 15 кг., по формуле – 19 кг масса ребенка в 5 лет, на каждый недостающий год отнимаем 2 кг (19 – 2*3=13кг). Разница между фактической и долженствующей массой равна 4 кг.,(4: 2=4), (т. е 2 возрастных интервала), что не входит в границы 1 возрастного интервала (2кг) для данного возраста, значит, показатель массы выше среднего.

Границы возрастных интервалов для роста и массы совпадают, следовательно физическое развитие девочки гармоничное.

Фактическая окружность груди 57 см., по формуле – 63 см. окружность груди у ребенка 10 лет, на каждый недостающий год отнимаем 1,5 см. (63 – 1,5*8=51см). Разница между фактической и долженствующей окружностью груди равна 6 см.,(6: 1,5=4), что не входит в 1 возрастной интервал (1,5см) для данного возраста, значит, показатель высокий.

Фактическая окружность головы 47 см., по формуле - 50см окружность головы у ребенка в 5 лет, на каждый недостающий год отнимаем 0.6 см (50 – 0.6*3=48,2). Разница между фактической и долженствующей окружностью головы равна - 1,2 см. (т.е. более - 2 возрастных интервала), что не входит в границы 1 возрастного интервала (0,6см), значит, показатель ниже среднего.

Индекс Тура А.Ф. = окружность груди – окружность головы (57 - 47=10), норма для данного возраста от 2 до 4, что физическое развитие девочки диспропорциональное.

Заключение: по эмпирическим формулам И.В. Воронцова физическое развитие девочки выше среднего, гармоничное, диспропорциональное.