Диагностика и врачебная тактика

3. Диагностика и врачебная тактика

Расстройство сознания представляет собой неспецифическую реакцию психики на действие повреждающего фактора исключительной силы. Поэтому все формы нарушенного сознания развиваются в тесной связи с соматическими расстройствами, нередко угрожающими жизни пациента, при этом даже шизофрения не является здесь исключением. Поэтому патологические состояния, сопровождающиеся нарушением ясности сознания, возникают у пациентов стационаров общесоматического профиля чаще, чем у пациентов психиатрических стационаров. Наличие в клинической картине заболевания синдрома нарушенного сознания является показанием для неотложной медицинской помощи.

Как видно из всего выше сказанного, различные синдромы помраченного сознания не имеют строгой нозологической специфичности. Верификация синдрома помраченного сознания более важна для определения тяжести нарушения психической деятельности, т.е. имеет не столько диагностическое, сколько прогностическое значение. По степени тяжести (глубине) все синдромы помрачения сознания можно расположить в определенной последовательности: онейроид - делирий - сумерки - аменция (В. А. Жмуров). В этом ряду можно наблюдать углубление конградной амнезии, оскудение субъективных переживаний и утяжеление расстройств поведения. Указанная шкала объясняет существование переходных и смешанных форм расстройств сознания, и позволяет оценивать их динамику. Гак, например, в структуре делириозного синдрома можно наблюдать рудиментарные проявления онейроида в виде онейризма, на начальных этапах; картина профессионального делирия, при тяжелом течении психоза, приближается к сумеречному помрачению сознания; мусситирующий делирий представляет собой состояние, угрожающее жизни и клинически во многом сходное с аменцией. Конечным пунктом динамики всех синдромов помрачения сознания является его выключение и последующая смерть.

Следует отметить, что воздействие нескольких болезнетворных факторов, особенно при наличии у больного признаков органического поражения головного мозга, повышает вероятность развитие синдрома нарушенного сознания, утяжеляют его течение и прогноз. Так у детей с минимальной мозговой дисфункцией (ПЭП), чаще возникает инфекционный делирий. У пожилых пациентов холинолитические препараты (амитриптилин), даже в средне терапевтических дозах, могут провоцировать сосудистый делирий. Патологические формы алкогольного опьянения чаще встречаются у лиц, перенесших черепно-мозговую травму. Мусситирующий делирий обычно развивается на фоне соматического заболевания, при дефиците питания, употреблении суррогатов алкоголя и т.п.

В целях постановки клинического диагноза и выбора профиля стационара для госпитализации пациента необходимо, как можно более полно, собрать анамнестические сведения (с помощью родственников или других лиц) и правильно провести клиническое обследование. При сборе анамнестических сведений необходимо выяснить о состоянии пациента, предшествующем нарушению сознания (алкогольная абстиненция, неадекватное поведение, инфекционное либо другое соматическое заболевание, черепно-мозговая травма, употребление психоактивных веществ или других лекарственных препаратов). Из истории жизни пациента необходимо выяснить о склонности к злоупотреблению алкоголем или другими психоактивными веществами, о наличие хронического соматического заболевания; перенесенных черепно-мозговых травмах, нейро-инфекциях, нарушениях мозгового кровообращения, возможности контакта с промышленными и бытовыми ядами, перенесенных оперативных вмешательствах под наркозом (их количество и продолжительность). Необходимы сведения о наличие в прошлом эпизодов потери сознания любого происхождения, состояний подобных настоящему, указаний на пароксизмальные расстройства. Полезно выяснить о возможных фактах госпитализаций в психиатрические и другие стационары, их причину, продолжительность.

При объективном обследовании необходимо выяснить характер и степень выраженности вегето-соматических и неврологических нарушений. В психическом состоянии установить способность больного к речевому общению, его ориентировку во времени, месте, окружающих лицах, собственной личности. Для этого можно задать следующие вопросы: «Как вас зовут? Сколько вам лет? Какой сейчас день недели, месяц, год? Где вы находитесь? Что за люди вас окружают?» При этом надо оценить правильность ответов, их адекватность задаваемым вопросам, устойчивость внимания, способность к простейшим логическим суждениям, выявить специфические нарушения мышления. Нередко ответы на эти вопросы позволяют так же выяснить содержание переживаний, характер аффекта, соответствие им высказываний и поведения больного. Через несколько минут исследование психического статуса полезно повторить для оценки способности к запоминанию текущих событий, изменчивости содержания болезненных переживаний и динамики состояния пациента в целом.

Принципиальные диагностические критерии полного развития типичных синдромов нарушенного сознания представлены в Таблице №1.

Госпитализация пациентов с помраченным сознанием в психиатрический стационар должна оформляться только в недобровольном порядке в соответствии со ст. 29 Закона о психиатрической помощи.

При оказании помощи пациентам первоочередной задачей является купирование психомоторного возбуждения с целью предотвращения несчастных случаев и создания необходимых условий для проведения патогенетической терапии. В этих целях показано применение бензодиазепиновых транквилизаторов (диазепама, феназепама), антиконвульсантов (фенобарбитала, карбамазепина), нейролептиков (аминазина, дроперидола, галоперидола) в адекватных дозировках.

Таблица 1.

В случае применения нейролептиков, чего по возможности надо избегать, следует отдавать предпочтение препаратам с мощным антипсихотическим действием (галоперидол), которые в отличие от препаратов с преимущественно седативным эффектом (аминазин, тизерцин), в меньшей степени снижают порог судорожной готовности и оказываю! меньшее влияние на вегетативный статус. Применение препаратов с выраженным холинолитическим действием (азалептин) необходимо исключить при состояниях нарушенного сознания неясного генеза. Применение мер стеснения и удержания должно осуществляться в строгом соответствии с ст. 30 Закона о психиатрической помощи. Следует учитывать, что использование этих мер в отношении пациентов с помраченным сознанием резко усиливает их страх и двигательное возбуждение, что в условиях ограниченной подвижности приводит к самотравмированию и неблагоприятно отражается на соматовегетативном статусе.

Только адекватно проводимая терапия основного заболевания способствует скорейшей и полной редукции психопатологических расстройств.