Клинические задачи

4. Клинические задачи

Прочитайте нижеследующие задачи и определите, какая форма нарушенного сознания описана (синдром).

Задача 1.

Больной Ж., учащийся техникума. С 10-летнего возраста страдает эпилептическими припадками. Однажды утром отправился на прием к врачу в психоневрологический диспансер и исчез. Несмотря на организованные поиски, обнаружить больного нигде не удалось. Спустя три дня Ж. вернулся домой. Он был оборванным, замерзшим, без пальто. Вел себя странно: не говорил ни слова, не отвечал на вопросы, все время смотрел в потолок. Ночью совсем не спал. На следующий день стал разговаривать, узнавал своих родственников. Постепенно состояние улучшилось, и Ж. рассказал следующее: "Помню, как пошел в диспансер за лекарствами. Потом не помню ничего до тех пор, пока не почувствовал под ногами железнодорожные рельсы. Помню, что проходил мимо какой-то будки, все время повторял про себя: до Казани 10 километров, 10 километров. После этого опять ничего не помню. Пришел в себя где-то около Казани. Я сидел у речки под мостом и мыл нога, которые почему-то были красными и горели. Я чего-то сильно боялся. Думал: «Скоро приду домой и расскажу все родителям. Потом опять ничего не помню". Знакомые рассказали родителям, что видели Ж. через день после его исчезновения из дома на берегу лесного озера километров за 30 от города. Ж. показался им несколько странным, задумчивым, в ответ на приветствие знакомых рассеянно кивнул и пошел дальше.

Задача 2.

Больная С, 40 лет, работница завода. Поступила в психиатрическую больницу вскоре после родов. Выглядит бледной, истощенной, губы сухие, запекшиеся. Психическое состояние крайне изменчиво. Временами больная возбуждена, мечется в постели, срывает с себя белье, принимает страстные позы. Выражение лица тревожное, растерянное, внимание фиксируется на случайных предметах. Речь больной бессвязна; "Вы отняли у меня крошку... Стыдно... Вы думаете с Ваней жить, а нужно с богом... Я черт, а не бог... Вы все с ума сойдете... У меня торможение... Аминазин, а потом в магазин..." и т.д. Из отдельных отрывочных высказываний можно понять, что больная слышит голоса родственников, идущие откуда-то снизу, крики и плач детей. Настроение ее то глубоко угнетенное, то восторженно - эйфорическое. Вместе с тем, легко озлобляется, угрожает выколоть глаза. Состояние возбуждения неожиданно сменяется глубокой прострацией. Больная умолкает, бессильно опускает голову на подушку, с тоской и растерянностью осматривается по сторонам. В это время удается вступить с больной в контакт, получить ответ на простые вопросы. При этом оказывается, что больная не знает, где она находится, не может назвать текущую дату, месяц, путает время года, не может дать почти никаких сведений о себе и о своей семье. При кратковременной беседе быстро истощается и перестает отвечать на вопросы.

Задача 3.

Больной Г., 39 лет, инвалид II группы. Поступает в психиатрическую больницу в 6-ой раз; приступы болезни сходны, по типу "клише". При поступлении в стационар контакт почти недоступен. То возбужден, прыгает, кричит, свистит, то бесцельно бродит по коридору с выражением отрешенности, временами беспричинно смеется. Через 3 недели наступило значительное улучшение состояния, и больной рассказал о своих переживаниях следующее: "Я понимал, что нахожусь в больнице, но как-то не придавал этому значения. В голову потоком лезли мысли, все в голове смешалось. Все вокруг было странным, фантастичным: цветы на окне я принимал за марсианские растения, казалось, что у людей прозрачные голубые лица и двигаются они медленно, плавно - словно летают по воздуху. Своего врача, у которого лечусь третий раз, я сразу узнал, но и она мне казалась воздушной, бесплотной, вместо рук у нее были щупальца, и я чувствовал их холодное прикосновение. Лягу в постель - и сразу же мыслями уношусь далеко. Представляю себе здания с коринфскими колоннами, и сам я хожу будто бы по сказочному городу среди людей, одетых в древнеримские одежды. Дома кажутся пустыми, незаселенными, везде видятся памятники. Все это - как во сне".

Задача 4.

Больной В., 37 лет, слесарь. Три дня назад появилась непонятная тревога, беспокойство, Казалось, что его комната наполнена народом, какие-то люди из-за стены кричат, угрожают убить, зовут "пойти выпить". Ночью не спал, видел, как из-под кровати ползет чудовище с рогами и сверкающими глазами, по комнате бегают серые мыши, полусобаки-полукошки, слышал стук в окно, крики о помощи. В чрезвычайном страхе выбежал из дома и бросился в отделение милиции, спасаясь от "преследования". Оттуда и был доставлен в психиатрическую больницу. В отделении возбужден, особенно в вечернее время, рвется к дверям, к окнам. При беседе внимание на теме разговора сосредотачивает с трудом, дрожит, с тревогой осматривается по сторонам. Внезапно начинает стряхивать с себя что-то, говорит, что стряхивает ползающих по нему насекомых, видит перед собой "кривляющиеся рожи", показывает на них пальцем, громко смеется.

Ответы к задачам

Задача 1. Сумеречное состояние сознания.

Описанное состояние у больного Ж. представляет собой один из вариантов сумеречного расстройства сознания - амбулаторный транс. Действия больного, внешне довольно упорядоченные, по существу, выходят из-под контроля сознания, становятся бесцельными, бессмысленными, автоматическими. Внимание его охватывает лишь узкий круг случайных предметов и впечатлений из внешнего мира.

Все же остальное проходит мимо больного или воспринимается им смутно, фрагментарно, "как в сумерках". Отсюда происходит и название данного синдрома. Вместе с тем, все психические процессы эмоционально ярко окрашены (непонятное чувство страха). Сумеречное состояние сознания возникает неожиданно, внезапно и длится обычно от нескольких часов до нескольких дней. Весь период его амнезируется полностью или частично - как это и наблюдалось у описанного больного.

Задача 2. Аментивный синдром.

Этот синдром характеризуется нарушением способности ориентироваться в месте, времени, собственной личности, беспорядочным возбуждением, бессвязностью речи (инкогеррентность). Столь же отрывочны и бессистемны и галлюцинаторные переживания. Однако, несмотря на хаотичность и разрозненность внутренних переживаний, поступков и речи, они постоянно насыщены эмоциями, которые калейдоскопически сменяют друг друга. Все это имеется в поведении и переживаниях больной. Ее внимание пассивно привлекается на миг случайными предметами, но связать их воедино, а, следовательно, и разобраться в окружающей ситуации, понять свое отношение к ней больная не может. Сиптоматика развертывается на фоне тяжелой психической и физической слабости, астении.

Задача 3. Онейроидный синдром.

Обращает на себя внимание острый характер приступа болезни, на высоте которого возникает сновидное нарушение сознания с фантастическими переживаниями. У больного Г. имеются яркие зрительные псевдогаллюилнации: он образно "представляет" себе сказочные города, фантастические события и сам является их участником. Отмечаются парейдолические иллюзии: цветы кажутся марсианскими растениями, у врача вместо рук - щупальцы. Эти сновидные переживания заполняют сознание больного. При этом, однако, сохраняется ориентировка в окружающем - больной понимает, что он находится в больнице, узнает врача. Поэтому такой онейроид называют ориентированным.

Задача 4. Делирий.

В приведенном описании не раскрываются многие признаки, характеризующие помрачение сознания, и частности, ничего не говорится о способности больного ориентироваться в месте, времени, в собственной личности. Мы не знаем также, наступила ли у больного в последующем амнезия всего пережитого в период болезни. Но все же мы можем сказать, что у больного имеется помрачение сознания в форме делирия. В пользу этого говорит обильный наплыв галлюцинаций, преимущественно зрительных. Восприятие реальных событий оттесняется яркими галлюцинаторными образами на задний план. Галлюцинации сопровождаются чувственным бредом преследования, страхом, психомоторным возбуждением. Поведение больного целиком определяется его галлюцинаторно-бредовыми переживаниями. Действительные события воспринимаются и понимаются больным нечетко, фрагментарно. Характерно также усиление галлюцинаций и возбуждения в вечернее время.