Соотношения водных секторов организма. Несахарный диабет

Контрольная работа по медицине

1. Опишите функциональное разделение водных секторов на примере пациента с массой тела 70 кг

Разные авторы предлагают различные процентные соотношения водных секторов организма, возможно в связи с тем, что в своих расчетах они основываются на общей массе тела. Поскольку количество жира (ткани с относительно низким содержанием воды) колеблется у людей в широких пределах, рекомендуется исходить из идеальной массы тела (ИМТ).

Общая вода организма (ОВО) составляет 57% от ИМТ (40 л).

Внутриклеточная вода составляет 35% от ИМТ или 63% от ОВО (около 25 л). Это основная калийсодержащая среда.

Внеклеточная вода вмещает оставшиеся 15 л ОВО; она составляет 22—24% от ИМТ и подразделяется на интерстициальную жидкость (ИЖ) и объем циркулирующей крови (ОЦК). ОЦК составляет 7% от ИМТ взрослого (около 5 л) и состоит, главным образом, из плазмы, плазменных белков и форменных элементов крови, преимущественно эритроцитов. Белки плазмы создают коллоидное осмотическое давление, частично отвечающее за распределение воды между секторами ИЖ и ОЦК.

2. Опишите динамику распределения воды между внутрисосудистым и интерстициальным секторами

Внутрисосудистая жидкость или объем циркулирующей крови (ОЦК) и жидкость интерстициального пространства (вместе составляющие внеклеточную жидкость) находятся в динамическом равновесии, которое регулируется гидростатическими и осмотическими силами. Впервые циркуляция крови на уровне капилляров была описана Старлингом. Капиллярное гидростатическое давление в артериальном конце капилляра ведет к фильтрации жидкости в интерстиций, в то время как в венозном конце происходит реабсорбция жидкости под влиянием капиллярного осмотического давления. В этом процессе присутствует легкое неравновесие, которое приводит к незначительному преобладанию процесса фильтрации жидкости, в дальнейшем возвращаемой обратно в циркуляцию через лимфатическую систему. Таким

образом, назначенные внутривенно, кристаллоидные растворы распределяются по всему внеклеточному сектору за считанные минуты.

Силы, определяющие фильтрацию. Силы, способствующие реабсорбции ИЖ внутрисосудистой жидкости

3.  Как рассчитывается физиологическая потребность в жидкости?

Физиологическая потребность в жидкости наиболее тесно связана со скоростью метаболических процессов. Скорость метаболизма определяется потреблением тепла и кислорода. Расход тепла на килограмм снижается с увеличением массы тела. Следующий пример демонстрирует суточную физиологическую потребность в жидкости больного с массой тела 40 кг:

100 мл/кг/сут. на первые 10 кг 1000 мл

50 мл/кг/сут. на вторые 10 кг 500 мл

20 мл/кг/сут. на оставшиеся 20 кг 400 мл

Суточная потребность для 40 кг больного 1900 мл

Так называемое правило 4—2—1 для вычисления почасовой потребности является производным вышеуказанного расчета, в котором каждое значение просто делится на 24. Следовательно, 4 мл/кг является почасовой потребностью на первые 10 кг, 2 мл/кг — на вторые 10 кг и 1 мл/кг — на оставшуюся массу пациента.

4.  Как оценить волемический статус больного перед операцией?

Должное обследование включает беседу с больным, анализ клинического контекста, физикальный осмотр, оценку основных показателей состояния организма и гемодинамики, контроль диуреза и лабораторных тестов. Полезен организованный подход.

1. Анамнез и его клиническое значение

• Статус «ничего через рот» — продолжительность; объем и состав жидкостей, принятых внутрь или назначенных внутривенно.

• Наличие в анамнезе рвоты, диареи, избыточного потоотделения, диабета (сахарного или несахарного), приема алкоголя.

• Проверка лекарственных назначений, особенно использования диуретиков.

• Подготовка кишечника к операции может привести к потере 2—4 л жидкости, если потери не возмещались.

• Особая настороженность необходима в отношении определенных состояний, требующих неотложной операции и часто сопровождающихся развитием гиповолемии. Примеры: кишечная непроходимость, перитонит, желудочно-кишечное кровотечение, ожоги, травмы, переломы тазовых и других крупных костей, лихорадка.

2. Физикальный осмотр

• Необходимо тщательное обследование, соотнесенное с существующими проблемами. Оцените тургор кожи, состояние слизистых оболочек, заполненность капилляров, характер отеков (хронический — выявляется при пальпации голеней; острый — периорбитальный и конъюнкта вал ьный отек), наличие асцита, плеврального выпота или отека легких.

3. Оценка основных показателей состояния организма и гемодинамики

• Частота пульса, напряжение пульса, АД, частота дыхания.

• Ортостатические изменения пульса и АД.

• Параметры центральной гемодинамики — центральное венозное давление (ЦВД), давление в легочной артерии и давление заклинивания легочных капилляров, а также отдельные гемодинамические индексы, такие как сердечный выброс и сердечный индекс, насыщение гемоглобина кислородом в смешанной венозной крови, доставка и потребление кислорода.

4. Контроль диуреза

• Олигурия (диурез <0,5 мл/кг/ч) является признаком дегидратации или неадекватной гемодинамики. Адекватный диурез у взрослого составляет 0,5—1,0 мл/кг/ч. Диурез у взрослого более 1 мл/кг/ч при отсутствии применения петлевых или осмотических диуретиков может отражать избыточную гидратацию организма. Алкоголь или анестетики также могут изменять выделение мочи. У детей скорость диуреза выше, у новорожденных она составляет 2,0 мл/кг/ч.